АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація ран.

1. За характером дії предмета, що ранить:

1.1. Різана рана (vulnus incisium):

- наноситься гострим предметом (вплив на тканини відбувається по вузькій площині, характеризується високим тиском на тканини, і рана відповідає напрямку дії предмета, що ранить);

- тканини, що оточують рану, ушкоджуються незначно, але, як правило, відзначається глибоке проникнення предмета, що ранить;

- при різаних ранах больовий синдром слабо виражений, можлива рясна кровотеча, а зяяння рани залежить від напрямку її стосовно ліній Лангера.

1.2. Колота рана (vulnus punctum):

- наноситься вузьким і гострим предметом;

- характеризується глибоким проникненням у тканини і незначною площею травми;

- для колотої рани характерні: слабо виражений больовий синдром, відсутність рясної кровотечі, гематоми в тканинах;

- особливість колотих ран – ушкодження глибоко розташованих судин, нервів і внутрішніх органів (характерна складність діагностики).

1.3. Забита рана (vulnus contusum):

- виникає при дії тупого предмета;

- довкола рани виникає широка зона ушкодження тканин із порушенням їх життєздатності (некрозом);

- больовий синдром виражений, зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені та тромбуються), можуть мати місце крововиливи у тканини;

- гояться вторинним натягом.

1.4. Рвана рана (vulnus laceratum):

- утворюється при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла;

- супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням шкіри на великому протязі (порушується кровообіг у відшарованих тканинах).

1.5. Розтрощена рана (vulnus conqvassatum):

- механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більш виражений;

- значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран.

1.6. Рубана рана (vulnus caesum):

-наноситься масивним, але досить гострим предметом (сокира, шабля);

- часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів;

- значна зона ушкодження тканин, що приводить до масивних некрозів;

- виражені больовий синдром і крововиливи.

1.7. Укушена рана (vulnus morsum):

- завжди інфікована рана (ротова порожнина багата на патогенні, умовно-патогенні мікроби;

- ускладнюється розвитком інфекції;

- можливе попадання токсинів і отрут (укус отруйної змії), вірусу сказу, що вимагає проведення специфічних профілактичних заходів.

1.8. Вогнепальна рана (vulnus scloptarium):

- характеризується більшою тяжкістю і гоїться набагато гірше, ніж рана, нанесена холодною зброєю;

- наноситься предметом (куля, дріб), що рухається з великою швидкістю;

- енергія предмета, який рухається, передається тканинам, що приводить до їх ушкодження;

- сучасні кулі, маючи малу силу і значну швидкість польоту, при влученні втрачають свою стабільність і, просуваючись вглиб, легко змінюють напрямок руху, ніби «перекидаючись», що ще більше травмує оточуючий рановий канал тканини;

- на відміну від звичайних ран, для яких характерні дві зони ушкодження, для вогнепальних ран характерні:

· наявність трьох зон ушкодження:

1 зона – безпосередньо рановий канал (може містити кулю, сторонні предмети, обривки некротизованих тканин, вилиту кров, бактерії);

2 зона – зона прямого травматичного ушкодження (виникає під впливом кінетичної енергії. Переданої від кулі тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просочені кров’ю);

3 зона – зона молекулярного струсу (ділянка з ушкодженими клітинними структурами і метаболізмом тканин, що при знижені перфузії та оксигенації тканин некротизується);

· складний анатомічний характер ушкоджень:

- внаслідок зміни напряму руху в тканинах рановий канал набуває складної конфігурації;

· високий ступінь інфікування:

- наявність некротичних тканин, невеликий розмір вхідного отвору і глибокий рановий канал утруднюють доступ кисню, створюють передумови для розвитку інфекції, в тому числі й анаеробної;

· додаткові характеристики (за характером ранового каналу):

- наскрізне поранення (має вхідний і вихідний отвори, при цьому куля не залишається в організмі);

- сліпе поранення (має лише вхідний отвір, і куля залишається в тканинах потерпілого в кінці ранового каналу);

- дотичне поранення (поранення поверхневих тканин, без проникнення вглиб тканин).

