АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пірамідний і екстрапірамідний тип підвищення м'язового тонусу 2 страница

Крижове сплетення (plexus sacralis) є найбільшим. Воно скла­дається з передніх гілок п'ятого поперекового та чотирьох кри­жових спинномозкових нервів, волокна яких, змішуючись між собою, утворюють кілька петель, що зливаються у великий стов­бур сідничного нерва (див. кольорову вкл. рис. VII). Спереду сплетення розташований грушоподібний м'яз, позаду криж. Кри­жове сплетення розміщене дуже близько від крижово-клубового суглоба, яке нерідко уражається різними патологічними процеса­ми, що поширюються і на саме сплетення.

При ураженні крижового сплетення порушуються функції усіх нервів, які починаються із сплетення.

Сідничний нерв (n. ischiadicus, Ls—l^)—змішаний, найбіль­ший з усіх периферичних нервів. Залишивши порожнину малого таза, через великий сідничний отвір між великим вертлюгом та сідничним горбом він прямує по задній поверхні стегна в підко­лінну ямку, де ділиться на великогомілковий та малогомілковий нерви. По ходу віддає гілочки, які іннервують двоголовий м'яз стегна, півсухожилковий, півперетинчастий м'язи, які згинають і повертають гомілку всередину. При високому ураженні страждає функція великогомілкового і спільного малогомілкового нервів, що проявляється паралічем стопи та пальців, випадінням ахілло-вого рефлексу, анестезією в ділянці гомілки та стоп. Поряд з цим втрачається можливість згинання гомілки. Стовбур нерва містить багато вегетативних волокон, тому його ураження супроводжується різким болем і вегетативними порушеннями. При травматич­них ушкодженнях біль приймає каузалгічний характер.

Пальпація по ходу сідничного нерва та його гілок, особливо у місцях, слабо покритих м'якими тканинами, викликає різкий біль, який поширюється вгору і вниз від місця подразнення. Як і при ураженні попереково-крижових корінців, можуть спостеріга­тися симптоми Нері, Дежеріна, Ласега, Бехтерєва.

Великогомілковий нерв (n. tibialis, L<—Ls) — змішаний. Рухові волокна іннервують триголовий м'яз литки, який згинає стопу, довгий і короткий згиначі стопи, довгий і короткий згиначі ве­ликого пальця стопи, які згинають пальці; задній великогомілко­вий м'яз, який повертає стопу всередину, а також м'яз, що від­водить великий палець стопи. Чутливі волокна в складі бічного тильного шкірного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis) іннерву­ють шкіру задньої поверхні гомілки, а в складі латерального і медіального підошовних нервів (n. plantares lateralis et media-lis) — підошву та пальці.

При ураженні великогомілкового нерва неможливо виконати згинання столи і пальців, а також повернути стопу всередину. Сто­па і пальці перебувають в стані екстензії (п'яткова стопа, pes calcaneus). В таких випадках хворий не може піднятися на паль­цях і під час ходьби наступає на п'ятку. Атрофії підпадають зад­ня група м'язів гомілки та дрібні м'язи стопи. Склепіння стопи поглиблюється. Ахиллів рефлекс не викликається. Чутливість по­рушується на задній поверхні гомілки, в підошві і пальцях. Утра­чене м'язово-суглобне відчуття у великому пальці стопи.

При обстеженні рухової функції нерва хворому пропонують ви­конати підошовне згинання стопи і стати на носок хворої ноги, чого він не може зробити.

До етнологічних факторів ураження нерва насамперед слід віднести травматичний, який нерідко викликає каузалгічний біль.

Спільний малогомілковий нерв (n. peroneus communis, L^— Si) —змішаний, в свою чергу, ділиться на дві кінцеві гілки: гли­бокий малогомілковий (n. peroneus profundus) і поверхневий ма­логомілковий (n. peroneus superficialis) нерви. Рухові волокна є в обох гілках: глибокий малогомілковий нерв іннервує розгиначі стопи та розгиначі пальців, які пронуюгь стопу, поверхневий мало­гомілковий нерв — довгий та короткий малогомілкові м'язи, які піднімають латеральний край стопи і відводять її назовні.

