АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Отделение реанимации и интенсивной терапии. v К о р р е к ц и я г е м о д и н а м и к и

v К о р р е к ц и я г е м о д и н а м и к и

Целе-ориентированная коррекция гемодинамики в первые шесть часов от постановки диагноза (1С): снижение летальности с 46,5% до 30,5% показана при гипотензии и лактате > 4 ммоль/л

• ЦВД = 8-12 мм.рт.ст. При гиповолемии – кристалоиды по 500 мл каждые 30 минут

• АДср.= 65-90 мм.рт.ст. Если АДср. <65 мм.рт.ст. – вазопрессоры; АДср.> 90 мм.рт.ст. – вазодилятаторы.

• Диурез > 0.5 мл/кг/час

• Если ScvO2 < 70% b Ht >30% - добутамин; Ht < 30% - эритроцитарная масса

• На фоне гипоперфузии и гиповолемии рекомендована инфузионная нагрузка кристаллоидами минимум 30 мл/кг (у некоторых пациентов выше) (1С)

• Продолжение инфузионной терапии до улучшения гемодинамики по динамическим (вариации пульсового давления и ударного объема) или статическим (АД, ЧСС) параметрам

Инфузионно-трансфузионная терапия – коррекция гиповолемии и анемии

• Показания для гемотрансфузии индивидуальны, гемотрансфузия не всегда улучшает тканевую оксигенацию

• Поддерживать Hb 70-90 г/л (1В) (до 80-100 г/л при низком сердечном выбросе, ишемии миокарда, пороках сердца, гипоксемии, кровотечении и ацидозе)

• Нет показаний к использованию эритропоэтина (кроме почечной недостаточности) и антитромбина III (1В)

• Ограничение показаний к трансфузии свежезамороженной плазмы при отклонениях в коагулограмме – лишь при кровотечении и перед инвазивными вмешательствами на фоне повышенного МНО и АЧТВ (2D)

• Риск посттрансфузионного ОПЛ

При ОПЛ – ограничение объема инфузии (1С) Surviving Sepsis Campaign 2008

• Трансфузия тромбоцитов (2D) при

- тромбоцитах <10 х 10 /л независимо от наличия кровотечения

- тромбоцитах <20 х 10 /л при высоком риске кровотечения

- тромбоцитах <50 х 10/л на фое кровотечения, перед операцией или инвазивными манипуляциями

• Кристаллоиды в качестве инфузионной среды выбора для начальной терапии тяжелого сепсиса и шока (1В)

• Не назначать гидроксиэтилкрахмалы при тяжелом сепсисе и септическом шоке (1В)

• Использовать альбумин при необходимости массивной инфузионной терапии кристаллоидами (2С)

Коллоиды не использовать!

• Ухудшение функции почек при сепсисе (особенно ГЭК 450 и 200 - ­частоты ОПН в 2-3 раза!, желатин и ГЭК 130 в дозах >15 мл/кг – также ­частоты ОПН в 1,8-2,5 раза)

• Исследования ГЭК 130 в 2012 г.: CRYSTMAS, 6S, CHEST – 8000 больных (1С)

• Гидроксиэтилкрахмалы, включая ГЭК 130, могут повышать летальность при сепсисе (1С)

• Альбумин – относительно высокая стоимость, клиническая эффективность при гипопротеинемии по сравнению с кристаллоидами - улучшает оксигенацию, возможны детоксицирующие свойства (1С)

• Альбумин 20% - 20 г через 8 ч в течение 3 дней – стабилизация гемодинамики.

• Исследование SAFE и мета-анализ 2011 г. – снижает летальность при сепсисе (1С)

• Может усилить интерстициальный отек на фоне повышенной проницаемости сосудов (?)

• Средством повышения КОД является, в данной ситуации, Альбумин его добавляем, когда для поддержания АД требуется большой объём кристаллоидов (2С)

• Продолжаем жидкостную нагрузку до улучшения гемодинамики (1С)

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав