ХРОНІЧНІ ПАНКРЕАТИТИ
1. МКХ-10 3. Інфільтративно-фіброзний (запальний) К86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіо- 4. Фіброзно-склеротичний (індуративний)
логії V. За функціональними признаками:
К86.1 Інші хронічні панкреатити (хронічний 1. По патогенетично-функціональному варі-
панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, ре- анту:
цидивуючий) • гіперферментемічний;
К86.2 Кіста підшлункової залози • гіпоферментний
К86.3 Псевдокіста підшлункової залози 2. По ступеню порушення функції ПЗ
2. ВИЗНАЧЕННЯ • 3 порушенням зовнішньої секреції ПЗ: Хронічний панкреатит (ХП) — прогресуючий за- по ступеню зниження (критерії Р.О. ЬапкіксЬ еі
пально-дегенеративно-склеротичний процес з фіб- аі., 1993): важка, середньоважка, легка зовніш-
розно-кистозною перебудовою екзо- та ендокрин- ньосекреторная недостатність (ЗСН);
ного апарату підшлункової залози, кінцевим етапом по типу порушення: гіперсекреторний, гіпосек-
якого є атрофія тканини залози та островків, що реторний, обтураційний (верхній або нижній),
супроводжується розвитком зовнішньо- та внутріш- дуктулярний
ньосекреторної недостатності органу. Принципово • 3 порушенням інкреторної функції ПЗ (гіперін-
те, що морфологічні зміни підшлункової залози сулинізм; гіпофункція інсулярного апарату -
(ПЗ) зберігаються, а в деяких випадках навіть прог- панкреатичний цукровий діабет)
ресують після припинення дії етіологічного фактору. VI. За важкістю:
3. КЛАСИФІКАЦІЯ 1. По важкості структурних змін ПЗ (визначаєть- В Україні для практичногозастосування най- ся за Марсельско-Кембріджською класифікацією,
більш підходить класифікація Я.С. Цимермана 1996): легкий; середньої важкості; важкий
(1995) зі змінами та доповненнями Н.Б. Губергриц 2. По важкості перебігу: легкий перебіг; перебіг
(2002): середньої важкості; важкий перебіг
І. За етіологією: VII. Ускладнення:
1. Первинний ХП: 1. Ранні: механічна жовтяниця, портальна гіпер- алкогольний (К86.0) тензія (підпечінкова форма), шлунково-кишкові інші кровотечі, ретенціоні кісти та псевдокістьі, бактері-
2. Вторинний ХП (К86.1): альні (абсцес ПЗ, парапанкреатит, флегмона, хо- біліарний та ін. лангіт та ін.); системні ускладнення (ДВС-синдром,
3. Ідиопатичний ХП (К86.1) дихальна, ниркова, печінкова недостатність, енце-
II. За клінічними признаками: фалопатія та ін.)
1. Больовий: 2. Пізні: стеаторея (К90.1) та інші признаки з рецидивуючим болем; мальдигестії та мальабсорбції (гіповітаминоз, осте- з постійним болем опороз та ін.), дуоденальний стеноз, енцефалопатія,
2. Псевдотуморозний: анемія та ін. зхолестазом; 4. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ
з підпечінковою портальною гіпертензією; • В анамнезі хворих ХП - зловживання алкоголем,
з частковою дуоденальною непрохідністю постійне вживання великої кількості жирного,
3. Латентний (безбольовий) смаженого, копченого, гострого, вказівки набілі-
4. Комбінований арну патологію, пептичну виразку шлункової або
III. Стадії: дуоденальної локалізації, гіперпаратіреоз та ін.
1. Загострення (панкреатична атака) • Характерний больовий синдром (ліве підребір"я,
2. Ремісія ріже — ліва, права або обидві половини епігас-
3. Нестійка ремісія трію; ірадіація в ліву половину грудної клітини, в
IV. За морфологичними признаками (Марсельско- ліву половину поперек по типу "лівого полупоя- Римська класифікація): су" або по типу "повного поясу", ріже — в ліву ру-
1. Кальцифікуючий ку, під ліву лопатку, за грудину, в прекардиальну
2. Обструктивний область; виникають або підсилюються після їжі
- через 25-35 хвилин (іноді раніше); провоку-» Лабораторне підтвердження ЗСН ПЗ (за даними
ються надмірною, жирною, смаженою, копче- зондового дослідження ЗСФ ПЗ або за даними
ною, гострою 'їжею, свіжими овочами та фрукта- вмісту фекальної еластази 1)
ми, пазованими напоями, сладким, свежепіче- "Золотийстандарт"неінвазивноїдіагностикиХП
ним, шоколадом, какао, кофе, алкоголем; купу- та ЗСН ПЗ — визначення фекальної панкреатич-
ються холодом на ліве підребір"я, голодом, фер- ноїеластази-1 (чутливість при середньоважкій та
ментними препаратами, анальгетиками, ріже - важкій ЗСН ПЗ — 88-95%). При ії рівні 150-
спазмолітиками (у т. ч. нитратами), антисекре- 200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні -
торними засобами. 100-150 мкг/г — середньої важкості, при рівні
• Диспептичний синдром — тривала нудота, блюва- < 100 мкг/г — важкою. При показнику еластази- та, що не приносить полегшення, метеоризм, 1 > 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують відрижки та ін. незміненою (збереженою).