2 За походженням рани:

2.1 Операційні (хірургічні) рани:

· за ступенем інфікування:

- асептична («чиста» або умовно «чиста» - тільки при планових операціях і рани після ПХО);

- інфікована (після хірургічного втручання з приводу гострих гнійних захворювань).

2.2. Випадкові (травматичні) рани (побутова, виробнича, автодорожня, воєнного часу):

· за ступенем інфікування:

- свіжоінфікована рана (будь-яка рана, нанесена поза операційної протягом до 3 діб із моменту ушкодження);

- гнійна рана (рана з розвиненим інфекційним процесом).

· за глибиною проникнення в тканини:

- поверхнева;

- непроникаюча рана (з ушкодженням м’яких тканин, але не проникаюча в порожнини організму);

- проникаюча в порожнини організму (без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів);

· залежно від локалізації ураженої частини тіла:

- голови й обличчя;

- грудей;

- живота;

- верхніх і нижніх кінцівок;

· залежно від часу виникнення:

- свіжа (якщо потерпілий звернувся по допомогу протягом перших 24 годин після поранення);

- запізніла (якщо потерпілий звернувся по допомогу пізніше, як через 24 години після поранення).

Основні клінічні ознаки рани (залежать від характеру місцевих порушень тканин і від загальних реакцій організму у відповідь на травму):

- біль (виникає через пряме ушкодження нервових закінчень в ділянці рани або їх стискання внаслідок набряку);

- кровотеча (ушкодження тканин супроводжується порушенням цілісності судин);

- зяяння зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри; виразність зяяння шкірних країв рани визначається відношенням осі рани до ліній Лангера. Для зменшення зяяння хірургічних ран розтини на шкірі роблять уздовж, а при необхідності одержати зяючу рану – поперек ліній Лангера.

Складові частини рани:

- краї рани;

- стінки рани;

- кути рани;

- дно рани;

- вміст ранового каналу.

Рановий процес – це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і пов’язаних із ними реакцій усього організму, які направлені на відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення патологічних субстратів і ліквідацію наслідків пошкодження

Загоєння рани – комплекс відновно – репаративних процесів, що відбуваються безпосередньо у рані та оточуючих її тканинах із відновленням їх цілісності й функції.

Фази загоєння ран:

- І фаза – фаза запалення (1 – 5доба);

- ІІ фаза – фаза регенерації (6 – 14 доба);

- ІІІ фаза – фаза утворення і реорганізації рубця (після 15 доби з моменту травми).

1. Фаза запалення:

· період судинних змін:

- порушується цілісність кровоносних і лімфатичних судин на рівні мікросудинного русла;

- порушується відтік крові і лімфи;

- розвивається спазм, а потім стійке паретичне розширення мікросудин;

- виникає стійка вазодилатація і підвищується проникність судинної стінки;

- порушується кровообіг на ділянці травми внаслідок тромбування капілярів і венул;

- зниження перфузії спричинює до погіршення оксигенації тканин на ділянці рани;

- розвивається ацидоз, порушується вуглеводний і білковий обмін, підвищується осмотичний тиск у тканинах;

- розвивається набряк тканин (основний прояв запалення);

· період очищення рани від некротичних тканин – триває 5 –6 днів (важливу роль відіграють формені елементи крові і ферменти):

- з першої доби після поранення в оточуючих рану тканинах і ексудаті з’являються нейтрофіли, а на ı – 3 добу – лімфоцити і макрофаги;

- нейтрофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганізми і некротичні маси, здійснюють позаклітинний протеоліз і виділяють медіатори запалення;

- макрофаги виділяють протеолітичні ферменти і фагоцитують частково зруйновані лейкоцитами некротичні тканини, нейтрофільні лейкоцити, що розпадаються, продукти бактеріального розпаду;

- лімфоцити сприяють здійсненню імунної відповіді.