Чутливі волокна малогомілкового нерва іннервують шкіру зов­нішньої поверхні гомілки і тильної поверхні стопи.

При ураженні малогомілкового нерва неможливо виконати роз­гинання стопи і пальців, а також ротувати стопу назовні. В таких випадках стопа звисає, дещо пронована і повернена всередину, пальці її зігнуті, це дає картину «кінської стопи» (рис. 38). Хворий не може стати на п'ятку і під час ходьби чіпляє підлогу пальцями звислої стопи. Щоб запобігти цьому, хворий високо піднімає ногу і при опусканні спочатку торкається підлоги носком, потім латеральним краєм стопи і всією підошвою (перонеальна, «півняча», степажна (steppage) хода). Роз­ лад чутливості виявляється на зовнішній поверхні голінки і тильній поверхні стопи м'язо­во-суглобове почуття в пальцях стопи не порушується за раху­нок збереженої чутливої функ­ ції великогомілкового нерва. Ахиллів рефлекс зберігається.

Верхній сідничний нерв (п. gluteus superior, L4, Ls—Si) — руховий, іннервує середній та малий сідничний м'язи і м'яз, що натягує широку фасцію Ці м'язи відводять стегно назовні. При ураженні нерва утруднює відведення стегна назовні. При двосторонньому ураженні виникає «качина» хода: під час ходьби хворий хитається вбоки.

Нижній сідничний нерв (n gluteus inferior, Ls—82) — руховий,іннервує великий сідничний м'яз, який відводить стегно назад і випрямляє тулуб із зігнутого положення. При ураженні його утруднені рухи, які виконує цей м'яз.

Задній шкірний нерв стегна (n cutaneus femoris posterior, Si—83)—чутливий, іннервує шкіру нижнього відділу сідниці і задньої поверхні стегна При ураженні його порушується чутли­вість у зазначених зонах.

Куприкове сплетення (plexus coccygeus) утворюється із перед­ніх гілок п'ятого крижового корінця та куприкового нерва (n coc­cygeus, Ss—Col) Із сплетення виходять відхідниково-куприкові нерви (nn. anococcygei), які іннервують м'язи і шкіру промежини. Подразнення сплетення патологічним процесом (запаленням, пух­линою, інтоксикацією тощо) викликає його невралгію (coccygo-dunia).

Ураження спинного мозку

Ураження верхнього шийного відділу (Сі—С4) викликає цент­ральну тетраплегію або тетрапарез, розлад усіх видів чутливості за провідниковим типом униз від рівня ураження, порушення функції сечовипускання центрального типу (затримка, періодичне нетримання сечі), порушення дихання через параліч або парез дихальних м'язів, включаючи й діафрагму.

Ураження нижнього шийного відділу (Cs— Thi) супроводжує­ться периферичним паралічем верхніх і центральним паралічем нижніх кінцівок, тими ж розладами чутливості та сечовипускання, що й при ураженні Сі—С4, можливий синдром Бернара-Горнера.

Ураження верхнього грудного відділі/ (Thz—Thy) — функції м'язів верхніх кінцівок не порушені, центральна параплегія ниж­ніх кінцівок, розлад усіх видів чутливості за провідниковим ти­пом нижче рівня ураження, уже згадані порушення сечовипус­кання.

Ураження нижнього грудного відділу (Thg—Thiz). Рухові, чут­ливі розлади сечовипускання (як і при ураженні Tha—Th-?) Ураження на рівні сегментів Thg—Thg викликає ослаблення верх­ніх і випадіння середніх та нижніх черевних рефлексів, на рівні сегментів ТЬіі—Thiz—випадіння тільки нижніх черевних реф­лексів.

Ураження поперекового відділу (l]—Ls) — периферичний па­раліч м'язів стегна, центральний параліч м'язів голінки, випадіння колінних і підвищення ахіллових рефлексів, поява патологічних рефлексів (Бабинського, Оппенгейма, Россолімо та ін.), розлад чутливості вниз від рівня ураження, порушення сечовипускання.

