 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПанкреатоеюностомияПродольная панкреатоеюностомия. При хроническом первичном панкреа-тите сужение главного протока поджелудочной железы редко бывает изолиро-ванным; чаще по ходу его встречаются многочисленные стриктуры, чередующиеся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом, в результате чего главный проток при его рентгеноконтрастном исследовании приобретает характерный вид «цепи озер». Стриктуры, а также обтурация кон-крементами распространяются также и на более мелкие протоки. В этих слу-чаях анастомозирование лишь одного из участков протока с пищеварительным трактом оказывается недостаточным для декомпрессии всей протоковой сис-темы поджелудочной железы. Исходя из этого, патогенетически наиболее обо-снованным оказывается метод продольной панкреатоеюностомии, разработанный Ch.Puestow (1958г.), который предложил два основных вари-анта выполнения данной операции.
Продольная панкреатоеюностомия наиболее эффективна при значитель-ном расширении панкреатических протоков, если диаметр главного панкреа-тического протока не превышает 8 мм. Однако при хроническом панкреатите нередко развивается полная облитерация главного панкреатического протока на всем его протяжении или на значительном участке, облитерированными могут оказаться и его разветвления. При выполнении продольной панкреато-еюностомии должны быть с максимальной тщательностью раскрыты все по-лости и затеки на протяжении всего главного протока поджелудочной железы и его разветвлений, в результате чего анастомозируемая поверхность железы представляет собой довольно обширную рану, в которую истекает панкреати-ческий секрет из вскрытых мелких канальцев. Не следует, даже если это тех-нически выполнимо, при наложении анастомоза стремиться сопоставлять слизистые оболочки главного панкреатического протока и тощей кишки, в швы захватывают ткань железы по сторонам от ее разреза. Более удобной и рациональной методикой продольной панкреатоеюнос-томии, наименее травматичной и позволяющей в максимальной степени со-хранить паренхиму органа, является создание соустья тощей кишки с рассеченной на всем протяжении поджелудочной железой, со вскрытием всех изолированных карманов внутри ее протоков. В тех случаях, когда стриктуры не имеют столь распространенного характера, а ограничены лишь проксималь-ным отделом главного панкреатического протока, возможно вскрытие его на несколько более ограниченном участке. Техника продольной панкреатоеюностомии следующая. Операцию начи-нают с широкого вскрытия сальниковой сумки и выделения передней поверх-ности поджелудочной железы обычно на всем протяжении от ворот селезенки до подковы двенадцатиперстной кишки. С этой целью приходится, особенно у тучных больных, освобождать головку железы от корня брыжейки попереч-ной ободочной кишки. При выполнении данной разновидности панкреатое- юностомии в большинстве случаев мобилизации поджелудочной железы не требуется. Однако при глубоком залегании и небольших размерах ее, затруд-няющих наложение анастомоза, целесообразно продольно рассечь верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки по нижнему краю железы, слева от верхних брыжеечных сосудов. Разрез продолжают влево параллельно поджелудочной железе, после чего ее тупо отслаивают от забрюшинной клет-чатки без повреждения сосудов. Эта обычно почти бескровная манипуляция облегчает последующее формирование панкреатодигестивного соустья. Так-же облегчает наложение продольного панкреатоеюноанастомоза на прокси-мальный отдел (головку) железы и предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки, а точнее, всего панкреатодуоденального комплек-са по Кохеру. Следующей задачей является обнаружение главного панкреатического про-тока. Обычно проток определяется как продольно расположенное флюктуи-рующее либо, при меньшем его диаметре, тестоватой консистенции образование. Подтвердить обнаружение протока помогает пункция его тонкой иглой. При уверенности в успешной пункции протока в него вводят контрастное ве-щество и производят панкреатикографию. Обнаружение главного панкреати-ческого протока и его кистозных расширений, а также пункции их значительно облегчаются с помощью интраоперационного УЗИ. Под контролем УЗИ обыч-но без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудоч-ной железы, выполнить их рентгеноконтрастное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположенное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосудов При небольшом диаметре из протока не следует удалять иглу, через кото-рую вводили контрастное вещество; по ней скальпелем или электроножом постепенно рассекают поджелудочную железу, пока главный проток не ока-жется вскрытым. Длина разреза панкреатического протока варьирует в зависимости от ха-рактера изменений поджелудочной железы и ее протоков. При тяжелых фор-мах хронического панкреатита с множественными стриктурами по ходу главного протока и кальцификацией поджелудочной железы, наличием конк-рементов в просвете протоков целесообразно продольное рассечение железы почти на всем ее протяжении. В этих случаях разрез проксимальной части же-лезы заканчивают не доходя 1-2 см до медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, дистальную часть железы рассекают по возмож-ности ближе к воротам селезенки. В процессе продольного рассечения железы освобождают главный проток, его разветвления и кистевидные расширения от конкрементов и известково-
