Лечение. Лечение ГКМП направлено на нормализацию систолической и диастолической функции левого желудочка и устранение аритмий
Лечение ГКМП направлено на нормализацию систолической и диастолической функции левого желудочка и устранение аритмий.
В лечении больных с ГКМП основное место занимают Р- адреноблокаторы и антагонисты кальция.B-адреноблокато-ры применяются в высоких дозах (320—480 мг пропранолола в сутки), но даже в таких количествах они не обеспечивают надежного предупреждения угрожающих аритмий, хотя, по-видимому, способны контролировать симптоматику и снизить риск наступления внезапной смерти, предупреждая ее некоторые неаритмические причины и предотвращая переход желудочковых аритмий в фибрилляцию желудочков. Однако в ряде случаев и малые дозы B-адреноблокаторов (пропранолол по 40 мг 2—3 раза в сутки) дают отчетливый клинический эффект. При лечении B-адреноблокаторами уменьшается степень обструкции выходного тракта левого желудочка и опосредованно улучшается ди-астолическая функция сердечной мышцы. Существенно также влияние этих препаратов на симптоматику: значительно уменьшаются частота обмороков и другие проявления заболевания.
При неэффективности или недостаточной эффективности B-адреноблокаторов используют верапамил. С учетом возможного наследственного дефекта транспорта Са2+ некоторые авторы относят верапамил к средствам патогенетической терапии и приводят данные об уменьшении степени гипертрофии миокарда под влиянием лечения этим препаратом. Верапамил улучшает преимущественно диастолическую функцию левого желудочка, увеличивая, в частности, скорость изово-люмического расслабления, что у больных с ГКМП приводит
к значительному клиническому улучшению, повышению толерантности к физической нагрузке. Верапамил назначают в дозах 320—720 мг/сут. Важно учитывать, что вазодилатирую-щие свойства верапамила могут сыграть при ГКМП и негативную роль. Гипотония может привести к резкому увеличению внутрижелудочкового градиента давления и спровоцировать развитие отека легких. Широко распространено мнение, что при преобладании систолической дисфункции, особенно на фоне выраженной обструкции выходного тракта левого желудочка, предпочтительнее назначать B-адреноблокаторы, тогда как в случае большей выраженности диастолических нарушений, препаратом выбора является верапамил, особенно у пациентов без обструкции.
Если у больных не наблюдается улучшения симптоматики при лечении B-адреноблокаторами и антагонистами кальция, то необходимо рассмотреть возможность назначения ди-зопирамида. При внутривенном введении дизопирамида больным с обструктивной формой ГКМП значительно снижается градиент давления в покое за счет отрицательного инотроп-ного действия препарата, но одновременно наблюдается укорочение времени сокращения левого желудочка. Эти гемоди-намические изменения проявляются снижением конечного ди-астолического давления левого желудочка при сохранении сердечного выброса вопреки снижению сократимости миокарда. Назначение дизопирамида per os в дозе 300—600 мг/сут вызывает устойчивое уменьшение градиента давления в выносящем тракте левого желудочка и укорочение времени его сокращения. Таким образом, больным с обструктивной формой ГКМП и жизнеопасными желудочковыми аритмиями, чувствительными к антиаритмическим препаратам, или предрасположенным к мерцательной аритмии, требующей фармакологического купирования, особенно показано назначение дизопирамида. Однако до сих пор нет исследований, доказывающих его положительное воздействие на выживаемость больных ГКМП. Традиционные антиаритмические препараты не в состоянии предупредить развитие аритмий и внезапную смерть при ГКМП. Лучшим антиаритмическим препаратом при этом за-
болевании считается амиодарон (кордарон). Амиодарон как антиаритмический препарат эффективен в подавлении мерцательной и желудочковых аритмий при ГКМП. По данным Hammersmith Hospital, амиодарон в дозе 150—400 мг/сут, назначавшийся в течение 5 лет больным с желудочковой тахикардией, по сравнению с другими препаратами (дизопирамид, мексилетин и хинидин) обеспечил предупреждение летальных исходов, тогда как в группе сравнения умерли 20% больных. Подобные результаты были получены и W. J. McKenna в более поздних исследованиях. Эти данные послужили основанием для предположения, что кордарон может подавлять желудочковую тахикардию и предотвращать внезапную смерть у больных ГКМП. Показано, что осложнения длительной терапии амиодароном при эффективной в большинстве случаев суточной дозе 300 мг встречаются редко.
Не решен вопрос о допустимости сочетания при ГКМП различных препаратов. Наиболее приемлемым считается сочетание р-адреноблокаторов с амиодароном, в то время как комбинация антагонистов кальция и р-адреноблокаторов может вызвать опасные осложнения в связи с однонаправленным влиянием на атриовентрикулярное проведение и сократимость миокарда.
В качестве основных методов лечения ГКМП могут быть названы следующие:
1. Применение р-адреноблокаторов (пропранолол 240— 320 мг/сут).
2. Использование антагонистов кальция (верапамил 160— 320 мг/сут преимущественно при необструктивной форме ГКМП).
3. Назначение амиодарона в дозе 200—400 мг/сут.
4. Хирургическое вмешательство (иссечение перегородки и протезирование митрального клапана).
5. Двухкамерная электрокардиостимуляция.
6. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
При лечении сердечной недостаточности, обусловленной диастолической дисфункцией, не следует включать в терапию положительные инотропные средства (сердечные гликозиды
и др.) и артериолярные вазодилататоры. Применение сердечных гликозидов допустимо лишь при мерцательной тахиарит-мии и невозможности контролировать желудочковый ритм с помощью р-адреноблокаторов или антагонистов кальция. Использовать нитраты при обструктивной форме ГКМП не рекомендуется, так как это может привести к увеличению обструкции выходного тракта левого желудочка и усугублению коронарной недостаточности. При наличии застоя в легких у больных с необструктивной формой ГКМП могут оказаться полезными нитраты и диуретики, однако вопрос об их назначении решается индивидуально на основании гемодинамичес-кого ответа на препарат.
Больным с обструктивной формой ГКМП, обморочными состояниями, остановкой сердца, с желудочковой тахикардией и/или фибрилляцией показана двухкамерная электрокардиостимуляция или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
У больных с обструктивной формой ГКМП с неконтролируемой симптоматикой III и IV функциональных классов или со значительным градиентом давления между левым желудочком и аортой в покое, не уменьшающимся под влиянием фармакотерапии, производится оперативное вмешательство. Хирургическое лечение заключается в резекции части гипертрофированной МЖП, иногда с одновременным протезированием митрального клапана. Результатом операции, как правило, является уменьшение градиента давления, улучшение самочувствия больных.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 544 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|