Ураження епіконуса (Si—Sz). Периферичний параліч м'язів юлінок і стоп, випадіння ахіллових рефлексів, розлад усіх видів чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок і в ділянці про­межини.

Ураження мозкового конуса (Ss—Соз). Розлад чутливості у ділянці промежини, порушення функції тазових органів за пери­феричним типом (справжнє нетримання сечі та калу), випадіння анального рефлексу

Ураження кіньського хвоста. Периферичні паралічі м'язів ниж­ніх кінцівок та промежини, розлад усіх видів чутливості в ділян­ці промежини і переважно на медіальній поверхні нижніх кінці­вок, порушення функції тазових органів за периферичним типом Характерні сильний корінцевий біль і асиметрія симптомів.

Ураження половини поперечника спинного мозку клінічно про являється синдромом Броуна—Секара.

Ураження половини поперечника шийного потовщення (Cs— Thy) викликає периферичний параліч або парез руки та централь-

ний — ноги, а також утрату м'язово суглобової та вібраційної чутливості ноги на боці осередку, розлад больової і температурної чутливості вниз від пахової складки на боці, протилежному осе­редку, втрату черевних рефлексів з обох боків, підвищення колін­ного та ахіллового рефлексів на боці ураження

Черепні нерви, патологія, методика дослідження

Черепні нерви аналогічно спинномозковим належать до пери феричного відділу нервової системи. Чутливі ядра мозкового стовбура є аналогами ядер задніх, рухові ядра — передніх рогів спинного мозку.

Всього є 12 пар черепних нервів, серед яких виділяють три чутливих (нюховий, зоровий, переддверно завитковий), шість ру­хових (окоруховий, блоковий, відвідний, лицевий, додатковий, під'­язиковий) і три змішаних (трійчастий, язикоглотковий, блукаю­чий) (рис 39). У складі ряду нервів (окоруховий, трійчастий, ли­цевий, язикоглотковий, блукаючий) проходять вегетативні волокна. Слід зазначити, що чисто рухових нервів не існує, оскільки в кож­ному з них проходить і певна кількість чутливих волокон (глибо­кої чутливості) (див кольорову вкл, рис VII). Побудова черепних нервів нагадує побудову спинномозкових.. Чутливі волок на черепних нервів є відростками чутливих клітин та вузлів, ана­логів спинномозкових вузлів, спинномозкових нервів, і всі разом вони утворюють чутливий корінець відповідного черепного нерва (аналог заднього корінця спинномозкового нерва), який закінчується біля клітини чутливих ядер. Рухові волокна черепних нервів є аксонами нервових клітин рухових ядер мозкового стовбура (див. кольорову вкл., рис VIII) і подібні переднім корінцям спинномозкових нервів.

Клініка ураження корінців та ядер черепних і спинномозкових нервів суттєво не відрізняється Ураження рухового ядра, корінця і самого рухового черепного нерва (рухової порції змішаного нер ва) дає картину периферичного паралічу відповідних м'язів Ура­ження корінців чутливого черепного нерва викликав порушення усіх видів чутливості, ураження його ядер—дисоційоваш (роз­щеплені) розлади чутливості аналогічно ураженню відповідно задніх корінців та ядер задніх рогів спинного мозку.

Нюхові, зоровий нерви (І, II пари)

Нюхові нерви І (nervi olfactorii)—чутливі Перші нейрони нюхового аналізатора (біполярні нюхові клітини) розміщені в сли­зовій оболонці верхньої частини порожнини носа Із порожнини носа їхні аксони, об'єднавшись у вигляді тонких ниток, через отвір

решітчастої кістки входять в порожнину черепа і закінчуються в нюхових луковицях (bulbus olfactonus), розміщених на основі лобових часток (рис 40) -І^т знаходяться другі нейрони, аксони яких у складі нюхового тракту (tractus olfactonus) закінчуються в первинних нюхових центрах — trigonum olfactorium, substantia perforata anterior та septum pellucidum, де розміщені треті нейро­ни Аксони останніх ідуть до проекційних кіркових ділянок нюху, які містяться в корі звивини морського коника (звивини гіпокам^ па) (gyrus parahippocampalis), в основному у її гачку (uncus).