Широкая панкреатотомия должна непременно сопровож-даться срочной биопсией под- желудочной железы; материал для морфологического исследования берут прежде всего из мест, где изменения железы напоминают опухолевые, причем не только из поверхностных, но особенно из глубоких слоев органа, со дна вскрытого протока. Задача этого исследования состоит, во-первых, в том, что-бы подтвердить диагноз панкреатита, уточнить его форму и глубину пораже-ния железы, а во-вторых, выявить доброкачественные или злокачественные опухоли поджелудочной железы, которые макроскопически могут быть нео-тличимы от псевдотуморозного хронического панкреатита. Для наложения продольного панкреатоеюноанастомоза целесообразно ис-пользовать длинную (30—40 см) петлю тощей кишки, выключенную Y-образ-ным анастомозом по Ру. Предупреждение дигестивно-панкреатического рефлюкса, достигаемое при использовании для соустья изолированной тоще-кишечной петли, служит мерой профилактики обострения панкреатита и раз-вития воспалительных изменений в зоне соустья, приводящих к сужению последнего. При использовании изолированной по Ру петли тощей кишки ее пересека-ют на расстоянии примерно 20 см от двенадцатиперстно-тощего перехода и, изучив методом трансиллюминации архитектонику сосудов брыжейки, выби-рают подходящий участок для ее рассечения. Закрывают конец изолированной кишечной петли двухрядным швом. Y-образный межкишечный анастомоз накла-дывают двухрядным швом, его можно формировать в поперечном направлении. Однако более удобно накладывать межкишечный анастомоз в продольном на-правлении, располагая его на середине расстояния между брыжеечным и про-тивобрыжеечным краями кишки. Кишку, подготовленную для наложения панкреатоеюноанастомоза, проводят позадиободочно через отверстие брыжей-ки поперечной ободочной кишки с целью профилактики нарушения эвакуации из протоков поджелудочной железы и анастомозированной кишечной петли. Панкреатоеюноанастомоз удобнее накладывать изоперистальтически так, чтобы ушитый слепой конец кишечной петли был направлен в сторону хвоста железы и прилежал к нему (рис. 8 б). Анастомоз формируют узловыми швами; использование непрерывного шва при малой мобильности поджелудочной железы затруднительно, в связи с чем соустье может оказаться суженным и деформированным. Следует применять нерассасывающийся шовный матери-ал, так как кетгут быстро разрушается панкреатическими ферментами. Наложив задний ряд швов панкреатоеюноанастомоза, продольно рассека-ют кишку на протяжении, соответствующем длине разреза железы. Для луч-шей адаптации краев анастомоза и с целью гемостаза несколькими узловыми швами соединяют слизистую и серозную оболочки вскрытой кишки. Второй ряд задних узловых швов проводят через все слои тощей кишки и край рассе-ченной железы, не стремясь захватить в шов слизистую оболочку протока (это допустимо только при кистозном расширении протока). Далее, соблюдая опи-санные технические условия, накладывают два ряда узловых швов на переднюю губу анастомоза. Продольная панкреатоеюностомия с дистальной резекцией поджелудоч-ной железы. Дистальную часть поджелудочной железы мобилизуют и отсека-ют на Нужном уровне. Селезенку, как правило, удаляют, изолированно
перевязывая селезеночные сосуды на уровне резекции. По классической ме-тодике Пьюстоу железу мобилизуют и инвагинируют в просвет кишки вплоть до верхних брыжеечных сосудов. Распо-лагают изолированную кишечную пет-лю изоперистальтически (рис. 9). Проксимальную культю железы выделя-ют лишь на протяжении 4—5 см. Выпол-няют гемостаз в культе резецированной железы, находят на ее срезе устье глав-ного протока, вводят в него желобова-тый зонд, по которому ножницами продольно рассекают переднюю повер-хность железы. Разрез ведут порционно, захватывая рассеченную поверхность железы швами-«держалками», удаляя конкременты из протока и следя за правильностью продвижения зонда по про-току во избежание образования ложного хода. Рассекают весь патологически измененный участок культи поджелудочной железы, чаще на всем протяже-нии, не доходя 1-2 см до стенки двенадцатиперстной кишки. Для наложения продольного панкреатоеюноанастомоза изолированную по Ру петлю тощей кишки проводят позадиободочно. Вскрывают кишку продоль-ным разрезом на протяжении, а не через ее пересеченный конец, который зак-рываем двухрядным швом. После вскрытия просвета кишки на требуемом для наложения соустья протяжении гемостаза и адаптации слизистой и серозной оболочек кишки приступают к наложению панкреатоеюноанастомоза. Нало-жение заднего ряда швов начинают с дистального отдела резецированной же-лезы; первые швы проводят через серозно-мышечную оболочку кишки и заднебоковую поверхность культи железы так, что после затягивания нитей мобилизованная культя железы оказывается инвагинированной в просвет киш-ки. Нити не завязывают до завершения соустья, а берут на зажимы. Дальней-шее наложение узловых швов соустья производят так же, как и при описанном способе латеро-латеральной панкреатоеюностомии. Особое внимание долж-но быть уделено укрытию инвагинированного в кишку участка железы. При невозможности использования изолированной кишечной