• Клінічні прояи ЗСН ПЗ -мальдигестії - кашице- 5. УМОВИ, В ЯКИХ ПОВИННА НАДАВАТИСЬ подібний стул 2-3 рази на добу, "великий панкре- МЕДИЧНА ДОПОМОГА
атичний стул" (надмірний, зловоний, сіроватого Тривале підтримуюче медикаментозне лікування
кольору з блискучою поверхнею - жирний), лі- проводиться в амбулаторних умовах.
єнтерея (макроскопічне видні залишки неперет- Показаннями до госпіталізації (в середньому -
равленої їжі у калі), втрата маси тіла, прояви гі- 18-20 днів) є:
повітаминозів (особливо А, V, Е, К), здуття, ур- • ХП у стадії вираженого загострення
чання в животі. • Виражені клінічні прояви ЗСН ПЗ
• Клінічні прояви ендокринної недостатності ПЗ — у • Псевдотуморозний ХП (особливо при явищах початкових стадіях ХП явища гіперінсулінізму — холедохо-, дуоденостенозу) або підозрі на маліг- епізоди гіпогликемії з характерними слабкістю, нізацію
холодним потом, нервово-психічним збуджен- • Обструктивний ХП (для проведення ендоско-
ням, почуттям тремтіння у тілі та кінцівках; в пічної або оперативної декомпресії)
більш пізніх стадіях ХП — прояви панкреатоген- • Ліхоманка, бактеріальні ускладнення ХП
ного цукрового діабету. • Панкреатогенні гастродуоденальні виразки
• Інструментальне підтвердження патологічних • Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ, змін у ПЗ: підозрілих на панкреонекроз Трансабдоміншіьне УЗД (до сонографічних сим- • Тромбоз селезінкової/портальної вени
птомів ХП відносять збільшення розмірів ПЗ, • Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у розмірах, їх
кальцифікати у тканині, нечіткість та нерівність ускладнення (розрив, кровотеча, здавлення су-
контурів, неоднорідність структури ПЗ, зміни ії сідніх органів, малігнізація)
ехогеності, наявність псевдокіст, розширення • Свищі ПЗ
вірсунгової та/або бокових проток. Чутливість 6. ПЕРЕЛІК І ОБСЯГ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ НА
УЗД у діагностиці ХП - 80-85%). В усіх випадках АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОМУ ЕТАПІ
сонографічні зміни слід співставляти з клініко- (О — обов'язково, Ф — факультативне)
лабораторними даними, так як результати УЗД Діагностика:
недостатньо специфичні); Лабораторна діагностика
Комп'ютерна томографія (КТ) — виявляє збіль- • альфа-амілаза крові, сечі (технічно простий, але
шення ПЗ, нечіткість ії контурів, інфільтрацію неспецифічний і чутливість не перевищує 30%)
парапанкреатичної клітчатки, збільшення регіо- - одноразово (О)
карних лімфовузлів, ділянки фіброзу, псевдокіс- • білірубін, лужна фосфатаза (для встановлення
ти, кальцифікати ПЗ, розширення вірсунгової зв"язку з біліарною патологією) — одноразово
протоки. (О);
ЕРХПГ виявляє порушення прохідності головної • рівень цукру у крові — одноразово (О);
та додаткової проток. Рахується "золотим стан- • визначення вмісту еластази-1 у калі - одноразо-
дартом" діагностики. Класичним для ХП раху- во (О);
ють симптом "ланцюгу озер" (ділянки звуження • копроскопія — одноразово (О)
та розширення вірсунгової протоки). Можливі Інструментальна діагностика ХП
також сегментарна або повна обструкція прото- • Трансабдомінальне УЗД
кової системи ПЗ. • Комп'ютерна томографія (КТ)
Лікування - непряме (тест Лунда) — одноразово (Ф);
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕЛІКУВАННЯ • 13С-дихальні тести (триглицеридний, амілазний
• Пожиттєва відмова від алкоголю та ін.) — одноразово (Ф);
• Дієта №5п з виключенням продуктів, що стиму- • Рівень інсуліну, С-пептиду, панкреатичного по люють панкреатичну секрецію; зменшення жи- ліпептиду, глюкагону в крові — одноразово (Ф); вотних жирів (40-60 г на добу), часте дробне харчу- • Рівень кальцію в крові (зв"язок з гіперпаратірео- вання (4-5 раз на добу). При ЗСН ПЗ - додатково зом) — одноразово (Ф);
зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда, • Ліпідний профіль (зв"язок з гіпертригліцериде- збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі мією) - одноразово (Ф);
антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіо- • Трипсін (визначення радіоімунним методом до нин) сприяє зменшенню больового синдрому рого коштує, тому застосування на практиці об- МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ межене) - одноразово (Ф);
Етіотропне лікування можливо при вторинних • Суточне виділення жиру з калом - одноразово
ХП, що розвинулись внаслідок інших захворювань, (Ф)
наприклад, лікування пептичних виразок. Лікування
Патогенетичне лікування: • При вираженому загостренні, тяжкому больово-
• Поліпшення відтоку панкреатичного секрету: му синдромі — голод + лужна питна вода (не
• Корекція тонусу сфінктера Одді при його дис- більше 2-3 діб), при необхідності — аспірація функції - мебеверін по 200 мг 2 рази на день шлункового вмісту
• При дуоденостазі — домперидон по 10 мг 3 рази • Регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ - для на день зменшення больового синдрому (холод на ліве Купування больового синдрому підребір"є)
• Ненаркотичні анальгетики: • Наркотичні анальгетики:
• Анальгин 50% - 2 мл в/м 3-4 рази на добу • Трамадол всередину 800 мг/добу Парацетамол по 500 мг всередину 3-4 р/добу • Ферментні препарати:
Затісна терапія при ЗСН ПЗ — переважно при гі- • Панкреатин у вигляді мінімікросфер - 480-960 поферментних панкреатитах: Ед. Р.І.Р. протеаз 3-4 рази на день (по 1-2 капсу-
Препарат вибору — Креон (по 1-2 капсули 10000 ли Креону 10000 або по 1 капсули Креону 25000
або по 1 капсули Креону 25000 на прийом) пе- на прийом) перед 'їжею
ред їжею • Прокінетики:
N8! При важкій та помірній ЗСНПЗ показана пос- - Домперидон по 10 мг 3 рази на день тійна (пожиттєва) затісна терапія, під час панкреа- Міотропні спазмолітики:
тичної атаки і після купування загострення — курсове Папаверіна гідрохлорид в/в или в/м 2% — 2 мл 2-
призначення; при порушенні дієти, епізодичному підси- 4 рази на добу
ленні болі, диспепсії— призначення "за вимогою". - Дротаверін в/м по 2 мл 2-3 рази на день або все-
• Корекція вітамінної недостатності редину по 40-80 мг 2-3 рази на день
• вітамин К - 10 мг/доб + вітамин А - до 25000 Мебеверін (Дуспаталін) по 200 мг 2 рази на день МЕ/доб + вітамин О — 400-4000 МЕ/доб всере- • Антибактеріальна терапия:
дину (при необхідності — в/м введення 1 р/міс) + При легких атаках гіперферментемічних панкреа-
вітамин Е — 10 мг/доб в/м титів):
• Антидепресанти: - Метронідазол всередину 1,5 г на добу або Амітриптілін всередину 75-150 мг на добу Абактал всередину по 0,8 г/добу або
7. ПЕРЕЛІК І ОБСЯГ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ НА Азитроміцин всередину, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по
СТАЦІОНАРНОМУ ЕТАПІ (О - обов'язково, 5-й день - 0,25 г/добу
Ф - факультативне) При гіпоферментному панкреатиті у зв "язку з роз-
Діагностика: витком вторинного ентеріту, синдрому надлишкового
• Усі тести попереднього етапу, а також: бактеріального росту:
• ЕРХПГ - одноразово (Ф) Кишечні антисептики (ніфуроксазид), пре- та
• Визначення рівню бікарбонатів, ферментів в ду- пробіотики
оденальному вмісті: • Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення
• пряме (еуфілін-кальцієвий тест) — одноразово "функціонального покою" ПЗ) — тільки при ата- (ф); ці гіперферментемічного панкреатиту:
• Антисекреторні препарати: • Виникнення обтураційної жовтяниці та холангі- Блокатори протонової помпи: ту за рахунок здавлення холедоху
• Омепразол, езомепразол 20 мг, ланзопразол ЗО • Здавлення та порушення прохідності ДПК
мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг всереди- • Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок ну 2 рази на день або парентеральне - пантопра- здавлення і тромбозу вен басейну воротної вени
зол 40 мг 2 рази на день в/в • Формування кісти більше 6 см у діаметрі або М-холінолітики: свища ПЗ, що не виліковується консервативни-
Атропін (атропіну сульфат) по 0,5-1,0 мг п/ш 2 ми методами протягом 3 міс., особливо при тен-
рази на день денції до збільшення розмірів кісти, при нарас-