Крім того, треті нейрони закінчуються в substantia perforata ante­rior, septum pellucidum, tuber cinereum nucll. corporis mamillaris. Частина аксонів третіх нейронів робить перехрестя в ділянці пе­редньої спайки мозку (comissura anterior), тому вони досягають кіркових проекційних зон як свого, так і протилежного боку, і од­ностороннє ураження нюхових шляхів в межах третіх нейронів, включаючи кіркові нюхові центри, не супроводжується розладами нюху. Волокна третіх нейронів досягають кіркових нюхових зон різними шляхами: одна частина із них огинає corpus callosum зверху, друга — знизу, третя проходить прямо через fascic unci-natus у вискову частку.

Однобічне ураження нюхових шляхів перших та других нейро­нів при різних захворюваннях носової порожнини або при локалі­зації патологічного процесу в лобовій частці і на основі мозку в передній черепній ямці викликає гіпосмію і аносмію на боці ура­ження.

Локалізація патологічного процесу у вискових частках викли­кає подразнення нюхових шляхів і кіркових ділянок. В таких випадках з'являються нюхові галюцинації, які нерідко є перед­вісниками епілептичного припадку (нюхова аура).

Дослідження розладів нюху проводять за допомогою ароматич­них речовин. По черзі закривають носові ходи, до відкритого но­сового ходу наближають ватку, змочену ароматичною речовиною,

після чого обстежуваний повинен розпізнати запах відомої йому речовини. Не можна користуватися леткими речовинами з різким запахом (розчини аміаку, оцтової кислоти), які викликають по­дразнення рецепторних закінчень трійчастого нерва, закладених у слизовій оболонці нижніх відділів носової порожнини.

Зоровий нерв, II (n. opticus) —чутливий, складається із аксо­нів гангліозних клітин, закладених у сітківці оТ<а (перші нейрони), дендрити яких контактують з рецепторними апаратами (колбоч­ками та паличками). Гангліозні клітини за морфологічною будо­вою наближаються до клітин кори великого мозку, їхні аксони не мають шару нейролеммоцитів (шваннівські оболонки) і за побу­довою близькі до нервових волокон білої речовини мозку.

Зорові нерви, залишивши очне яблуко, проходять через зорові отвори з очної ямки в порожнину черепа до нижньої поверхні головного мозку. Потім зорові нерви зближаються між собою і попереду від турецького сідла утворюють зорове перехрестя (chiasma opticum) (див. рис. 39), де відбувається часткове перехре­щення волокон обох зорових нервів (волокон, які йдуть від меді­альних половин сітківок обох очей). Аксони гангліозних клітин латеральних половин сітківок не перехрещуються. Після зорового перехрестя утворюються зорові шляхи, які складаються з аксонів гліальних, клітин дятррягщної половини сітікійкп одного- пкя і медіальної половини сітківки другого ока, тобто одноіменних половин обох очей.Як у зоро­вому шляху, так і у зоровому нерві зберігається певне взаємо-розміщення аксонів: аксони гангліозних клітин від верхніх від­ділів займають верхнє положення, від нижніх — нижнє. Зорові шляхи проходять на нижній поверхні головного мозку, де, обій­шовши ніжку великого мозку з латерального боку, закінчуються в первинних зорових центрах — подушці таламуса (pulvinarum thalami optici), латеральному колінчастому тілі (corpus geniculatum lateralis), черепних (верхніх) горбиках (colliculi craniales su­perior), покришці середнього мозку. В зазначених утвореннях та­ламуса, переважно в латеральних колінчастих тілах, розміщені другі нейрони, аксони яких проходять через задній відділ задньої ніжки внутрішньої капсули і спрямовуються в білу речовину, де утворюють зорову променистість (radiatio optica), або пучок Гра-ціоле, який пройшовши спочатку вискову, а потім потиличну част­ку головного мозку, закінчується в корі клину (cuneus) та язико­вої звивини (gyrus lingualis) потиличної частки. При цьому в ділянці клина закінчуються волокна, які проводять зорові подраз­нення від верхніх одноіменних гомонімних квадрантів сітківки, а в язиковій звивині — від нижніх і одноіменних гомонімних квад­рантів сітківки обох очей.

