АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Санация очага инфекции

§ Ранняя (до 12 часов с момента постановки диагноза) санация очага инфекции (1С) – роль методов УЗИ, КТ, рентгена и других.

§ Отсроченное вмешательство при панкреанекрозе (после демаркации жизнеспособных и некротизированных тканей) (2В)

§ Предшествующая стабилизация гемодинамики и газообмена (1С)

Лечение инфекции

§ Посев до назначения антибиотика если это не задерживает лечение – не более 40 минут. (1С)

§ Посев крови минимум 2 раза (минимум 1 чрескожная пункция) (1С)

§ Внутривенные катетеры – при их наличии в течение 48 часов посев из каждого порта (1С)

§ Полимеразная цепная реакция – диагностика возбудителя в течение суток.

§ Визуализация для подтверждения очага инфекции (UG)

§ Антибиотик широкого спектра назначается в пределах 40 минут, но не более часа после установления диагноза тяжёлого сепсиса/септического шока (1В/1С)

§ Препараты широкого спектра с активностью против предполагаемых патогенов и хорошим проникновением в очаг инфекции (1В)

- b –лактам + аминогликозид

-b–лактам+ингибиторы b- лактамазы (амоксициллин, тикарциллин /клавуроновая кислота, цефоперазон/сульбактам,

пиперациллин/тазабактам)

-цефалоспорины 3-4 поколения

-тигециклин

- противовирусные и противогрибковые препараты

- карбапинемы – имипинем, меропенем, дорипенем, эртапенем

§ Ежедневно заново пересматривать антибиотикотерапию, имея в виду деэскалацию антибиотикотерапии, по возможности (1В)

§ Прекращение анибактериальной терапии, если нет инфекции (1D) – отрицательный посев, клиническая картина, СВР; прокальцитонин (<0.25 – 2нг/мл) – снижение длительности терапии в среднем на 4 суток.

§ Продолжителоьность в среднем 7-10 дней (кроме случаев недренированного очага инфекции, бактериемии, сохраняющегося иммунодефицита) (1D) – фиксированная деятельность

§ Грам (-) инфекция (бактериемия Pseudomonas aeruginosa), ОДН и шок:

- β-лактам + аминогликозид или фторхинолон (2В)

§ Анаэробная флора: метронидазол

§ Внебольничная пневмония (бактериемия Strept. pneumonia) + шок – комбинация β-лактама с макролидом снижает летальность (2В)

• MRSA и катетер-зависимый сепсис: ванкомицин, линезолид, даптомицин
• MRSA и Грам (-) флора: тигециклин при абдоминальной инфекции и инфекции кожи и мягких тканей
• Грибковая инфекция:

Исследование 1,3 бета-D-глюкана, маннана и анти-маннановых антител при доступности этих анализов для диагностики инвазивного кандидоза (1С)

- Флюконазол – при инфекции Candida (кроме C.krusei) у стабильных больных, не получавших азолы

- Амфотерицин В – при нейтропении и применении азолов в анамнезе у больных без ОПН

- Вориконазол, каспофунгин или липосомальная форма амфотерицина В - у остальных больных

• Избегать эмпирического применения гликопептидов и флюконазола

Intensive Care Med 2001: 27 (suppl.1) – www.sepsisforum.org
Lamm SW et al. Сrit Care Med 2009;37:1580-1593

• Эмпирическое назначение противогрибковой терапии показано лишь при нозокомиальном перитоните (несостоятельность кишечных анастомозов, повторная перфорация кишечника), инфицированном панкреонекрозе, в онкогематологии, трансплантологии
• Cелективная деконтаминация ротоглотки и ЖКТ должны быть исследованы и, при подтверждении эффективности, внедрены для снижения риска нозокомиальной пневмонии (2В)
• Для деконтаминации ротоглотки у больных с тяжелым сепсисом в целях профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии должен использоваться хлоргексидина глюконат орально (2В)

§ Ротация антибиотиков (?)

§ Деэскалационная терапия (2D) – антибиотики широкого спектра до 3-5 дней с последующим переходом на препарат по чувствительности

Пример: карбапенемы при жизнеугрожающих инфекциях

Rahal JJ. Crit Care 2008, 12(Suppl 4):S4

• Использование бактерицидных антибиотиков
• Увеличение дозы для достижения бактерицидного эффекта

- при нозокомиальной пневмонии повышение дозы цефтазидима с 3 до 6 г/сут позволяет повысить частоту достижения бактерицидной концентрации с 68% до 93%,

- ципрофлоксацина с 600 до 1200 мг/сут – с 12% до 55%,

- цефепима с 2 до 4 г/сут – с 60 до 85%

Асептические меры:

• обработка рук мылом и спирт-содержащим антисептиком

перчатки

• гигиена полости рта и носа – чистка зубов, промывание и санация полости рта и носа, деконтаминация полости рта хлоргексидином
• Одноразовые комплексы: дыхательные фильтры, контуры, эндотрахеальные и трахеостомические трубки

Закрытые аспирационные системы:

§ Санация трахеи без прерывания ИВЛ

§ Существенно снижается негативное влияние процедуры санации трахеи и риск осложнений

• Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных, эпидуральных катетеров

§ Закрытые системы «катетер Фолея-мочеприемник» и высококачественные уриметры с высокой степенью защиты от восходящей уроинфекции

§ Дренирование источника инфекции, с учётом стабилизации состояния, риска и пользы избранной методики в пределах первых 12 ч после диагностики (1С)

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 747 | Нарушение авторских прав