2.Фаза регенерації:

· урані відбувається два основних процеси: колагенізація та інтенсивне проростання кровоносних і лімфатичних судин:

- зменшується число нейтрофілів і в ділянку рани мігрують фібробласти (клітини сполучної тканини, що володіють здатністю синтезувати макромолекули позаклітинного матриксу);

- синтезуються компоненти сполучної тканини з побудовою колагенових й еластичних волокон;

- у рані починається реканалізація кровоносних і лімфатичних судин;

- поліпшується перфузія тканин і живлення фібробластів;

- навколо капілярів концентруються тучні клітини, які сприяють проліферації капілярів;

- запальний процес затухає, виділень із рани стає менше, зменшується або зовсім зникає набряк (дегідратація тканин).

3.Фаза утворення і реорганізація рубця:

- знижується синтетична активність фібробластів та інших клітин;

- основні процеси, що відбуваються в рані, спрямовані на зміцнення рубця;

- кількість колагену практично не збільшується, а відбувається його перебудова та утворення поперечних зв’язків між волокнами колагену (це забезпечує міцність рубця);

- дозрівання сполучної тканини починається паралельно з епітелізацією рани;

- рубець, що утворився, не досягає міцності здорової тканини.

Фактори, що впливають на загоєння рани:

- вік хворого;

- стан харчування і маса тіла;

- вторинне інфікування рани;

- імунний статус організму;

- стан кровообігу в ділянці й організму в цілому;

- супутні хронічні захворювання (цукровий діабет, злоякісні пухлини, патологія серцево-судинної і дихальної систем та ін.);

- деякі види терапії (променева терапія, хіміотерапія).

Типи загоєння ран:

- первинним натягом;

- вторинним

- під струпом.

1. Загоєння рани первинним натягом (sanatio per primam intentionem):

· найбільш економічне і функціональне вигідне загоєння рани з утворенням тонкого і відносно міцного рубця;

- первинним натягом гояться операційні рани;

- в операційних ранах відсутні некротичні тканини, запалення виражене незначно;

- накладені шви зводять краї рани і сприяють формуванню сполучнотканинних зрощень за рахунок утвореного фібробластами колагену і проростаючих судин;

- одночасно відбувається наростання епітелію із країв рани, що служить бар’єром для проникнення мікробів;

· причини, що перешкоджають первинному загоєнню рани:

- наявність у рани субстрату для життєдіяльності мікробних тіл (кров, некротичні маси, сторонні предмети);

- тяжкі загальні захворювання хворого;

· умови, необхідні для загоєння рани первинним натягом:

- відсутність інфекції в рані;

- щільне зведення країв рани;

- відсутність у рані гематом, сторонніх предметів і некротичних тканин;

- непорушений загальний стан хворого.

2.Загоєння рани вторинним натягом (sanatio per secundam intentionem):

· загоєння рани через нагноєння і розвиток грануляційної тканини (рана гоїться на тлі вираженого запального процесу, в результаті якого вона очищується від некрозу);

ü причини загоєння ран вторинним натягом:

- значне мікробне забруднення рани;

- значний за розмірами дефект шкірних покривів;

- наявність у рані сторонніх предметів, крові і некротичних тканин;

- важкі соматичні хвороби, що знижують опірність організму;

ü особливості фази запалення (1 фаза) при загоєнні рани вторинним натягом:

- значно більше виражені явища запалення;

- очищення рани перебігає повільніше;

- рана характеризується не лише значною кількістю мікробних тіл у рані, але й їх інвазією в прилеглі до рани тканини;

- на межі проникнення мікробних тіл у тканині навколо рани формується виражений лейкоцитарний вал;

- утворений лейкоцитарний вал відмежовує інфіковані тканини від здорових, у рані відбувається лізис, секвестрація і відторгнення нежиттєздатних тканин;

- у міру розплавлювання ділянок некрозу і всмоктування продуктів розпаду наростає інтоксикація організму;

- при очищенні рани інтоксикація зменшується;

- тривалість першої фази залежить від обсягу ушкодження, характеру мікрофлори, стану організму та його опірності;

ü будова і функції грануляційної тканини (друга фаза ранового процесу):

- при загоєнні рани вторинним натягом у другій фазі ранового процесу утворена порожнина заповнюється грануляційною тканиною;

- грануляційна тканина – це особливий вид сполучної тканини, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту, і в нормі без ушкодження в організмі її немає;

· утворення грануляційної тканини:

- важливе значення в утворенні грануляцій має ріст судин;

