АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Для лечения хронического панкреатита предложены и с различной часто-той применяются следующие варианты резекций поджелудочной железы: 1) дистальная или каудальная; 2) субтотальная, при которой сохраняется лишь небольшая часть железы, непосредственно прилежащая к двенадцатиперст-ной кишке; 3) секторальная (изолированная) резекция головки железы с со-хранением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы; 4) панкреатодуоденальная резекция; 5) тотальная ду-оденопанкреатэктомия.

Дистальная резекция поджелудочной железы. Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее распространенным видом так на-зываемых радикальных операций на этом органе. Необходимо различать две разновидности данной операции: дистальную резекцию как самостоятельное, или основное вмешательство на поджелудочной железе, и как первый этап на-ложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальную резекцию поджелудочной железы в качестве самостоятельной операции целесообразно применять лишь в тех относительно редких случаях хронического панкреатита и его осложнений, когда патологический процесс ограничивается исключительно дистальной половиной железы. Подобные формы изолированного «левостороннего» панкреатита часто сопровождающе-гося образованием панкреатических кист и свищей, обычно возникают как следствие тупой травмы живота и поджелудочной железы, после чего наступа-ет сужение или облитерация главного панкреатического протока обычно в об-ласти перешейка железы; подобные изменения протока реже могут возникать и вследствие перенесенного нетравматического панкреонекроза.

По данным R.Rossi (1990г.), дистальная резекция поджелудочной железы наилучшим образом подходит для больных с псевдокистами тела и хвоста же-лезы; тяжелым панкреатитом, сопровождающимся обструкцией главного про-тока на уровне перешейка; со свищами после травматического разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дистальной резекции поджелудочной железы при диффузном панкреатите, как правило, не увенчи-ваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования вос-палительно-дистрофических изменений в культе резецированного органа. По данным M.Buchler и H.Beger (1989г.), основным фактором, ограничивающим применение дистальной резекции поджелудочной железы при хроническом пан-креатите, является появление после этой операции почти у каждого второго боль-ного сахарного диабета, вызванного удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приводить к летальному исходу. По данным R.Rossi (1985г.), ограниченная (до 60%) дистальная резекция поджелудочной железы со-провождается ликвидацией болевого синдрома лишь у 20% больных хроничес-ким панкреатитом; только значительное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего эффекта примерно у 2/3 оперированных, что одна-ко омрачается значительным повышением частоты и тяжести возникающих пос-ле операции метаболических расстройств.

Таким образом, дистальная резекция поджелудочной железы как самостоя-тельная операция занимает довольно скромное место в хирургическом лечении хронического панкреатита и имеет более существенное значение как один из эта-пов вмешательств, дренирующих протоковую систему поджелудочной железы.

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единственного (ос-новного) оперативного вмешательства на поджелудочной железе, определяет-ся распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может быть установлено при операционной ревизии и панекреатикографии, а также при учете данных дооперационной ЭРПХГ.

Практически линия пересечения проходит обычно либо по перешейку под-желудочной железы, когда удаляют все тело и хвост ее, либо на 3—4 см дис-

тальнее, при этом разрез проходит через проксимальную часть тела же-лезы — такой объем резекции может быть условно обозначен как геми-панкреатэктомия (рис. 3). Если в ходе дистальной резекции поджелу-дочной железы ее пересекают в об-ласти перешейка над верхней брыжеечной веной, то при этом уда-ляется от 50 до 60% от всей массы железы. При необходимости расши-рения объема резекции (до 80%) при-Рис. 3. Дистальная гемипанкреатэктомия. ходится прибегать к мобилизации