петли панкреатое-юноанастомоз может быть наложен и с непересеченной кишечной петлей, выключенной боковым межкишечным анастомозом и прошиванием приво-дящей петли, что значительно менее удобно. Наложение инвагинационного продольного панкреатоеюноанастомоза завершают дренированием брюшной полости, в том числе, что особенно важно, левого поддиафрагмального про-странства — ложа удаленной селезенки. Каудальная панкреатоеюностомия. Наряду с продольной панкреатоеюнос-томией при хроническом панкреатите используют и метод каудальной панк-реатоеюностомии по Дювалю, которая в качестве первого этапа также включает резекцию дистального отдела поджелудочной железы. Условием обоснованного применения каудальной панкреатоеюностомии является диффузное расширение главного протока в культе резецированной поджелудочной железы при отсутствии по его ходу стриктур. Ретроградную де-компрессию главного панкреатического протока в подходящих случаях, в част-ности при наличии изолированной непротяженной стриктуры устья протока, можно сочетать с устранением препятствия оттоку панкреатического секрета в области БДС с помощью папиллосфинктеротомии или вирзунгопластики. Ком-бинация этих вмешательств позволяет более полно разгрузить систему прото-ков поджелудочной железы, а при наличии сопутствующего нарушения желчеоттока восстановить и проходимость желчевыводящих путей. 82 Техника каудальной панкреатоеюностомии следующая. После резекции Кишку вскрывают проколом скальпеля, диаметр отверстия в ней должен соответствовать диаметру будущего панкреатоеюноанастомоза. Накладывают задний ряд узловых швов, соединяющих заднюю стенку культи железы (без захвата стенки протока) и серозную и мышечную оболочки стенки кишки. Отдельными узловыми швами тончайшими нитями на атравматичных иглах соединяют слизистые оболочки кишки и панкреатического протока вокруг дренажной трубки, захватывая в шов и участки прилежащей ткани поджелу-дочной железы. В заключение передним рядом серо-серозных швов заверша-ют анастомоз, закрывая ими соустье протока с кишкой. Через слепой конец изолированной петли тощей кишки выводят наружу панкреатостомический дренаж. Наложение каудального панкреатоеюноанастомоза по Дювалю целесооб-разно применять во всех случаях, когда после выполнения дистальной резек-ции поджелудочной железы отсутствует уверенность в полном устранении гипертензии в протоках оставшейся части железы. Альтернативные методы внутреннего дренирования. Помимо описанных спо-собов внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной желе-зы при хроническом панкреатите, предложен целый ряд альтернативных методов выполнения данной процедуры. Так, N.Ebbehoj и соавт. (1989г.) раз-работали методику панкреатикогастростомии, предусматривающую попереч-ное рассечение железы в области тела и наложение соустья между главным протоком и антральным отделом желудка на Т-образном дренаже, который со-храняют в просвете протока и анастомоза на протяжении 3—4 нед. Авторы рас-ценивают результаты предлагаемой операции как благоприятные, однако у большинства обследованных методом ЭРПХГ в отдаленные сроки проходи-мость соустья отсутствовала. Ряд авторов для повышения эффективности внутреннего дренирования ре-комендуют расширять объем вмешательства, комбинируя различные методы декомпрессии. Учитывая недостаточный дренирующий эффект вирзунгоплас-тики, некоторые хирурги рекомендуют увеличивать длину разреза, начинающе- гося от устья главного панкреатического протока, рассекая по ходу его переднюю стенку головки поджелудочной железы. А.А. Шалимов (1979г.) рекомендует за-тем анастомозировать образующуюся панкреатостому с двенадцатиперстной кишкой, из стенки которой выкраивают лоскут. Вместо этого Р.Kestens и соавт. (1988г.) предлагают анастомозировать образовавшуюся продольную рану под-желудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки, выполняя та-ким образом двойной внутренний дренаж протоковой системы железы. Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 10506 | Нарушение авторских прав |
Существенная особенность этой операции состоит в том, что с тощей киш-кой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную поджелудочную железу. Соблюдение этого основополагающего принципа обеспечивает сво-бодный отток в кишку панкреатического секрета из мельчайших протоков, создает условия для стихания патологического процесса в поджелудочной же-лезе, обеспечивает прекращение или существенное уменьшение интенсивно-сти болей и предотвращает угрозу обострения панкреатита после операции. Достоинством операции является также максимальное сохранение функцио-нирующей ткани поджелудочной железы как инсулярной, так и ацинарной, предотвращение развития сахарного диабета и в определенной степени созда-ние условий для улучшения перевариваемости пищи за счет повышения выб-роса панкреатического секрета в кишечник.
некротических масс. Участки кальцификации паренхимы же-лезы следует иссекать лишь тог-да, когда они пролабируют в просвет протоков, нарушая их проходимость. Производят вскрытие всех лакун и ответвле-ний главного панкреатического протока, что требует особой тщательности в области головки поджелудочной железы. Иссе-кая избыточную ткань железы, нависающую над протоком и выдающуюся в ее просвет, при-дают ране железы «корытооб-разную» форму (рис. 8 а).