Морфология и патофизиология
Основным морфологическим признаком ГКМП, устанавливаемым при биопсии или постмортальном гистологическом исследовании, является дезорганизация миоцитов, их неправильное расположение по отношению друг к другу, а также дезорганизация миофибрилл в самих миоцитах. Степень дезорганизации миоцитов в настоящее время рассматривается в качестве специфического гистологического маркера ГКМП. В нормальном сердце, а также при гипертрофии миокарда у спортсменов, у больных гипертонической болезнью, при клапанном стенозе аорты дезорганизованные миоциты составляют не более 5% от массы миокарда, при ГКМП этот показатель увеличивается до 30%.
В этиологии ГКМП придают значение дефектам в механизме влияния катехоламинов на рост и развитие миокарда; существует также теория «дефектной» регуляции содержания цитоплазматического кальция. Более современным является представление о нарушении развития миокарда в ответ на избыток «ростковых» факторов (инсулина, тироксина, гормона роста, других пептидных регуляторов), а также представление о генетически детерминированной аномальной реакции миокарда на перечисленные «ростковые» факторы при их нормальной продукции.
Основными морфологическими субстратами ГКМП являются:
асимметричная гипертрофия различных отделов межжелудочковой перегородки;
возможная сопутствующая гипертрофия других отделов
левого желудочка;
выраженные изменения диастолического наполнения левого желудочка;
отсутствие дилатации полости левого желудочка;
отсутствие причин, вызывающих гипертрофию миокарда.
Гипертрофическая кардиомиопатия подразделяется на обструктивную (с наличием внутрижелудочкового систолического градиента давления, обусловленного препятствием
выбросу крови в аорту) и необструктивную формы (рис. 4). Наличие или отсутствие обструкции определяется степенью и локализацией гипертрофии левого желудочка, а также рядом функциональных факторов (величиной преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек, контрактильностью миокарда).
К настоящему времени описаны следующие варианты гипертрофии левого желудочка при ГКМП:
1. «Классический» вариант — гипертрофия всей межже лудочковой перегородки (МЖП), причем толщина МЖП обычно превышает толщину задней стенки левого желудочка в 1,3—1,5 раза. При этом может быть как обструктивная, так и необструктивная ГКМП.
2. Апикальная (верхушечная) гипертрофия: апикальная концентрическая гипертрофия (необструктив ная). В этом случае имеется резко выраженная гипертрофия ЛЖ в области верхушки;
гипертрофия нижней трети МЖП. При этом может быть как обструктивная, так и необструктивная ГКМП.
3. Гипертрофия МЖП в средней трети и в сочетании с гипертрофией задней стенки левого желудочка на уровне папиллярных мышц. При этом обычно имеется обструкция.
4. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (обычно с резким сужением его полости и обструкцией).
5. Необструктивная гипертрофия свободной стенки левого желудочка (передне-боковой).
К основным патофизиологическим механизмам ГКМП, обусловленным главным образом гипертрофией левого желудочка и определяющим течение заболевания, относятся:
1. Изменения систолической функции левого желудочка.
2. Образование динамического градиента давления в полости левого желудочка.
3. Нарушения диастолических функций левого желудочка.
4. Ишемия миокарда.
5. Изменения электрофизиологических свойств миокарда, связанные с повышенным риском возникновения аритмий и внезапной смерти.