Аксони зорових шляхів, що закінчуються у верхніх горбиках,

е аферентною частиною рефлекторної дуги зіничного рефлексу. Наступними ланками цієї дуги є розміщені у верхніх горбиках нейрони та їхні аксони, що йдуть до парасимпатичних парних ядер окорухового нерва (свого та протилежного боку) і забезпечують пряму і співдружню реакцію зіниці на світло з допомогою ефе­рентної частини цієї дуги — вегетативних волокон, що йдуть у складі окорухового нерва до війкового вузла (g. ciliare), волокна клітин якого ідуть до м'яза, який звужує зіницю,—сфінктера зі­ниці (m. sphincter pupillae).

При повному ураженні зорового нерва виникає повна сліпота (амавроз) або зниження, зору (амбліопія), наступає втрата або ослаблення прямої реакції зіниці на світло на ураженому боці, але зберігається його співдружня реакція на світло при освітлен­ні здорового ока.

Часткове ураження зорового нерва супроводжується звужен­ням полів' зору або випадінням його окремих ділянок (скотоми).

Повне ураження зорового перехрестя викликає сліпоту на обоє очей, а ураження її відділів супроводжується однією з різнови­дів гетеронімної (різнойменної) геміанопсії (див. кольорову вкл., рис.IX).

Ураження центральної частини зорового перехрестя пухлиною гіпофіза або розширеною його воронкою внаслідок внутрішньо­черепної гіпертензії викликає порушення провідності тільки воло­кон, що перехрещуються, які йдуть від медіальних половин сіткі­вок обох очей. При цьому порушуються латеральні, або темпо-ральні, поля зору (вискова, або бітемполярна, геміанопсія).

При ураженні латеральних частин зорового перехрестя в пато­логічний процес втягуються неперехрещені волокна, які йдуть від вискових половин сітківок обох очей. В таких випадках випа­дають медіальні поля зору, що дає гетеронімну біназальну геміа­нопсію.

Гомонімні (однойменні) геміанопсії виникають при ураженні зорового тракту, таламуса, задніх відділів задньої ніжки внутріш­ньої капсули, зорової променистості і потиличної долі, коли ура­жаються провідні зорові шляхи від однойменних половин сітківки обох очей.

Ураження зорового шляху супроводжується гомонімною геміа­нопсією на боці, протилежному осередку, порушенням реакції зі­ниць на світло при освітленні сітківки обох очей і первинною атро­фією дисків зорових нервів внаслідок ретроградної дегенерації аксонів гангліозних клітин.

Ураження променистого вінця і кори потиличної частки також супроводжується гомонімною геміанопсією, як правило, квадрант­ною, але при збереженні реакції зіниці на світло аферентна частина дуги зіничного рефлексу не уражена.

Ураження в ділянці шпорної борозни викликає гомонімну ге­міанопсію на боці, протилежному осередку. Проте практично спо­стерігається звичайно ураження не всієї потиличної частки, а окре­мих її частин — клина або язикової звивини, що супроводжується на протилежному боці квадрантною геміанопсією: нижньої — при ураженні клина і верхньої — при ураженні язикової зви­вини.

Подразнення шпорної борозни патологічним процесом (пухлина, кіста, гематома, запальний, судинний осередок) супроводжується елементарними зоровими галюцинаціями у вигляді фотом та фо-топсій (мигтячі іскри, крапки, кола) в протилежних полях зору, що нерідко буває передвісником (аурою) епілептичного при­падку.