головки поджелудочной железы слева направо, отделению ее от воротной вены; железу в этом случае пересекают уже в области головки. Наконец, после вы-полнения субтотальной резекции 95% поджелудочной железы остается лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредственно примыкающей к две-надцатиперстной кишке, где проходят сосуды, осуществляющие кровоснаб-жение стенки кишки.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый этап наложения каудального либо продольного панкреатоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины поджелудочной железы, накладывая терминолатеральное соустье оставшейся ее части с тощей киш-кой. При выполнении продольного инвагинационного панкреатоеюноанас-томоза типа Пьюстоу- такой объем резекции необходим лишь при грубом регионарном поражении дистального отдела железы, например, псевдокис-тозном; в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протяжении всего 5—6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы следующая. Опера-цию начинают с выделения передней поверхности железы на всем ее протя-жении путем порционного разделения желудочно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых ар-терий. Перевязку основных стволов желудочно-сальниковых артерий произ-водят уже после ревизии поджелудочной железы и решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

После завершения ревизии органов и решения вопроса о необходимости резекции поджелудочной железы приступают к мобилизации ее. При выпол-нении этой операции по классической методике мобилизацию начинают с выделения селезенки. Для этого рассечение желудочно-ободочной связки про-должают влево, переходя к рассечению желудочно-селезеночной связки, ли-гируя и пересекая при этом короткие желудочные сосуды.

Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночно-ободочную связку. При необходимости мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассе-кают диафрагмально-селезеночную связку, перевязывая проходящие в ней сосуды.

Дистальная резекция поджелудочной железы обычно включает в себя как обязательный этап операции спленэктомию, что обусловлено тесными анатомическими взаимоотношениями железы с селезеночными сосудами, особенно с веной. Сосуды, проходящие по задневерхнему краю поджелу-дочной железы, при ее минимальных анатомических изменениях могут быть отделены от железы с помощью осторожной препаровки. При грубых из-

менениях поджелудочной железы, характерных для хронического первич-ного панкреатита, селезеночные сосуды оказываются обычно сращенными с железой или даже окруженными ее воспалительно- или рубцово-изменен-ной тканью. В связи с этим, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки выполнима лишь в тех случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности железы и магистральные сосуды могут быть осторожно отделены от нее. Удаление селезенки, безус-ловно, необходимо при наличии регионарной портальной гилертензии, осложняющей ХП.

Центральным моментом дистальной резекции поджелудочной железы яв-ляется обработка ее проксимальной культи. В случаях, когда до операции с помощью ретроградной панкреатикографии выявляется нормальная картина протоков проксимального отдела поджелудочной железы и она сама представ-ляется малоизмененной в ходе интраоперационной ревизии, кулда железы может быть ушита наглухо. Многие хирурги используют для этой цели сшива-ющий аппарат типа УО. После прошивания железы механическим швом и от-сечения ее по аппарату его снимают с культи железы и прошивают кровоточащие участки П-образными гемостатическими швами. Дополнитель-но к культе железы фиксируют участок сальника на ножке или желудочнообо-дочной связки и подводят дренажную трубку.

От использования подобного метода обработки культи поджелудочной же-лезы целесообразно отказаться в тех случаях, когда нет уверенности в отсу-ствии патологических изменений в протоковой системе остающейся части органа. Методику обработки культи при этом следует изменить: на остающу-юся часть железы накладывают две «держалки», а на удаляемую часть - жест-кий зажим, по которому скальпелем отсекают железу. Швом фиксируют главный панкреатический проток. Обшивают кровоточащие участки культи П-образными швами. Интубируют главный панкреатический проток и выпол-няют операционную панкреатикографию.

Если данные панкреатикографии свидетельствуют об отсутствии патоло-гических изменений, в частности, признаков нарушения оттока панкреати-ческого секрета, культю железы можно закрыть наглухо. Изолированно прошивают тонкой нитью на атравматичной игле и перевязывают главный про-ток железы на ее срезе. Культю железы вокруг протока ушивают П'Образными швами из нерассасывающегося материала, не затягивая их сильно во избежа-ние прорезывания рыхлой ткани железы; к этим швам фиксируют также учас-ток неизолированного сальника.

