АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Учебный центр: : 193 55 08,190 58 42,193 43 81 факс: 193 30 96

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА,

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СИФИЛИСА

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Москва, 2000 г.

Авторы: д.м.н. Лосева O.K.

К.б.н., Ловенецкий А.Н.

Редакционная коллегия: д.м.н., проф. Нестеренко В.Г.

К.б.н. Бехало В.А.

Оглавление

Введение: актуальность проблемы 4

Определение болезни. Особенности течения. 4

Морфология бледной трепонемы 5

Основы патогенеза 7

Лабораторная диагностика сифилиса 8

Методы прямой детекции 10

Заражение лабораторных животных 10

Микроскопическое исследование в темном поле 10

Иммунитет при сифилисе 11

Методы серологической диагностики сифилиса 14

Серологические нетрепонемные тесты 14

Реакция связывания комплемента (реакция

Вассермана) с кардиолипиновым антигеном 14

Реакция Кана 15

Флокуляционные тесты: VDRL, RPR,USR, TRUST, МРП 16

Микрофлокуляционный тест VDRL 16

USR-тест - метод определения реагинов в непрогретой

плазме 17

Быстрый плазмареагиновый тест - RPR-тест 17

TRUST (Toluidin Red Unhealed Serum Test) -

макрофлокуляционный нетрепонемный тест 19
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым

антигеном (MP) 19

Серологические трепонемные тесты 20

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) 20

Реакция связывания комплемента (реакция 20
Васссермана) с трепонемным антигеном

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 21
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) для

выявления антител к антигенам T.pallidum 23
Твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) на

антитела против антигенов T.pallidum 25

Молекулярно-биологические методы диагностики сифилиса 26

Полимеразная цепная реакция 27

Общепринятые за рубежом схемы диагностики сифилиса 28

Эпидемиология. Пути передачи инфекции 28

Половой 28

Трансплацентарный 30

Трансфузионный 30

Бытовой 30

Профессиональный 30

Заразность физиологических жидкостей больного сифилисом 31

Распространенность сифилиса. Динамика заболеваемости 31

Классификация сифилиса (по МКБ-10) 31

Клиника приобретенного сифилиса 32

Первичный период сифилиса 32

Вторичный период сифилиса 34

Третичный период сифилиса 39

Патоморфология сифилидов 42

Нейросифилис 43

Поражения внутренних органов 46

Поражения опорно-двигательного аппарата 46

Скрытый сифилис 47

Врожденный сифилис 49

Лечение и профилактика сифилиса 51

Иммунопрофилактика, иммунодиагностика и иммунотерапия 57

Клинико-серологический контроль после окончания лечения 57

Серорезистентность и дополнительное лечение 58

Снятие с учета 59

Рекомендуемая литература 61

© ЗАО "НИАРМЕДИК ПЛЮС", 2000 г.

Россия 123098, Москва, ул. Гамалеи, 18

(095)190 66 85,193 30 04, факс 193 43 50

Отдел реализации:: 193 43 81, факс: 193 30 96

учебный центр:: 193 55 08,190 58 42,193 43 81 факс: 193 30 96

Введение: актуальность проблемы.

Заболеваемость сифилисом стала актуальной проблемой для Европы с начала 15 века, а для России - с конца 15-начала 16 веков. Пять веков, прошедших с тех пор, оказались не в состоянии радикально изменить положение: проблема остаётся актуальной и теперь, в конце XX века. Более того, последнее десятилетие нашего века в России характеризовалось новой эпидемией сифилиса, сравнимой по уровню заболеваемости с далёкой допенициллиновой эрой.

Основные события, позволившие начать научно обоснованную борьбу с этим до сих пор вызывающим ужас заболеванием, произошли на заре XX столетия: в 1903 г. Е. Roux и И. И. Мечников сумели (ещё до открытия возбудителя сифилиса!) создать экспериментальную модель заболевания на обезьянах шимпанзе; в 1905 г. F. Schaudinn и Е. Hoffmann открыли возбудитель сифилиса - бледную трепонему; в 1909 г. P. Ehrlich и С. Hata получили сальварсан («препарат 606») из группы трёхвалентных соединений мышьяка, который дал невиданный дотоле терапевтический эффект при сифилисе (ранее в распоряжении врачей были только токсичные и значительно менее эффективные препараты ртути). Вскоре были предложены и другие препараты мышьяка, из которых в России наиболее удачным был признан новарсенол. Обладая высокой терапевтической эффективностью, препараты мышьяка отличались настолько выраженной токсичностью (вызывая, в частности, тяжёлые гепатиты, энцефалиты и др.), что больной, вынужденный длительное время получать мышьяк внутривенно, постоянно рисковал жизнью на пути выздоровления от сифилиса.