При ураженні зорового аналізатора проводиться дослідження гостроти зору, полів зору і очного дна.

Гостроту зору визначають за таблицями Крюкова, Головіна та Сівцева.

Поля зору визначаються периметром. Хворий при заплющеному одному оці другим оком фіксує погляд на одній точці. В цей час з усіх боків і в різних площинах рухають білий кружечок діамет­ром в 1—2 мм по внутрішній стінці дуги периметра ззовні всере­дину. Кружечок зупиняють, як тільки хворий помітив його, і роб­лять позначку на схемі. Потім нанесені крапки з'єднують лінією і утримують межу поля зору.

Дослідження очного дна проводять офтальмоскопом. При цьо­му вивчають стан зорового диска та судин дна ока. З допомогою офтальмоскопа виявляють застійний диск, неврит і атрофію зоро­вого нерва.

Застійний диск—набряклий, збільшений, каламутний, червонувато-синюшний. Межі його невиразні, вони покручені й розширені, артерії звужені. Він виступає над рівнем оточуючої його сітківки. По ходу судин нерідко спостерігаються крововили­ви. Застійний диск є ознакою підвищеного внутрішньочерепного тиску, часто — пухлини головного мозку.

Неврит зорового нерва характеризується гіперемією диска, зглаженістю його меж. Він спостерігається при запальних процесах черепа.

Атрофія зорового нерва може бути первинною і вторинною. Первинна (проста) виражається звуженням судин і зменшенням розмірів диска, який поступово стає сірим, потім бі­лим. Спостерігається при здавлюванні нерва пухлиною, при спин­ній сухотці, інтоксикаціях. При вторинній (застійній) атрофії відзначають залишкові застійні явища на очному дні.

Нерви, які іннервують м'язи ока (III, IV та VI пари)

Окоруховий нерв, III (n. oculomotorius) — руховий. Його ядро знаходиться в передній частині покришки середнього мозку на рів­ні верхніх горбиків покришки середнього мозку Це ядро складає­ться з п'яти груп клітин, різних за побудовою та функцією. Дві групи, що займають найбільш латеральне положення, утворюють латеральне, парне, великоклітинне ядро. Аксони рухових клітин цього ядра спрямовуються в основному по своєму та протилеж­ному боках до наступних посмугованих зовнішніх м'язів ока: м'я­за, що піднімає верхню повіку (m levator palpebrae superioris), верхнього прямого м'яза (m. rectus superioris), який рухає очне яблуко вгору і дещо всередину, нижнього прямого м'яза (m. rec­tus inferior), який рухає очне яблуко всередину і вниз, медіаль­ного прямого м'яза (m rectus medialis), який повертає очне яблу­ко всередину і до нижнього косого м'яза (m. obliquus inferior), що повертає очне яблуко вгору і назовні.

Між двома частинами латерального (основного) ядра розмі­щені групи дрібних вегетативних (парасимпатичних) клітин — додаткове ядро, куди входить парне дрібноклітинне ядро Якубо-вича, яке іннервує непосмугований (гладкий) внутрішній м'яз очного яблука, що звужує зіницю (сфінктер зіниці), забезпечую­чи реакцію зіниці на світло та конвергенцію, і непарне дрібноклі­тинне ядро Перліа, розміщене між ядрами Якубовича, яке іннер­вує війковий м'яз (m ciliaris), що регулює конфігурацію кри­шталика, чим забезпечується аккомодація, тобто близьке ба­чення.

Аксони нервових клітин парного і непарного парасимпатичних ядер закінчуються у війковому вузлі (ganglion ciliare), волок­на клітин якого досягають зазначених м'язів ока (див. кольо­рову вкл, рис IX), беручи участь в реалізації зіничного реф­лексу.

Окоруховий нерв залишає середній мозок через дно міжніжко-вої ямки (fossa interpeduncularis) біля верхнього краю моста та медіальної поверхні ніжки мозку і виходить на нижню поверхню головного мозку, де проходить разом з блоковим, відвідним та очним (гілкою V пари) нервами через верхню очноямкову щіли­ну, залишаючи порожнину черепа та іннервуючи наведені вище п'ять зовнішніх і два внутрішніх м'язи ока.