В настоящее время изолированно перевязывают с прошиванием ее глав-ный проток и осуществляют гемостаз путем обкалывания кровоточащих учас-тков на срезе железы тончайшими нитями. Важнейшим средством

профилактики послеоперационных осложнений является тщательное дрени-рование зоны культи железы и левого поддиафрагмального пространства.

При установлении признаков гипертензии в протоковой системе остаю-щейся части поджелудочной железы, выявлении на панкреатикограмме стрик-тур и камней с престенотической дилатацией протоков ушивать культю железы наглухо недопустимо. Для предотвращения осложнений в раннем послеопе-рационном периоде и рецидива панкреатита в поздние сроки в подобных слу-чаях дистальную резекцию поджелудочной железы следует завершать наложением каудального (терминолатерального) или предпочтительнее про-дольного панкреатоеюноанастомоза.

Субтотальная резекция поджелудочной железы. Субтотальная резекция подже-лудочной железы является одной из разновидностей ее дистальной резекции, од-нако имеет ряд принципиальных отличий от резекции меньшего объема, например, от гемипанкреатэктомии, поскольку при истинной субтотальной ре-зекции предусматривается удаление почти всей функционирующей ткани под-желудочной железы. C.Frey и K.Warren (1980г.) рекомендовали прибегать к выполнению субтотальной, или 95-процентной, резекции поджелудочной желе-зы в тех случаях, где ранее применяли панкреатодуоденальную резекцию или то-тальную панкреатэктомию. Авторы указывают на ряд преимуществ резекции 95% поджелудочной железы, производимой слева направо, при ее выполнении не нару-шается целость двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, что по-зволяет сохранить естественный пассаж пищевых масс и желчи, а следовательно, улучшить состояние пищеварения в отдаленном послеоперационном периоде.

При выполнении субтотальной резекции поджелудочной железы удаляют одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с ее крючковидным отростком, оставляя лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредственно прилегающей к медиальной стенке нисходящей час-ти двенадцатиперстной кишки. Осуществление данного вмешательства пред-ставляет большие технические трудности, особенно на этапе выделения и резекции головки железы. При ее мобилизации следует стремиться сохранить целость общего желчного протока, а также гастродуоденальной, верхней и ниж-ней панкреатодуоденальных артерий, чтобы не нарушить кровоснабжение стенки двенадцатиперстной кишки, что может привести к ее некрозу.

Субтотальную резекцию поджелудочной железы нецелесообразно выполнять в тех случаях, когда в ходе операции подозревается опухолевое поражение голов-ки железы; в подобных случаях субтотальная резекция должна быть заменена пар-циальной или тотальной дуоденопанкреатэктомией. Отказаться от субтотальной резекции поджелудочной железы в пользу ПДР приходится и при осложнении хронического панкреатита стенозом двенадцатиперстной кишки и общего желч-ного протока, при воспалительной инфильтрации стенки кишки, при наличии

псевдокист и других грубых анатомических изменений крючковидного отростка железы, непосредственно прилежащих к дуоденальной стенке, поскольку в этих условиях не удается сохранить полноценное кровообращение стенки кишки.

В последнее время в литературе отмечается переоценка роли субтотальной резекции поджелудочной железы при хирургическом лечении хронического панкреатита: появляется все больше скептических суждений о результативно-сти этой операции, сомнений в целесообразности ее применения у больных панкреатитом. Так, если C.Frey и соавт. (1973, 1976гг.) в ранних публикациях сообщали о хорошем болеутоляющем эффекте субтотальной резекции подже-лудочной железы у 80% больных хроническим панкреатитом, то спустя 7—8 лет подобный эффект сохранялся лишь у 56% оперированных; в отдаленные сроки после операции умерло 27% больных, преимущественно на почве тяже-лых метаболических расстройств. По данным C.Frey и соавт. (1976г.), С.Morrow и соавт. (1984г.), частота возникновения тяжелого сахарного диабета после дан-ной операции колеблется от 58 до 100%.

