АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушение коагуляции

Тяжёлый сепсис почти наверняка приводит к нарушению свёртывания крови и часто к синдрому ДВС. Избыточное отложение фибрина обусловлено воздействием тканевых факторов, трансмембранных гликопротеинов, находящихся во многих типах клеток; нарушением механизмов антикоагуляции, включая систему протеина C и антитромбина; нарушением удаления фибрина вследствие угнетения фибринолитической системы (рис. 2). Рецепторы, активируемые протеазами (PAR) формируют молекулярную связь между коагуляцией и воспалением. Из них основные при сепсисе -- рецепторы PAR1 (всего четыре подтипа).

Рис.2 Органная недостаточность при тяжёлом сепсисе и дисфункция сосудистого эндотелия и митохондрий

При сепсисе происходит тромбоз мелких сосудов, вследствие одновременной активации коагуляции (опосредованной тканевым фактором) и нарушением антикоагулянтных механизмов, вследствие уменьшенной активности эндогенного пути антикоагуляции (опосредованного активированным протеином С, антитромбином и ингибитором пути тканевого фактора) плюс нарушение фибринолиза вследствие повышения высвобождения ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1). Способность к выработке активированного протеина С нарушена, как минимум частично, вследствие уменьшения экспрессии двух эндотелиальных рецепторов: тромбомодулина (TM) и эндотелиальных рецепторов протеина С. Образованию тромбов способствуют внеклеточные нейтрофильные ловушки (NET), формирующиеся из гибнущих нейтрофилов. Тромбоз ведёт к гипоперфузии тканей, усугубляющейся вследствие расширения сосудов, гипотензии и уменьшения способности эритроцитов к деформации. Оксигенация тканей ещё больше снижается после утраты барьерной функции эндотелия вследствие:

1. потери функции сосудистого эндотелиального (VE) кадгерина,

2. нарушений в плотном соединении клеток друг с другом,

3. высокого уровня ангиопоэтина-2 и

4. дисбаланса между сфингозин-1-фосфатными рецеторами 1 (S1P1) и S1P3 внутри сосудистой стенки, которое как минимум частично связано с предпочтительной индукцией S1P3 через протеаз-активируемые рецепторы 1 (PAR1) в результате уменьшения соотношения протеин С/тромбин.

На субклеточном уровне утилизация кислорода нарушена вследствие повреждения митохондрий от оксидативного стресса.

Органная дисфункция - один и более из следующих признаков на фоне сепсиса (Surviving Sepsis Campaign. Сrit Care Med 2013;41:580-637)

• Сепсис-индуцированная гипотензия
• Метаболизм - лактат>2 ммоль/л
• Почки - олигурия (диурез<0,5 мл/кг/ч), креатинин>0,177 ммоль/л
• Дыхательная система – артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 <250 мм Hg в отсутствие пневмонии или <200 мм Hg на фоне пневмонии)
• Печень - билирубин >34,2 мкмоль/л
• ДВС - МНО>1.5, тромбоциты< 100 x 109 /л

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 460 | Нарушение авторских прав