АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пірамідний і екстрапірамідний тип підвищення м'язового тонусу 1 страница

При дослідженні функцій екстрапірамідної системи оцінюють міміку, виразність мови, рухи і позу хворого, перевіряють м'язовий тонус, звертаючи увагу на його підвищення за пластичним типом або м'язову гіпотонію, досліджують рефлекси орального автома­тизму. При огляді хворого виявляють вимушені рухи (гіперкінези).

При екстрапірамідній патології вживають такі методи клініч­ного обстеження.

1. Тест опускання чи падіння голови. Хворому, який лежить на спині, підкладають руку під голову, нахиляючи її до грудей, потім швидко опускають руку трохи нижче. У здорової людини голова швидко опускається на руку дослідника. При ек'трапірамідній ригідності голова хворого певний час тримається в наданому їй стані, а потім плавно і повільно опускається. Тест виявляє досить ранні розлади пластичної ригідності.

2. Тест маятникового погойдування рук. При ходьбі у здорової людини відбуваються маятникоподібні погойдування обох рук з однаковою амплітудою. При паркінсонізмі, особливо односторон-

ньому, помічається уповільнення і відставання однієї руки, що стає помітнішим, якщо спостерігати за хворим, що йде, збоку.

3. Тест падіння рук. Дослідник піднімає вбік і вгору руки хво­рого, що стоїть. Свої руки хутко переносить на тулуб хворого, даючи можливість його рукам довільно падати вниз. Різниця в ча­сі падіння та силі удару об руки лікаря показує різницю тонусу у м'язах плечового пояса.

4. Тест маятникового гойдання ніг. Хворому, який сидить на стільці, злегка піднімаючи, розгинають обидві ноги в колінних суг­лобах і вільно опускають. При пасивному розслабленні м'язів ніг гомілки роблять маятникоподібні рухи. У здорової людини рухи обох гомілок симетричні. При паркінсонізмі на боці підвищеного тонусу скорочується час погойдування і зменшується амплітуда.

5. Спосіб Нойка—Ганева спрямований на виявлення прихова­ної пластичної гіпертонії. При визначенні тонусу м'язів руки шля­хом пасивних рухів в ліктьовому або променевозап'ястковому суг­лобі обстежуваного просять підняти ногу. У хворих з непомітною пластичною гіпертонією м'язів руки піднімання ноги виявляє Її. Якщо обстежуваний робить активний рух на «хворій стороні», в кінцівках «здорової сторони» тонус не підвищується.

6. Проба Формана. У хворого на паркінсонізм в позі Ромберга з заплющеними очима тонус м'язів підвищений, а коли лежить,— зменшується.

7. Тести фіксації пози призначені для виявлення посилення по-стуральних рефлексів. Помічено, що хворий на паркінсонізм нама­гається зберегти на невизначено тривалий час будь-яку позу, яку він набрав. На цьому побудовано ряд проб:

а) феномен парадоксального м'язового скорочення Вестфаля:

пасивне згинання стопи в тильному напрямку супроводжується її завмиранням на деякий час в цьому стані, а потім повільним опус­канням у підошовному напрямі;

б) тест тильного згинання кисті: обстежувач робить тильне згинання кисті хворого і опускає її. У хворого на паркінсонізм кисть продовжує утримуватися наданого їй положення і лише по­вільно переходить у стан долоневого згинання;

в) тест згинання гомілки. Хворому, що лежить на животі, дос­лідник згинає ноги в колінах під прямим кутом і залишає в такому положенні. При цьому відбувається скорочення згиначів гомілки, нога ще дужче згинається в колінному суглобі і тривалий час утри­мується в цьому положенні.

8. Мікрографія. У хворих з ураженням мозочка відзначається укрупнення почерку (макрографія), а у хворих на паркінсонізм почерк стає дрібним (мікрографія).

9. Означення хронаксії згиначів та розгиначів кінцівок. Відомо, що хронаксія флексорів та екстензорів неоднакова. На руках хро­

наксія згиначів значно нижча, ніж розгиначів, а на ногах — нав­паки. В зв'язку з порушенням реципрокної іннервації при екстра-пірамідній ригідності, навіть мало вираженій, хронаксія згиначів та розгиначів майже однакова.