Техника субтотальной резекции поджелудочной железы в начале операции совпадает с методикой парциальной дистальной резекции железы. Железу моби-лизуют вместе с селезенкой; селезеночную артерию перевязывают в начальном ее отделе, одноименную вену — вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Мобили-зуют двенадцатиперстную кишку и в печеночно-двенадцатиперстной связке на-ходят и выделяют общий желчный проток. После окончательного принятия решения о выполнении субтотальной резекции железы производят супрадуоде-нальную холедохотомию и в дистальный отдел протока проводят металлический зонд, по которому в ходе пересечения железы ориентируются относительно рас-положения дистального отдела протока во избежание его повреждения. Отделя-ют от верхней брыжеечной вены крючковидный отросток железы, тщательно перевязывая идущие к нему и от него мелкие сосудистые ветви.

Закончив мобилизацию головки поджелудочной железы, рассекают ее ткань спереди назад; разрез проводят параллельно внутренней стенке нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При этом стре-мятся избежать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденаль-ных артерий. Осуществляют тщательный гемостаз. В культе поджелудочной железы находят ее главный проток, проверяют его ход с помощью зонда, пос-ле чего изолированно с прошиванием перевязывают проток. Культю железы ушивают непрерывным или П-образными швами.

Панкреатодуоденальная резекция. Многочисленные данные литературы сви-детельствуют о том, что имеется довольно значительное число больных хро-ническим панкреатитом — первичным алкогольным либо возникшим на фоне дизонтогенетических поражений органов панкреатодуоденальной зоны, у ко-торых основные и обычно резко выраженные патологические изменения ткани

ного панкреатоеюноанастомоза, обеспечивающего частичное сохранение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после ПДР.

При сомнениях относительно возможности наложения надежного панк-реатоеюноанастомоза при выполнении ПДР у больных как хроническим пан-креатитом, так и с опухолями используют комбинацию интраоперационной окклюзии протоков культи поджелудочной железы и анастомоза ее с тощей кишкой — так называемый окклюзионный панкреатоеюноанастомоз. Эта ме-тодика значительно снижает опасность развития послеоперационного панк-реонекроза, панкреатогенного перитонита, стойких панкреатических свищей. Кроме того, постепенная и довольно быстрая (в среднем 10—14 дней) дегра-дация окклюзионного материала в просвете протоков культи поджелудочной железы приводит к частичному восстановлению оттока панкреатического сек-рета через анастомоз в тощую кишку, что позволяет в определенной мере ис-пользовать внешнесекреторную функцию оставшейся части железы для улучшения качества жизни перенесших операцию больных.

Секторальная резекция поджелудочной железы. Секторальная резекция подже-лудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки является наиболее современной органосохраняющей разновидностью проксимальной резекции под-желудочной железы. Попытки выполнения сходного по идее оперативного вме-шательства были сделаны З.ТСенчилло-Явербаум (1963г.). Предпосылками для разработки данного метода операции послужили также исследования авторов (Frey С. et. al, 1976г.), которыми была показана возможность технического вы-полнения субтотальной резекции поджелудочной железы при сохранении две-надцатиперстной кишки вместе с небольшим участком прилегающей к ней ткани железы. Анатомическими исследованиями Н.Н.Городецкой (1976г.) также бьша доказана возможность сохранить двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток при удалении головки поджелудочной железы.

При дальнейших исследованиях в этой области установлено, что во многих случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением головки поджелудочной железы нет никакой необходимости в одновременном удалении корпорокаудального отдела органа. Рядом отече-ственных авторов (Шалимов А.А. и др., 1978, 1988; Добряков Б.Б., 1985) были разработаны оригинальные методики изолированного удаления головки под-желудочной железы с сохранением ее тела и хвоста, двенадцатиперстной киш-ки и общего желчного протока.