Гемодинамика. При любых формах ГКМП (как при об-структивной, так и необструктивной) важнейшее значение придается нарушениям диастолической функции левого желудочка. Гипертрофированная стенка левого желудочка и МЖП (с хаотическим расположением миоцитов и миофибрилл) является ригидной, она не способна к полноценному расслаблению,
Диастолическая __ Снижение ___ ^n, nv„
дисфункция левого------ > сердечного выброса-- ^ Обмороки
желудочка
Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке
Застой в малом Перегрузка левого Гипоперфузия
круге кровообра- предсердия коронарных артерий
щения
I У У
Одышка Мерцательная Стенокардия
аритмия
Рис. 5. Нарушения гемодинамики при ГКМП
причем нарушены как активные процессы расслабления, так и пассивные (растяжимость). В результате этого нарушается заполнение кровью левого желудочка в диастолу, в нем повышается диастолическое давление, в результате чего создаются условия для венозного застоя крови в малом круге кровообращения. Ригидность, гипертрофия и повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к снижению перфузии миокарда, увеличению нагрузки на предсердия и к их дилата-ции, а также обусловливают недостаточное увеличение сердечного выброса в ответ на физическую нагрузку (нет адекватного заполнения левого желудочка — не будет адекватного выброса), что лежит в основе синкопального синдрома. При ГКМП в связи с ригидностью левого желудочка увеличивается роль активного сокращения предсердий в заполнении желудочков, поэтому при возникновении мерцательной аритмии у больных ГКМП может наблюдаться резкое ухудшение состояния.
Развитие ишемии миокарда и возникновение стенокардии при ГКМП обусловлено повышением потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, снижением расширительного резерва коронарных артерий в покое и при нагрузке, повышением их сопротивляемости, снижением диастолической податливости левого желудочка и расслабления миокарда (рис. 5).
Варианты обструкции левого желудочка.
Наиболее частым, «классическим» вариантом обструкции при ГКМП является обструкция выносящего тракта левого желудочка. Выносящий тракт образован с одной стороны базаль-ными (верхними) отделами МЖП, а с другой — передней створкой митрального клапана. В норме эти структуры достаточно удалены друг от друга и в систолу кровь беспрепятственно выбрасывается в аорту. При резко выраженной гипертрофии базаль-ного отдела МЖП (или всей МЖП) путь оттока (выносящий тракт) левого желудочка сужается. При изгнании крови через суженный тракт создается присасывающий эффект (эффект Вентури), благодаря которому в систолу передняя створка митрального клапана смещается в сторону МЖП, в результате чего создается препятствие для выброса крови в аорту, образуется внутрижелудочковый систолический градиент давления, объясняющий появление характерного ромбовидного систолического шума, являющегося основным физикальным признаком об-структивной ГКМП. Интересно, что передняя створка митрального клапана не только сближается с МЖП, но и «ударяет» в нее, в результате чего на соответствующей поверхности МЖП образуется фиброзная бляшка, которую можно видеть при па-танатомическом исследовании. Градиент давления при ГКМП может быть очень большим и достигать 100—150 мм рт.ст.
В результате систолического смещения вперед (к МЖП) передней створки митрального клапана, она отделяется от задней створки, и возникает сепарация створок, являющаяся причиной митральной недостаточности — облигатного спутника обструктивной ГКМП.
Описанный вариант обструкции выносящего тракта левого желудочка присущ классическому «идиопатическому гипертрофическому субаортальному стенозу» (устаревшее название). Данный вариант обструкции носит динамический характер (в отличие, например, от фиксированного клапанного стеноза аорты), поскольку, во-первых, сам механизм этой обструкции связан с динамическим процессом «присасывания» передней митральной створки, а во-вторых, величина систолического градиента давления изменчива и зависит от величины
притока крови к сердцу (преднагрузка), периферического сосудистого сопротивления (постнагрузка), влияющих на внут-рисердечную гемодинамику, а также от контрактильности миокарда. Так, при физической нагрузке из-за тахикардии, приводящей к уменьшению продолжительности диастолы (что ухудшает заполнение левого желудочка), и из-за усиления контрактильности миокарда градиент внутрижелудочкового давления возрастает, громкость систолического шума увеличивается. То же происходит после приема нитроглицерина и при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Данный механизм обструкции при ГКМП является наиболее частым, но не единственным. При апикальной форме ГКМП, обусловленной гипертрофией нижней трети МЖП обструкция может иметь место в нижних отделах левого желудочка благодаря наличию своеобразного мышечного «туннеля». Систолический внутрижелудочковый градиент давления описан и у больных ГКМП с гипертрофией, выраженной главным образом в средней трети левого желудочка; в этом случае сужение создается между МЖП и задней папиллярной мышцей. Передняя створка митрального клапана в формировании обструкции левого желудочка в двух данных вариантах не участвует.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|