Патологія координаційної системи

Отримуючи еферентні пропріоцептивні імпульси по передніх та задніх спинно-мозочкових шляхах, а також частково через нижній та клиноподібний пучки, будучи пов'язаним еферентними зв'язка­ми з вестибулярними ядрами, оливами (які отримують інформацію від таламуса та спинного мозку), корою великого мозку (через ядра моста) і еферентними зв'язками—з екстрапірамідною си­стемою (через його зв'язки з червоним ядром), сітчастим утвором, вестибулярними ядрами, спинним мозком (через червоноядерно-вестибуло- і ретикуло-спинномозкові шляхи) і з корою великого мозку, мозочок в тісному контакті з екстрапірамідною і пірамід­ною системами виконує функцію автоматичної координації і синер-гії рухів, бере участь в регуляції м'язового тонусу і рівноваги тіла, має відношення до здійснення довільних рухів [узгодження фі­зичних (швидких) і тонічних (повільних) компонентів рухового акту].

Завдяки відсутності перехрестя або двократного перехрестя мозочкових аферентних і еферентних систем при ураженні мозочка розлади його функцій виникають на одноіменній половині тіла. При осередках у півкулях великого мозку та червоному ядрі вони, як уже зазначалось (с. 39), спостерігаються на протилежному боці. Мозочкові порушення виникають і при ураженні зв'язків мозочка. Порушення його зв'язків з екстрапірамідною системою може при­зводити до супровідної екстрапірамідної симптоматики.

Мозочкові розлади проявляються у вигляді порушень координа­ції і синергії рухів, рівноваги тіла і м'язового тонусу.

Мозочкова атаксія —пропріоцептивна і найвираженіша із усіх видів атаксій (сенситивної, лабіринтної або вестибулярної, функ­ціонально істеричної). Атаксичні, або дискоординаторні, розлади проявляються в порушенні статики і динаміки рухів. Розрізняють статико-локомоторну і динамічну атаксію.

Статико-локомоторна атаксія проявляється в порушенні стоян­ня і ходіння. Цей вид атаксії пов'язують з переважним порушен­ням функції черв'яка мозочка, який відіграє провідну роль у регу­ляції м'язів тулуба і підтриманні рівноваги тіла. Порушення ста­тичної координації м'язів тіла виявляють за допомогою симптому Ромберга — розхитування тулуба хворого, який стоїть прямо із з'єд­наними докупи носками та п'ятками і опущеними руками; хитання посилюється, якщо хворий протягує руки вперед або закриває очі.

При цьому хворий погойдується вбік патологічного осередку (в обидва — при двобічному ураженні) або виявляється тенденція до падіння вперед (якщо уражені передньоростральні відділи черв'я­ка), або назад (якщо уражені його каудальні відділи). Ходить, широко розставляючи ноги, відхиляючись вбік ураженої півкулі, роблячи розмашисті, надмірні рухи кінцівками; особливо утруднені повороти тіла (атаксична, п'яна хода). Для дослідження ходи хво­рому пропонують пройти (з розплющеними очима, потім із заплю­щеними очима) по прямій лінії так, щоб носок стопи однієї ноги торкався п'ятки другої ноги або зробити крокові рухи вбік (фа­лангова хода).

Порушується сполучення простих рухів, послідовний ланцюг яких утворює складні рухові акти (асинергія або дисинергія). Як­що хворий, що лежить на спині (зі схрещеними на грудях руками), спробує підвестись, у нього піднімаються ноги (проба Бабинсько-го), причому нога на боці ураження піднімається вище іншої. Аси­нергія м'язів верхніх кінцівок проявляється симптомом зворотного поштовху (Стюарта—Холмса): якщо запропонувати хворому згина­ти руку у ліктьовому суглобі, чинячи йому опір, а потім раптом припинити його, згинання руки продовжується і вона може різко ударити хворого в груди, оскільки в момент припинення опору не відбувається реактивного скорочення м'язів-антагоністів, як у здо­рових, у яких згинальний рух при цьому припиняється і рука зупи­няється в стадії середнього згинання.

Для виявлення другої форми мозочкової атаксії (яка виникає при ураженні в основній півкулі мозочка)— динамічної атаксії, при якій порушується точність і плавність невимушених рухів в гомолатеральних кінцівках, користуються такими координаторни-ми тестами.

Пальце-носова проба: при спробі хворого вказівним пальцем попередньо випрямленої і відведеної в бік руки доторкнутися кін­чика свого носа помічається тремтіння руки (інтенційний трамор) і мимопопадання (промахування). Виконання проби з розплюще­ними або заплющеними очима не впливає суттєво на її результат. Промахування при виконанні цієї спроби з заплющеними очима характерне для задньостовбової (сенситивної) атаксії.