Техника секторальной резекции головки поджелудочной железы (рис. 6) в ряде этапов сходна с субтотальнои резекцией железы и классической панкре-атодуоденальнои резекцией. На этапе выделения головки поджелудочной же-лезы особое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадцатиперстной кишки; для этого, в частности, стремятся при вскрытии

сальниковой сумки избежать повреж-дения желудочно-сальниковых арте-рий. Тщательно мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру; при этом разделение плотных распро-страненных сращений в окружности кишки нередко позволяет ликвидиро-вать сужение кишечной трубки и вос-становить ее проходимость. Выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейкажелезы, который после создания под ним тунне-ля берут на резиновуюдержалку». Целе-сообразно также выделить общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желчный проток в пече-ночно-двенадцатиперстной связке, также взяв их затем на «держалки».

Этап собственно секторальной резекции поджелудочной железы начинают с пересечения ее перешейка над мезентерико-портальным венозным стволом, после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем нало-жения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с двенадца-типерстной кишкой отворачивают направо и отделяют от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, перевязывая впадающие в него мелкие сосудистые веточки. Намечают линию рассечения ткани головки железы, па-раллельную изгибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5—8 мм.

Выделяют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной железы до места его слияния с главным панкреатическим про-током; при затруднениях в осуществлении этого этапа операции в гепатикохо-ледох целесообразно для ориентировки ввести металлический зонд через холедохотомическое отверстие или культю пузырного протока. Согласно наблю-дениям H.Beger и соавт. (1990г.), в большинстве случаев панкреатита стеноз об-щего желчного протока обусловлен его компрессией воспалительно измененной тканью железы, которая может быть устранена в процессе выделения протока. После отсечения препарата должна оказаться сохраненной дорсальная дуоде-нопанкреатическая артериальная дуга, которая вместе с другими мелкими сосу-дами обеспечивает кровоснабжение стенки кишки и общего желчного протока. Реконструктивный этап операции включает прежде всего создание анас-томоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру пет-лей тощей кишки по типу конец в конец или конец в бок.

Применение данного вида органосохраняющей проксимальной резекции-поджелудочной железы в целом сопровождается благоприятными непосред-

ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операции данного типа являются наиболее распространенным патогене-тически обоснованным способом хирургического лечения хронического пан-креатита и его осложнений.

Гипертензия в системе протоков поджелудочной железы является одновре-менно важным фактором возникновения и существования важнейших ослож-нений панкреатита — псевдокист, длительно не заживающих панкреатических

свищей и др.

При определении показаний к применению внутреннего дренирования должен быть принят во внимание их органосберегающий характер: 1) сохра-нение у больных хроническим панкреатитом в той или иной степени функции инсулярного аппарата; 2) неполная утрата внешнесекреторной функции же-лезы, о чем могут свидетельствовать отсутствие значительного снижения мас-сы тела больного, умеренная степень стеато- и креатореи по данным функционального исследования.

Вместе с тем, целесообразность, а также техническая возможность выпол-нения внутреннего дренирования определяются рядом условий, главным из которых является наличие доказанного препятствия оттоку панкреатического секрета на том или ином уровне и вызванной этим интрапанкреатической ги-пертензии. Эффект ликвидации последней с помощью дренирующих опера-ций оказывается тем полнее, чем более полноценно осуществлена разгрузка системы протоков поджелудочной железы.

Концепция лечебной роли ретроградного дренажа панкреатических прото-ков привела М. JDu Va1 (1954г.) к разработке методики каудальной терминолате-ральной или термино-терминальной панкреатоеюностомии. Представление о ведущей роли обструкции выходного участка главного протока поджелудочной железы в патогенезе панкреатита дало стимул к внедрению в практику сначала трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, а затем вирзунготомии и вирзун-гопластики — рассечения самого проксимального отдела главного панкреати-ческого протока.