Повне ураження окорухового нерва викликає

опущення верхньої повіки (ptosis), викликане парезом або па­ралічем m levator palpebrae superioris (рис 41);

розбіжну косоокість (strabismus divergens) за рахунок парезу або паралічу m rectus medialis та переваги функції m rectus lateralis (VI нерв) —очне яблуко повернуте назовні і вниз; роздвоєння в очах (diploріа), яке спостерігається при піднятті верхньої повіки і підсилюється при русі пред­мета, який розглядає хво­рий, в бік другого ока; відсутність конвергенції очних яблук внаслідок не­можливості рухів ока всере­дину і вгору; порушення акомодації (внаслідок паралічу війково­го м'яза) —хворий не може роздивитися предмет, який знаходиться на близькій від­стані; розширення зіниці (midriasis) за рахунок переваги симпатичної іннервації m. dilatatoris pupillae, випинання очного яблука із очної я^ки (exophtalmus) за раху­нок парезу або паралічу зовнішніх м'язів ока при збереженні то­нусу m orbitalis, який має симпатичну іннервацію від centrum cilio-spinale (Cs—Thi); відсутність зіничного рефлексу.

Порушення зіничного рефлексу пояснюється ураженням його рефлекторної дуги (див. с. 120). Освітлення одного ока викликає пряму (звуження зіниці на боці освітлення) і співдружню (зву­ження зіниці протилежного ока) зіничні реакції.

Дослідження функції окорухового нерва проводиться одночасно з дослідженням функцій блокового та відвідного нервів. При огля­ді визначають симетричність очних щілин, наявність птозу (опу­щення верхньої повіки), збіжної та розбіжної косоокості. Потім перевіряють наявність диплопії, рухів кожного очного яблука зо­крема (вгору, вниз, всередину і назовні) і спільні рухи очних яблук у цих напрямках.

Дослідження зіниць зводиться до визначення їхнього розміру, форми, рівномірності, а також прямої та співдружньої реакції зіниць на світло. При дослідженні прямої реакції зіниці на світло дослідник своїми долонями закриває обидва ока хворого, зверне­ного обличчям до світла, й, по черзі відводячи долоні, дивиться, як реагує зіниця залежно від інтенсивності її освітлення. При до­слідженні співдружньої реакції оцінюють реакцію зіниці на світло залежно від освітленості другого ока.

Дослідження реакції зіниць на конвергенцію з акомодацією проводиться таким шляхом: по черзі наближають предмети до

ока, потім віддаляють (на рівні перенісся). При наближенні пред­мета, на якому фіксується погляд, зіниці звужуються, при відда­ленні — розширюються.

Утрата прямої та співдружньої реакції зіниць на світло при збереженні живої реакції їх на акомодацію з конвергенцією на­зивається синдромом Аргайла Робертсона, який спостерігається при спинній сухотці. При цьому захворюванні бувають і інші симп­томи з боку зіниць: їхня нерівномірність (anisocoria), зміна фор­ми. При хронічній стадії епідермічного енцефаліту відзначається зворотний синдром Аргайла Робертсона (збереження реакції зі­ниць на світло, але ослаблення або втрата реакції зіниць на кон­вергенцію з акомодацією).;

При ядерному ураженні часто страждають лише окремі м'язи, що пояснюється розосередженим розміщенням клітинних груп.

Блоковий нерв, IV (n. trochlearis) — руховий. Його ядро зна­ходиться у покришці середнього мозку на дні водопроводу серед­нього мозку на рівні нижніх горбиків. Аксони рухових клітин спрямовуються дорсальне, обминаючи водопровід середнього моз­ку, попадають у черепний (верхній) мозковий парус, де здійсню­ють часткове перехрестя. Залишивши мозковий стовбур позаду нижніх горбиків, корінець блокового нерва огинає ніжку мозку по її бічній поверхні, лягає на основу черепа, а потім разом з окоруховим, відвідним та очним нервами залишає через верхню очноямкову щілину порожнину черепа і входить у порожнину оч­ної ямки. Тут він іннервує верхній косий м'яз, який повертає очне яблуко назовні і вниз.