П'ятково-колінна проба: при атаксії хворому не вдається провес­ти (в положенні лежачи на спині з розплющеними і заплющеними очима) п'ятою однієї ноги по гребінцю великогомілкової кістки другої ноги від коліна до стопи і назад.

Вказівна проба (симптом промахування): хворий з розплюще­ними, а потім із заплющеними очима намагається доторкнутися своїм вказівним пальцем вказівного пальця дослідника, який ро­бить рухи рукою спочатку в горизонтальній, а потім у вертикаль­ній площині.

Проба на діадохокінез: при спробі здійснити швидкі синхронні пронації і супінації кистей та передпліч обох рук (як при вкручу­ванні лампочки) у хворих з мозочковою патологією рухи обох рук виявляються несинхронними: на боці ураження вони уповільнені, незграбно розмашисті (адіадохокінез).

Проба на відповідність рухів: на боці ураження мозочка від­значається надмірна ротація кисті — дисметрія (гіперметрія) при повороті долонями вниз кистей витягнутих долонями вгору рук.

При мозочковій патології можлива також поява ністагмарит-мічного посмикування очних яблук при погляді вбоки або вгору, що обумовлено дискоординацією м'язів ока, іннервованих окору-ховими нервами. Для дослідження ністагму хворому пропонують відвести очні яблука ліворуч, праворуч, вгору і вниз, зафіксовуючи погляд в цьому напрямку протягом кількох секунд. Ністагм буває горизонтальним, вертикальним і ротаторним.

При ураженні мозочка він звичайно буває горизонтальним. Мо-зочковий ністагм можна розглядати як частковий вияв інтенційно-го тремтіння очних м'язів.

Для диференціації набутого ністагму від природженого А. В. Тріумфов запропонував такий тест: природжений ністагм при переводі погляду вгору зберігає свій попередній характер (горизонтальний чи ротаторний), набутий горизонтальний ністагм при погляді вгору стає вертикальним або зникає.

Інколи відзначають такий своєрідний симптом, як недооцінка ваги предмета рукою на боці ураження. При пошкодженні мозоч-кових систем розладнуються такі складні рухові акти, як мова і письмо.

Розлад мови як часткове проявлення атаксії, що виникає при дискоординації моворухових м'язів, полягає в тому, що мова стає уповільненою (браділалія), уривчастою, вибуховою, скандова­ною — хворий говорить по складах, плутаючи наголоси.

Порушення письма виявляється зміною почерку — він стає крупним (макрографія), нерівним, зигзагоподібним, ламаними лі­ніями.

Мозочкова патологія, як правило, супроводжується зміною м'я­зового тонусу (м'язова дистонія) звичайно вбік його зниження — гіпотонії аж до повної атонії. Особливо знижується тонус м'язів при ураженні черв'яка мозочка. Обсяг пасивних рухів у суглобах при цьому перевищує фізіологічні межі, сухожильні і периостальні рефлекси знижуються, м'язи навпомацки стають в'ялими.

ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА УРАЖЕНЬ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ТА СПИННОГО МОЗКУ

Ураження периферичної нервової системи

Периферичні спинномозкові нерви здебільшого змішані і скла­даються з рухових, чутливих і вегетативних волокон, тому симптомо-комплекс ураження нерва включає рухові, чутливі і вазомоторно-секреторно-трофічні розлади. Ураження периферичної ланки нер­вової системи може бути на рівні корінців, сплетень та їхніх нервів.

Ураження спинномозкових корінців (радикуліт). Клінічна кар­тина складається з ознак одночасного ураження передніх (рухо­вих) і задніх (чутливих) корінців, причому насамперед проявляю­ться симптоми захворювання задніх корінців, про що свідчить поя­ва болю на початку захворювання. Корінцевий симптомокомплекс складається із симптомів подразнення та випадіння.

Симптоми подразнення, як правило, переважають на ранньому етапі захворювання. Клінічні ознаки подразнення корінців прояв­ляються у вигляді оживлення сухожильних та периостальних реф­лексів, парестезії, гіперестезії (частіше поверхневих видів чутли­вості), болю, больових точок, характерних анталгічних поз та ін.