Недостаточная эффективность подобных вмешательств на протоковой сис-теме поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в первую очередь автономном, для которого характерно наличие не изолированной, а множествен-ных стриктур панкреатических протоков, нередко в сочетании с литиазом про-токов, дала основание для разработки и внедрения в клиническую практику более радикальных способов внутреннего дренирования — различных вариантов про-дольной панкреатоеюностомии, предусматривающей включение в соустье про-токов поджелудочной железы на максимально большом протяжении

Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирзунгоплас-тика). При данном методе предусматривается устранение блокады оттоку секрета поджелудочной железы при наличии препятствия в проксимальном отделе ее про-токовой системы. Наиболее простым методом декомпрессии протоковой систе-мы железы является рассечение БДС при его стенозе и обтурации конкрементом. Проходимость может быть восстановлена тем же трансдуоденальным доступом путем рассечения наряду с ампулярным также и собственного сфинктера главно-го панкреатического протока — так называемая Y-образная сфинктеротомия.

Описываемая операция включает после выполнения папиллосфинктеро-томии и папиллосфинктеропластики рассечение перемычки между терминаль-ными участками общего желчного и главного панкреатического протоков с последующей пластикой полученного отверстия. Иссечения тканей перемыч-ки между терминальными отделами обоих протоков обычно не требуется, но при значительном расширении обоих протоков правильнее удалить треуголь-ный лоскут разделяющей их ткани, что обеспечивает свободное зияние ново-го расширенного устья панкреатического протока.

Y-образная сфинктеротомия или вирзунгопластика технически выполнима только при стриктурах самой начальной части главного панкреатического прото-ка, приблизительно на протяжении 1,5 см, где он еще довольно тесно прилежит к стенке общего желчного протока. Точная протяженность возможного рассечения может быть определена с помощью рентгеноконтрастного исследования и зонди-рования протоков. Практически трансдуоденальное рассечение и пластику глав-ного панкреатического протока следует считать невозможными и нецелесообразными в тех случаях, когда сужение распространяется более чем на 2 см от устья. При подобных распространенных стриктурах начального отдела глав-ного протокажелезы более целесообразно прибегать к ретроградному внутреннему дренированию с помощью того или иного способа панкреатоеюностомии.

Рассечение передней стенки главного панкреатического протока произво-дят угловыми ножницами по желобоватому или пуговчатому зонду, изогнуто-му соответственно направлению протока (рис. 7а). Рассечение стенки

панкреатического протока продолжают до тех пор, пока не будет преодолен суженный его участок и вскрыта широкая престенотическая часть протока.

Если при этом обнаруживают, что стенка панкреатического протока отходит от стенки общего желчного, рассечение перемычки между ними прекращают; одновременно решают вопрос о целесообразности дополнения вирзунготомии ретроградным дренированием протоков поджелудочной железы. При наличии единичных небольших конкрементов в устье главного протока их удаляют с по-мощью щипцов или ложек. При наличии множественных крупных камней по-пытки их трансдуоденального удаления и ретроградной декомпрессии протоков поджелудочной железы оказываются недостаточными, в этих случаях операцию необходимо дополнять более эффективными способами внутреннего дрениро-вания, например, продольной панкреатоеюностомией.

Как и при выполнении обычной папиллосфинктеротомии, рассечение ус-тья главного протока поджелудочной железы производят порционно с одновре-менным выполнением сфинктеропластики. При рассечении тонкой перемычки между начальными отделами общего желчного и главного панкреатического протоков кровотечения обычно не наблюдается. Целью сфинктеропластики здесь является тщательная адаптация слизистых оболочек панкреатического и общего желчного протоков, а также двенадцатиперстной кишки, призванная обеспечить гладкое заживление краев создаваемого соустья и предотвратить его рестеноз. Наложение швов (рис.7.6) производят самыми тонкими синтетичес-кими (предпочтительно монофиламентными или рассасывающимися) нитями на атравматичных иглах. При наличии абсолютных показаний к рассечению ус-тья главного протока поджелудочной железы эту процедуру достаточно эффек-тивно и гораздо менее травматично можно выполнить бескровно с помощью эндоскопической техники, не прибегая к лапаротомии.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 909 | Нарушение авторских прав