Санация очага инфекции
§ Ранняя (до 12 часов с момента постановки диагноза) санация очага инфекции (1С) – роль методов УЗИ, КТ, рентгена и других.
§ Отсроченное вмешательство при панкреанекрозе (после демаркации жизнеспособных и некротизированных тканей) (2В)
§ Предшествующая стабилизация гемодинамики и газообмена (1С)
Лечение инфекции
§ Посев до назначения антибиотика если это не задерживает лечение – не более 40 минут. (1С)
§ Посев крови минимум 2 раза (минимум 1 чрескожная пункция) (1С)
§ Внутривенные катетеры – при их наличии в течение 48 часов посев из каждого порта (1С)
§ Полимеразная цепная реакция – диагностика возбудителя в течение суток.
§ Визуализация для подтверждения очага инфекции (UG)
§ Антибиотик широкого спектра назначается в пределах 40 минут, но не более часа после установления диагноза тяжёлого сепсиса/септического шока (1В/1С)
§ Препараты широкого спектра с активностью против предполагаемых патогенов и хорошим проникновением в очаг инфекции (1В)
- b –лактам + аминогликозид
-b–лактам+ингибиторы b- лактамазы (амоксициллин, тикарциллин /клавуроновая кислота, цефоперазон/сульбактам,
пиперациллин/тазабактам)
-цефалоспорины 3-4 поколения
-тигециклин
- противовирусные и противогрибковые препараты
- карбапинемы – имипинем, меропенем, дорипенем, эртапенем
§ Ежедневно заново пересматривать антибиотикотерапию, имея в виду деэскалацию антибиотикотерапии, по возможности (1В)
§ Прекращение анибактериальной терапии, если нет инфекции (1D) – отрицательный посев, клиническая картина, СВР; прокальцитонин (<0.25 – 2нг/мл) – снижение длительности терапии в среднем на 4 суток.
§ Продолжителоьность в среднем 7-10 дней (кроме случаев недренированного очага инфекции, бактериемии, сохраняющегося иммунодефицита) (1D) – фиксированная деятельность
§ Грам (-) инфекция (бактериемия Pseudomonas aeruginosa), ОДН и шок:
- β-лактам + аминогликозид или фторхинолон (2В)
§ Анаэробная флора: метронидазол
§ Внебольничная пневмония (бактериемия Strept. pneumonia) + шок – комбинация β-лактама с макролидом снижает летальность (2В)
- MRSA и катетер-зависимый сепсис: ванкомицин, линезолид, даптомицин
- MRSA и Грам (-) флора: тигециклин при абдоминальной инфекции и инфекции кожи и мягких тканей
- Грибковая инфекция:
Исследование 1,3 бета-D-глюкана, маннана и анти-маннановых антител при доступности этих анализов для диагностики инвазивного кандидоза (1С)
- Флюконазол – при инфекции Candida (кроме C.krusei) у стабильных больных, не получавших азолы
- Амфотерицин В – при нейтропении и применении азолов в анамнезе у больных без ОПН
- Вориконазол, каспофунгин или липосомальная форма амфотерицина В - у остальных больных
- Избегать эмпирического применения гликопептидов и флюконазола
Intensive Care Med 2001: 27 (suppl.1) – www.sepsisforum.org Lamm SW et al. Сrit Care Med 2009;37:1580-1593
- Эмпирическое назначение противогрибковой терапии показано лишь при нозокомиальном перитоните (несостоятельность кишечных анастомозов, повторная перфорация кишечника), инфицированном панкреонекрозе, в онкогематологии, трансплантологии
- Cелективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ должны быть исследованы и, при подтверждении эффективности, внедрены для снижения риска нозокомиальной пневмонии (2В)
- Для деконтаминации ротоглотки у больных с тяжелым сепсисом в целях профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии должен использоваться хлоргексидина глюконат орально (2В)
§ Ротация антибиотиков (?)
§ Деэскалационная терапия (2D) – антибиотики широкого спектра до 3-5 дней с последующим переходом на препарат по чувствительности
Пример: карбапенемы при жизнеугрожающих инфекциях
Rahal JJ. Crit Care 2008, 12(Suppl 4):S4
- Использование бактерицидных антибиотиков
- Увеличение дозы для достижения бактерицидного эффекта
- при нозокомиальной пневмонии повышение дозы цефтазидима с 3 до 6 г/сут позволяет повысить частоту достижения бактерицидной концентрации с 68% до 93%,
- ципрофлоксацина с 600 до 1200 мг/сут – с 12% до 55%,
- цефепима с 2 до 4 г/сут – с 60 до 85%
Асептические меры:
- обработка рук мылом и спирт-содержащим антисептиком
перчатки
- гигиена полости рта и носа – чистка зубов, промывание и санация полости рта и носа, деконтаминация полости рта хлоргексидином
- Одноразовые комплексы: дыхательные фильтры, контуры, эндотрахеальные и трахеостомические трубки
Закрытые аспирационные системы:
§ Санация трахеи без прерывания ИВЛ
§ Существенно снижается негативное влияние процедуры санации трахеи и риск осложнений
- Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных, эпидуральных катетеров
§ Закрытые системы «катетер Фолея-мочеприемник» и высококачественные уриметры с высокой степенью защиты от восходящей уроинфекции
§ Дренирование источника инфекции, с учётом стабилизации состояния, риска и пользы избранной методики в пределах первых 12 ч после диагностики (1С)
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 829 | Нарушение авторских прав
|