До симптомів випадіння належать ослаблення або повна втрата сухожильних і періостальних рефлексів, сегментарна гіпестезія або анестезія окремих (або всіх) видів чутливості. При ураженні ко­рінців можуть спостерігатися м'язово-тонічні феномени (симптоми Ласега, Бехтерєва, Пері, Дежеріна та ін.). Розлади чутливості, рухів, рефлексів і трофічних порушень при ураженні корінців но­сять сегментарний характер. Можливі зміни в спинномозковій рі­дині, пов'язані зі стадією протікання захворювання та локаліза­цією патологічного процесу. Так, на початку захворювання, коли переважають явища подразнення корінців, у спинномозковій ріди­ні може бути збільшена кількість клітинних елементів. На пізні­ших етапах захворювання, коли процес переходить на корінцевий нерв, виключаючи його набряк, спостерігається збільшення кіль­кості білка при нормальному чи підвищеному цитозі.

Корінці тісно пов'язані з оболонками спинного мозку, тому клі­нічну картину радикуліту можуть доповнювати менінгеальні симп­томи. В таких випадках діагностують менінгорадикуліт.

Характерною для клінічних симптомів радикуліту є їхня аси­метрія. Симетричність корінцевої симптоматики може відзнача­тися при вторинному радикуліті, викликаному деструктивними змінами в хребцях, особливо в їхніх тілах (туберкульозний спон­диліт, метастази та ін.).

При переході патологічного процесу на спинномозковий вузол

ведуть мову про гангліорадикуліт. У таких випадках до клінічної картини радикуліту приєднується картина опе­різуючого лишая (herpes zoster). При цьому спостерігається висипання гер-петичного сипу в зоні іннервації ура­жених корінців і відповідних ім вузлів.

Ураження корінців може статися на будь-якому рівні, тому виділяють шийний, груднин і попереково-крижо­вий радикуліт.

Нервові волокна корінців попереко­вого та крижового відділів утворюють сідничний та стегновий нерви, тому ко­рінцевий біль може поширюватися по ходу означених нервів. Корінцевий біль посилюється при кашлі, чханні, при на-туженні під час акту дефекації та під­няття важких речей, повертанні та зги­нанні тулуба, що пояснюється посилен­ням внутрікорінцевої гіпертензії, в ос­нові якої лежать мікроциркуляторні порушення і явища набрякання в ко­рінцях та їхніх оболонкових піхвах.

При штучному посиленні внутріко­рінцевої гіпертензії появляються бо­льові симптоми і точки (див. с. 198).

Мікроциркуляторні явища і набря­кання в корінцях та їхніх оболонкових піхвах спостерігаються при ураженні хребтового стовбура (остеохондроз, випадіння міжхребцевих дисків, спон­дилоартроз, спондилолістез, спондиліт та ін.).

Корінцевий біль нерідко є причиною виникнення анталгічних поз (сколіоз), які проявляються у викривленні хребтового стовбура частіше в здо­ровий бік (рис. 33). При цьому зменшується навантаження на хво­рий бік і, отже, стискання корінцево-оболоночного комплексу, що сприяє зменшенню застійних та набрякальних явищ.

Ураження сплетень та їхніх нервів. Шийне сплетення (plexus cervicalis) утворене черевними гілками чотирьох шийних спинно­мозкових нервів (Сі—С4). Вкрите воно грудинно-ключично-соско-вим м'язом. Нерви, що відходять від сплетення, іннервують шкіру та м'язи шиї, шкіру потиличної ділянки голови. До них належать такі нерви.

Малий потиличний нерв (п. occipitalis minor, C2—Сз) — чутли­вий, іннервує шкіру зовнішньої частини потиличної ділянки голови і частково вушної раковини. Ураження його викликає розлад чут­ливості в зоні іннервації нерва, подразнення супроводжується різ­ким болем в ділянці потилиці (потилична невралгія) та наявністю больових точок при пальпації по задньому краю грудинно-ключич-но-соскового м'яза.

Великий вушний нерв (n. auricularis magnus, Сз) — чутливий, іннервує частково шкіру вушної раковини, зовнішнього слухового проходу та нижньощелепної ділянки. Ураження викликає'розлад чутливості в зонах його іннервації і біль у ділянці зовнішнього слухового проходу та кута нижньої щелепи.

Надключичні нерви (nn. supraclaviculares, Сз—04)—чутливі, іннервують шкіру в ділянці над- і підключичної ямки верхнього відділу лопатки і плеча. Ураження їх супроводжується розладом чутливості і болем в означених зонах.