В 20-е годы к мышьяковой терапии добавились менее токсичные препараты висмута, из которых наиболее популярным в Росси был бийохинол, употреблявшийся вплоть до конца 80-х годов.

В 40-е годы в арсенал противосифилитических средств вошёл пенициллин. Он обнаружил фантастически высокую эффективность при лечении сифилиса при практическом отсутствии осложнений, - кроме аллергии. В России пенициллин был включён в практические схемы лечения с 1955 года - сначала как компонент многокурсовой методики лечения, наряду с тяжёлыми металлами. Однако постепенно -очень постепенно, на это потребовались десятилетия! - пенициллин вытесняет тяжёлые металлы и становится (но лишь с 1988 г.!) единственным и основным препаратом в лечении сифилиса. С этого времени только аллергия на пенициллин может заставить обратиться к другим антибиотикам - препаратам резерва. Самое поразительное, что за полвека применения пенициллина во всём мире бледная трепонема сохранила к нему высокую чувствительность, и он остаётся препаратом выбора в лечении сифилиса.

Однако наличие эффективного лечения ещё не означало ни ликвидации сифилиса, ни снятия актуальности проблемы. При всех достижениях в области диагностики и лечения, многое в патогенезе инфекции остаётся неясным, а за решением одних проблем встают другие, не менее сложные.

Определение болезни. Особенности течения.

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путём и характеризующееся периодичностью течения. После инфицирования следует инкубационный период длительностью в среднем 3-4 недели. По окончании инкубационного наступает первичный период сифилиса, с появлением твёрдого шанкра на месте проникновения в организм инфекционного агента, а затем увеличением близлежащих (регионарных) лимфатических узлов. Продолжительность первичного периода - 6-7 недель. После

этого появляются генерализованные, чаще пятнистые, высыпания на кожном покрове, что знаменует начало второй стадии (или вторичного периода) сифилиса. Через несколько недель высыпания самопроизвольно угасают, сменяясь скрытым (латентным) периодом. Общая продолжительность вторичного периода - около 3-4 лет. В течение этого времени клинические проявления сифилиса несколько раз рецидивируют, причём с каждым разом становятся всё менее обильными и склонными к группировке и локализации на ограниченных участках кожи и слизистых. Периоды рецидивов заболевания разделены латентными промежутками, когда заболевание выявляется только по позитивным серологическим реакциям крови. Клинические проявления первичного и вторичного периодов доброкачественны и исчезают, как правило, без следа. Однако, начиная с 4-го года заболевания или позже (иногда - после нескольких лет и даже десятилетий латентного течения) характер клинических симптомов меняется. Наступает третичная стадия сифилиса, проявляющаяся возникновением бугорков или гумм на коже и слизистых оболочках. Эти элементы носят деструктивный характер, как правило, изъязвляются, существуют многие месяцы и заживают с образованием характерных рубцов. В этот же период могут появляться поздние висцеральные поражения, среди которых первое место занимают изменения сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, аневризма аорты и др.). Как ранние, так и поздние стадии сифилиса могут сопровождаться патологией центральной нервной системы: в ранних стадиях это поражения сосудов и оболочек головного и спинного мозга, в поздних - поражения паренхимы нервных клеток (прогрессивный паралич, спинная сухотка, гуммы головного и спинного мозга).

Морфология и биология бледной трепонемы.

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeclae, роду Treponema, виду Т. pallidum. Своё название бледная трепонема получила в связи со слабой окрашиваемостью анилиновыми красками, в противоположность легко окрашивающейся Т. refringeus.

Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55° С в течение 15 минут, воздействие 50-56° этилового спирта мгновенно вызывает обездвижение бледной трепонемы. В то же время раствор перманганата калия 1:1000 не действует на возбудитель сифилиса, а низкие температуры способствуют его выживанию. При замораживании до -20° - -70° С бледная трепонема может сохранять жизнеспособность в течение нескольких лет.