Ізольоване ураження відвідного нерва трапляється рідко. При цьому виникає збіжна косоокість (strabismus convergens) і дипло­пія тільки при погляді вниз.

Відвідний нерв, VI (n. abducens) — руховий, його відносять також до групи нервів мостомозочкового трикутника. Ядро відвід­ного нерва розміщується в дні верхнього трикутника ромбоподіб­ної ямки в межах нижньої частини моста, де внутрішнє коліно лицевого нерва, огинаючи це ядро, утворює лицевий горбок. Аксо­ни рухових клітин ядра прямують у вентральному напрямі і, пройшовши через всю товщину моста, виходять із стовбура мозку між нижнім краєм моста та пірамідами довгастого мозку. Потім відвідний нерв'лягає на нижню поверхню головного мозку, прохо­дить біля печеристого синуса і залишає порожнину черепа через верхню очноямкову щілину (разом з III, IV парами та верхньою гілкою V пари) і проникає в очну ямку, де іннервує прямий лате­ральний м'яз, при скороченні якого очне яблуко повертається на­зовні. Дендрити рухових клітин ядра контактують з волокнами заднього поздовжнього пучка та кірково-ядерного шляху. При

ураженні V пари виникає ізольований периферичний парез або параліч прямого латерального м'яза, який проявляється обмежен­ням або неможливістю руху очного яблука назовні. В таких ви­падках виникає збіжна косоокість _і диплопія, яка посилюється при погляді в бік ураженого нерва. Диплопія завдає хворому великих "незручностеи Щоб запобігти їй, він намагається тримати голову повернутою вбік, протилежний ураженому м'язу, або при­кривати око рукою. Тривале двоїння може супроводжуватись за­памороченням голови, болем у ділянці потилиці та шиї у зв'язку з вимушеною позою голови.

При ядерному ураженні в патологічний процес втягуються та­кож волокна лицевого нерва, які огинають ядро відвідного нерва, і волокна пірамідних шляхів (див. розд. «Альтернуючі синдроми», с. 141).

Іннервація погляду. Співдружні рухи очних яблук обумовлено синхронним скороченням м'язів, що іннервуються різними нерва­ми. Так, повороти очей вгору або вниз з одночасним опусканням або підніманням вій вимагають скорочення м'язів, що іннервують­ся двома окоруховими або двома окоруховими і блоковими нерва­ми. Поворот очних яблук в бік здійснюється за рахунок скорочен­ня м'язів, які іннервуються відповідним цьому боку відвідним нервом і протилежним окоруховим. Подібна синхронність можли­ва завдяки існуванню особливої іннерваційної системи — заднього поздовжнього пучка, який зв'язує III, IV та VI пари одну з одною та іншими аналізаторами. Його низхідні волокна починаються в ядрі заднього поздовжнього пучка (Даршкевича), розміщеному під дном орального кінця водопроводу середнього мозку. До нього приєднуються низхідні волокна від латерального вестибулярного ядра (Дейтерса). Закінчуються низхідні волокна біля ядер XI нер­ва і клітин передніх рогів шийної частини спинного мозку, забез­печуючи зв'язок з рухом голови. На своєму шляху низхідні во­локна підходять до клітин ядер III, IV та VI пар, здійснюючи зв'язок між ними. В інших вестибулярних ядрах — верхньому та медіальному — починаються висхідні волокна, які зв'язують ядро VI нерва з тією частиною ядра протилежного окорухового нерва, яка іннервує медіальний прямий м'яз. Ядра заднього поздовжньо­го пучка зв'язують між собою частини ядер окорухових нервів, відповідальних за поворот очей вгору і вниз. Так забезпечується узгодженість руху очей.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 699 | Нарушение авторских прав