Діафрагмальний нерв (n. phrenicus) — змішаний, найтовщий нерв сплетення. Руховими гілками іннервує м'яз діафрагми, чутли­вими — плевру, перикард, діафрагму і прилеглу до неї очеревину. Ураження його викликає параліч діафрагми, що проявляється в утрудненні дихання, кашльових рухах. Подразнення супроводиться задишкою, іканням, позивами до блювання, болем в ділянці над­ключичної ямки, шиї та грудної клітки.

Плечове сплетення (plexus brachialis) утворене передніми гіл­ками чотирьох нижніх шийних (Сб—Cs) і двох верхньогрудних (Thi—Tha) —спинномозкових нервів (див. кольорову вкл., рис. V,). В сплетенні розрізняють надключичну (pars supraclavicularis) та підключичну (pars infraclavicularis) частини. До плечового спле­тення належать такі нерви.

Паховий нерв (її. axillaris, Co—Су)—змішаний нерв. його рухові волокна іннервують дельтоподібний м'яз і малий круглий м'яз, чутливі в складі верхнього латерального шкірного нерва пле­ча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — шкіру зовнішньої по­верхні плеча. Ураження пахового нерва в надключичній ямці, втя­гуючи в процес м'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus), викли­кає параліч Ерба: неможливість підняти плече внаслідок паралічу m. deltoideus та порушення чутливості шкіри по зовнішній поверхні плеча.

М'язово-шкірний нерв (m. musculocutaneus, Cs—С?) — зміша­ний. Рухові волокна його іннервують двоголовий м'яз плеча, плечо­вий та дзьобоплечовий, чутливі — шкіру зовнішньої поверхні перед­пліччя. В його складі гілки бічного нерва передпліччя (n. cutaneus antibrachii lateralis).

Ураження нерва супроводжується атрофією вище означених м'язів, випадінням згинально-ліктьового рефлексу, розладом чут­ливості на шкірі променевої поверхні передпліччя і тенара.

Променевий нерв (n. radialis, Cs—Cg і Thi) —змішаний, його рухові волокна іннервують м'язи-розгиначі передпліччя, триголовий м'яз плеча, ліктьовий м'яз, м'язи кисті: довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястка, розгинач пальців і розгинач мізинця, м'яз від­відний великого пальця довгий, і м'яз-відвертач, який бере участь

у супінації передпліччя.

Таким чином, променевий нерв розгинає руку в ліктьовому суг­лобі, кисть — променезап'ястковому суглобі, пальці в основних фа­лангах і, крім того, відводить великий палець і виконує супінацію

кисті.

Чутливі волокна йдуть у складі заднього шкірного нерва плеча (n. cutaneus bracihii posterior), нижнього латерального шкірного нерва плеча (n. cutaneus antebrachii posterior) і заднього шкірно-ного нерва передпліччя (n. cutaneus lateralis posterior), іннервує шкіру задньої поверхні плеча, передпліччя та радіальної сторони кисті і частково тильну поверхню першого, другого і половину тре­тього пальців (рис. 34, а, б).

При ураженні променевого нерва відзначається типова картина повислої кисті (рис. 35). Хворий не може розігнути руку в ліктьо­вому та променезап'ястковому суглобах, пальців в основних фа­лангах, відвести великий пачець, а також не може супінувати кисть та передпліччя. Порушується чутливість у зоні іннервації нерва і найчіткіше — на тильній поверхні кисті між основними фа­лангами першого та другого пальців.

Для виявлення порушення рухової функції променевого нерва застосовують нижче наведені проби.

При витягнених уперед і піднятих угору руках виявляється зви­сання кисті.

При розведенні складених докупи долонями кистей пальці хво­рої руки не розгинаються.

Ізольоване ураження променевого нерва спостерігається при хронічних інтоксикаціях свинцем, токсикозі вагітних, травмах, хро­нічній алкогольній інтоксикації, периферичній формі розсіяного склерозу.

Ліктьовий нерв (n. ulnaris, Cg—Thi)—змішаний. Його рухові волокна іннервують м'яз — згинач зап'ястка ліктьовий, який забез­печує згинання і відведення кисті в ліктьовий бік, м'яз — згинач пальців глибокий, який забезпечує згинання четвертого та п'ятого пальців, міжкісткові м'язи, які розводять і зводять пальці, м'яз привідний великого пальця кисті і червоподібні м'язи забезпечують розгинання середніх та дистальних фаланг пальців.