Гіосцину гидробромід по 20 мг в/м 2 рази на день таючому больовому синдромі
Платифілін по 4 мг 2 рази на день в/в або в/м • Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ, пенетрую- Гастроцепін по 2 мл п/ш або в/м 2 рази на день чею гастродуоденальною виразкою, дуоденоста-
або всередину 25-50 мг 2 рази на день зом, абдомінальним ішемічним синдромом
Блокатори Н2-гістаміновихрецепторів: • Відсутність ефекту від проводимо'/ консерватив- Фамотидін по 20-40 мг 2 рази на день ної терапії, стійкий больовий синдром, що не ку-
Антациди: пується аналгетиками, значна втрата маси тіла
Маалокс (гідроокись алюмінію та й гідроокись • Сильний больовий синдром та зхудення з части- магниію) по 15 мл всеедину за ЗО хвилин до їжі та ми рецидивами панкреатиту при відсутності
через 1 год після їжі ефекту від консервативного лікування
• Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази • Неможливість до операції виключити наявність на добу злоякісної пухлини
• Дезинтоксикаційона терапія (при гіперфермен- • Бактеріально-гнійні ускладнення при неефек- темічних панкреатитах): тивності медикаментозного, малого оперативно- Поліглюкин в/в по 400 мл на добу го лікування
Неогемодез в/в по 300 мл на добу • Парафатеральні дівертикули
Альбумин 10% - 100 мл в/в на добу 8. СЕРЕДНЯ ТРИВАЛІСТЬ ЛІКУВАННЯ Глюкоза 5-10% - 500 мл в/в на добу Середня тривалість стаціонарного лікування -
При неефективності консерватиного лікування 2-3 тижні.
додатково можуть застосовуватись методи ендоско- 9. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ пічного та хірургічного лікування. Критеріями ефективності лікування є купування
• Здавлення холедоху збільшеною головкою ПЗ з (пригнічення) активного запалення в тканині ПЗ, розвитком холестазу (дістальний холедохосте- купування (зменшення) больового синдрому та ін- ноз) ших клінічних проявів ХП, компенсація функціо-
• Папілостеноз, стріктури препапілярного відділу, нальної недостатотності ПЗ, досягнення стійкої ре- множинні та одиночні камені вірсунгової прото- місії, хапобігання розвитку або купування усклад- ки (у поєднані з попередньою літотрипсією або нень
без неї) 10. КУРАЦІЯ ХВОРИХ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ
• Зміни протокової системи 4-го (сегментарна ДОПОМОГИ
обструкція головки ПЗ с рівномірною дилятаці- 1 рівень — лікар загальної практики (сімейний лі-
єю проток у дистальному напрямі) та 5-го (повна кар):
обструкція протокової системи у головці ПЗ) ти- «амбулаторне обстеження (УЗД, фекальная елас- пов по М. Сгетег таза-1)
• Свищі ПЗ, що виходять з дістальних відділів го- • амбулаторне лікування легких загострень ХП за ловної панкреатичої протоки відсутності показань до госпіталізації
• Кісти та псевдокісти ПЗ, розташовані парадуо- 2 рівень — спеціалізована гастроентерологічна до- денально або в ретрогастральному просторі та помога (лікар-гастроентеролог поліклініки або стаціо- деформуючі стінку органу нару):
Показання до оперативного лікування: • амбулаторне або стаціонарне дообстеження для
• Кальциноз ПЗ та камінці проток з вираженим уточнення діагнозу (КТ, ЕРХПГ) та лікування больовим синдромом середньоважких та важких форм ХП
• Обструктивний ХП — у випадку неможливості 3 рівень — високоспеціалізована гастроентероло- проведення ендоскопічної декомпресії гічна допомога (гастроентерологічні клініки кафедр
медичних університетів або академій післядипломної Поляна Квасова, Лужанська та ін.)- Фізіотерапія -
освіти, НДІ гастроентерології): тільки при стійкій ремісії (УВЧ, індуктотермія,
• труднощі в постановці діагнозу та проведенні ультразвук на проекцію ПЗ; вуглекислі, радонові
диференційної діагностики з раком ПЗ, лікуван- ванни).
ня важких форм ХП, ендоскопічне лікування, 12.ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЕЖЕННЯ
прийняття рішення щодо оперативного лікуван- Диспансерний нагляд - огляди та УЗД не ріже
ня ХП одного разу в 6 міс.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав
|