- новоутворені капіляри об’єднуються в капілярні петлі на стінках і ділянці дна рани;

- у петлі із капілярів мігрують формені елементи, утворюються фібробласти, що дають початок росту сполучної тканини;

- рана поступово заповнюється дрібними гранулами сполучної тканини, структурну основу яких складають петлі капілярів;

- грануляції являють собою яскраво – рожеві дрібнозернисті утворення, які швидко ростуть і заповнюють собою рановий дефект;

- утворення і розвиток грануляційної тканини – принципова відмінність загоєння ран вторинним натягом від загоєння первинним натягом;

· будова грануляційної тканини:

- у грануляційній тканині виділяють такі шари:

v поверхневий лейкоцитарно – некротичний шар, що складається з лейкоцитів, детриту і злущених тканин;

v шар судинних петель, що, крім судин, містить полібласти; при тривалому перебігу ранового процесу в цьому шарі можуть утворитися колагенові волокна;

v шар вертикальних судин, що найбільш виражений у ранньому періоді загоєння рани, складається з периваскулярних елементів та аморфної проміжної речовини, із клітин цього шару утворюються фібробласти;

v дозріваючий шар, що є більш глибокою частиною попереднього шару, характеризується поліморфізмом клітинних утворень; у цьому шарі фібробласти приймають горизонтальне положення, і між ними розвивається колагенові й аргірофільні волокна;

v фіброзний шар відображає процес дозрівання грануляційної тканини;

· функції грануляційної тканини:

- заміщення ранового дефекту (грануляційна тканина є основним пластичним матеріалом);

- захист рани від проникнення мікроорганізмів забезпечується вмістом у грануляціях великої кількості макрофагів, лейкоцитів і щільною структурою зовнішнього шару:

- секвестрація і відторгнення некротичних тканин, що відбувається в результаті діяльності макрофагів і лейкоцитів і виділення клітинами протеолітичних ферментів;

· процес загоєння рани вторинним натягом:

- одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація;

- епітеліальні клітини шляхом розмноження і міграції «наповзають» на грануляційну тканину із країв рани в напрямку до центру;

- фіброзна тканина, що розвивається в нижніх шарах, вистилає стінки і дно і стягує її (ранова контракція);

- поступово порожнина рани скорочується, а поверхня її епітелізується;

- грануляційна тканина, що заповнила рановий дефект, поступово трансформується у зрілу грубоволокнисту сполучну тканину, і на місці рани формується рубець;

· патологічні грануляції:

- виникають при впливі на процес загоєння рани несприятливих факторів (погіршення кровопостачання й оксигенації, приєднання високопатогенної вторинної інфекції і розвитку гнійного процесу, декомпенсації функції життєво важливих органів і систем і т.п.), в результаті чого ріст і розвиток грануляцій та епітелізація значно сповільнюються або припиняються;

- клінічно це проявляється відсутністю скорочення рани і зміною зовнішнього вигляду грануляцій: вони стають тьмяними, блідими або синюшними, вкриті фібриновим нальотом і гноєм;

- при наявності в рані сторонніх предметів, нориць можуть розвиватися гіпертрофічні грануляції – гористості, виступаючі за межі рани, нависаючі над її краями, що перешкоджає епітелізація;

- виникнення патологічних грануляцій потребує активних лікувальних заходів, спрямованих на усунення причини їх виникнення.

3.Загоєння рани під струпом:

- відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях (садна, потертості, поверхневі опіки);

- процес загоєння рани під струпом (триває 3 – 7 днів):

· згортання на поверхні рани крові, що вилилась, лімфи і тканинної рідини, які підсихають, утворюючи струп;

· струп виконує захисну функцію, будучи своєрідною «біологічною пов’язкою»;

· під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу і струп відривається;

· струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення;

· при виникненні нагноєння під струпом показано ПХО з видаленням струпа.

Ускладнення ранового процесу: приєднання специфічної ранової інфекції – правця, анаеробної інфекції, сказу, дифтерії ран.

Ускладнення загоєння ран:

- розвиток неспецифічної гнійної інфекції в рані;

- кровотеча із рани;

- розходження країв рани.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1123 | Нарушение авторских прав