Ліктьовий нерв виконує такі рухові акти: самостійно згинає і розгинає у середніх та дистальних фалангах четвертий і п'ятий пальці, розводить і приводить другий — п'ятий, приводить великий палець;

разом із серединним нервом згинає кисть у променезап'ястко­вому суглобі та другий — п'ятий пальці в основних фалангах.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьової поверхні кисті, п'ятого і частково четвертого пальців (див. рис. 34).

При ураженні ліктьового нерва втрачається можливість доло-невого згинання кисті, згинання четвертого і п'ятого пальців, зве­дення й розведення пальців кисті і приведення великого пальця. У зв'язку з атрофією дрібних м'язів кисті та перерозгинання основ­них фаланг згинання середніх і дистальних фаланг пальців кисті набуває вигляду пазуристої лапи (рис. 36). При цьому неможливо зігнути четвертий та п'ятий пальці під час стискання руки в кулак, зігнути дистальну фалангу мізинця або пошкрябати останнім по гладкій поверхні, неможливе приведення пальців, особливо першо­го — п'ятого пальців. Найпостійніше чутливі розлади виявляються на шкірі ліктьової поверхні кисті, в ділянці дистальних фаланг четвертого та п'ятого пальців (автономні зони). Крім того, в зоні порушення чутливості спостерігаються часом чітко виражені веге­тативні розлади (ціаноз, порушення потовиділення, температури шкіри), а також біль каузалгічного характеру.

Для виявлення порушень рухової функції ліктьового нерва за­стосовують такі проби.

Пропонують хворому розводити і зводити другий — п'ятий паль­ці кисті після того, як він поклав її долонею на стіл.

У такому ж становищі кисті пропонують хворому рухати дис­тальною фалангою мізинця.

При спробі стиснути кисть у кулак середні і дистальні фаланги четвертого та п'ятого пальців не згинаються.

Пропонують розтягувати смужку паперу, затиснену між ве­ликим і вказівним пальцями. Хворий не може притиснути смуж­ку паперу великим пальцем, оскільки постраждав м'яз, який при­водить великий палець кисті, і утримує ЇЇ зігнутою кінцевою фа­лангою великого пальця за рахунок довгого згинача великого пальця кисті, іннервованого серединним нервом (зворотний тест Тінеля).

Ізольоване ураження ліктьового нерва спостерігається при травмі, сирингоміелії і бічному аміотрофічному склерозі.

Серединний нерв (n. medianus) — змішаний. Рухові волокна іннервують променевий згинач кисті і довгий долонний м'яз, які виконують долонне згинання кисті, глибокий і поверхневий згиначі пальців, довгий і короткий згиначі великого пальця кисті, які забезпечують згинання пальців, особливо трьох перших, круглий і квадратний пронатори, що виконують пронацію передпліччя, ко­роткий м'яз, який відводить великий палець, і протиставний м'яз великого пальця кисті.

Завдяки цьому серединний нерв самостійно іннервує такі ру­хові акти: згинання і розгинання середніх і дистальних фаланг другого і третього пальців, згинання дистальної фаланги вели-

кого пальця, протиставлення великого пальця решті пальців, про-націю передпліччя; разом з ліктьовим нервом—долонне згинан­ня кисті, згинання проксимальних і середніх фаланг пальців, за винятком великого.

Чутливі волокна іннервують шкіру променевої поверхні кисті;

долоневу поверхню першого, другого, третього і частково четвер­того пальців, а також шкіру тильної поверхні їхніх дистальних фаланг.

При ураженні серединного нерва (токсичного, інфекційного або травматичного) порушується пронація, долоневе згинання кисті та перших трьох пальців і розгинання дистальних фаланг другого і третього пальців. При цьому втрачається можливість згинати перший, другий і частково третій пальці при стисканні руки в ку­лак (рис 37), здійснювати дряпаючі рухи вказівним пальцем, протиставити великий палець решті. Чутливі порушення виявляю­ться в шкірі долоневої поверхні кисті і перших трьох (частково четвертого) пальців на тильній поверхні двох дистальних фаланг другого, третього, частково четвертого пальців. Крім того, вира­жені атрофії м'язів кисті, особливо підвищення великого пальця шкіри (гладка, блискуча, суха), вегетативно-судипні порушення (синюшнісгь, блідість, порушення потовиділення, крихкість ніг­тів, покриття язвами та ін.), досить часто відзначається каузал-гічний біль

Для визначення рухових розладів, викликаних ураженням се­рединного нерва, застосовують такі проби.

Пропонують хворому міцно притиснути кисть долонею до сто­лу і шкрябнути його нігтем вказівного пальця

Пропонують хворому стиснути пальці в кулак. При цьому

середні і дистальні фаланги першого, другого і частково третього пальців не згинаються («рука пророка^,»

Хворий утримує смужку паперу випрямленим великим паль­цем за рахунок збереження функції ліктьового нерва (прямий тест Тінеля).

Просять хворого протисгавити великии палець решті, чого він виконати не може.

Ураження всього плечового сплетення викликає периферичний параліч м'язів руки, випадіння сухожильних і перюстальних реф­лексів, розлад усіх видів чутливості в зоні іннервації сплетення, біль, який поширюється по всій руці, і (при високих ураженнях) синдром Бернара—Горнера (див.с. 55).

Ураження надключичної частини і плетення (Cs— Cg) прояв­ляється паралічем Дюшена—Ерба — порушенням функції пахвово­го нерва, який іннервує дельтовидний м'яз, м'язово-шкірного нер­ва, який іннервує двоголовий м'яз плеча і плечовий м'яз, а також частково променевого нерва, що проявляється ураженням плечо-променевого м'яза і м'яза-відвертача Функція м'язів передпліччя і кисті зберігається. При такому ураженні хворий не може від­вести в бік руку і підняти її до горизонтальної лінії або привести до обличчя. Випадає згинальноліктьовий рефлекс (із сухожилля m. biceps brachii). Виникає різкий біль у надключичній ямці при пальпації і розлади чутливості на шкірі плечового пояса.

Ураження підключичної частини сплетення (С?—Thiz) викли­кає параліч Дежеріна—Клюмпке, який настає внаслідок порушен­ня функції ліктьового, серединного і променевого нервів. При цьому поражаються м'язи, які виконують рухи в передпліччі, кисті і пальцях, але зберігаються функції м'язів плечового пояса Сухо­жильні та периостальні рефлекси на руці зникають. Виявляються розлади чутливості за корінцевим типом на шкірі внутрішньої поверхні плеча, передпліччя та кисті. При пальпації в підключич­ній ямці виникає різкий біль, який іррадіює по всій руці.

Поперекове сплетення (plexus lumbalis), утворене із передніх гілок чотирьох поперекових спинномозкових нервів (див кольоро­ву вкл, рис VI), розміщене попереду поперечних відростків поперекових хребців і позаду від великого поперекового м'яза. Поперекове сплетення дає початок стегновому та затульному нер­вам і латеральному (бічному) шкірному нерву стегна. При ура­женні поперекового сплетення спостерігається параліч м'язів, які іннерв^ються вищезгаданими нервами. Причиною ураження часто бувають запальні процеси органів порожнини малого газа, родові травми, інтоксикації тощо

Стегновий нерв (n femoralis, La—1-4) — змішаний Його рухові волокна іннервують клубово-поперековий м'яз, який зіинає сгегно у кульшовому суглобі, чотириголовий м'яз стегна, який згинає

стегно і розгинає гомілку, кравецький м'яз, який бере участь у згинанні ноги в колінному і кульшовому суглобах. Чутливі волок­на у складі передніх шкірних гілок (rr. cutane/anteriores) стегно­вого нерва іннервують шкіру передньої поверхні нижніх двох тре­тин стегна і підшкірного (прихованого) нерва (n. saphenus) — пе-редньовнутрішньої поверхні гомілки.

Ураження нерва нижче пахової зв'язки приводить до порушення розгинання гомілки, випадінню колінного рефлексу, атрофії чотириголового м'яза стегна і розладу чутливості в зоні іннервації підшкірного нерва.

Ураження нерва вище пахвинної зв'язки приводить до приєд­нання до описаних вище явищ порушення функції клубово-попе­рекового м'яза, що утруднює ходу та біг (через неможливість при­ведення стегна до живота), а також розлад чутливості на передній поверхні стегна.

Крім того, помічається симптом Мацкевича (поява болю по передній поверхні стегна при згинанні гомілки у хворого, що ле­жить на животі) і симптом Вассермана (у хворого, що лежить на животі, з'являється біль по передн-ій поверхні стегна під час піднімання витягнутої ноги вгору).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 978 | Нарушение авторских прав