Бледная трепонема - микроорганизм спиралевидной формы, длиной 4-14 мкм, в поперечнике от 0,2 до 0,35 мкм. Её завитки равномерны, закруглены, расстояние между ними одинаковое, к концам микроорганизма высота завитков несколько уменьшается. Число завитков в среднем от 8 до 12. В тёмном поле зрения возбудитель сифилиса выглядит как нежный, светящийся серебристым светом микроорганизм с плавными движениями. Бледная трепонема обладает четырьмя характерными видами движений: вращательным вокруг продольной оси; поступательным; сгибательным (маятникообразным); контрактильным (сократительным, волнообразным), распространяющимся вдоль тела бледной трепонемы. Наблюдения в электронном микроскопе позволили выяснить детали строения бледной трепонемы. Снаружи она покрыта чехлом мукополисахаридной природы, синтезируемым в протоплазме и выводящимся на поверхность микроорганизма через специальные каналы. Под чехлом располагается трёхслойная клеточная стенка, под ней - также трёхслойная цитоплазматическая мембрана, внутри которой заключён протоплазматический цилиндр, содержащий цитоплазму с многочисленными рибосомами и мезосомами (впячиваниями цитоплазматической мембраны в цитоплазму). Цитоплазма содержит

нуклеоид, отличающийся от ядра отсутствием ядерной оболочки. На концевых витках бледной трепонемы имеются выросты - блефаропласты, к которым прикрепляются пучки фибрилл - поверхностных (расположенных снаружи от цитоплазматической мембраны) и глубоких (расположенных под цитоплазматической мембраной). Фибриллы обеспечивают движение микроорганизма.

Бледная трепонема размножается преимущественно путём поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь. Деление трепонем происходит каждые 30-33 часа, а рост занимает в среднем 1-1,5 часа. Поперечное деление характерно для ранних стадий сифилиса и благоприятных условий существования бледной трепонемы.

Помимо вышеописанной спиралевидной формы, трепонема может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания и размножения бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды. Циста образуется из спиралевидной трепонемы через анрулирование (скручивание трепонемы в плотный клубок) с последующим образованием вокруг анрулированной формы защитной оболочки, состоящей из нескольких мембран и капсуловидной субстанции. Циста рассматривается как стадия покоя бледной трепонемы. Спустя длительное время после образования цисты происходит её сегментация с формированием дочерних шаровидных элементов или коротких трепонем, которые в дальнейшем выходят из материнской цисты, дифференцируются и дают начало новой популяции, типичной для исходного штамма. Если анрулированию подвергается не одна, а две или несколько бледных трепонем, то в процессе цистообразования они могут обмениваться ядерным материалом, и тогда происходящее в дальнейшем размножение может считаться половым.

L-трансформация является способом выживания бледной трепонемы. Она происходит под влиянием L-трансформирующих факторов, к которым относится воздействие ряда химических веществ (сульфаниламиды; антибиотики), физических факторов (высокая температура, облучение), а также специфических и неспецифических факторов иммунитета, проявляющихся при снижении реактивности организма. L-трансформация начинается с подавления синтеза клеточных стенок и увеличения диаметра протоплазматического цилиндра. Микроорганизм утрачивает способность к клеточному делению при одновременном усиленном синтезе ДНК и интенсивном ядерном делении. Частичная или полная утрата клеточной стенки ведёт к образованию шаровидных форм, покрытых пограничной мембраной, размер которых весьма различен и может во много раз превышать поперечник спиралевидной формы. Различают L-формы в виде малых, больших и почкующихся шаров.

При сохранении в среде L-трансформирующего агента происходит репродукция L-форм с образованием колоний этих форм. При удалении L-трансформирующего агента L-формы могут реверсировать в исходную спиралевидную форму.

Считается, что число цист и L-форм бледной трепонемы возрастает с увеличением длительности заболевания. L-трансформация провоцируется пенициллинотерапией, особенно в субтерапевтических дозировках. Это тесно связано с механизмом действия пенициллина на бледную трепонему, который тормозит синтез предшественников клеточной стенки и потому активен в основном в отношении делящихся спиралевидных трепонем в период их роста. На цисты пенициллин напрямую не действует и может оказывать лишь опосредованное влияние через усиление фагоцитоза.

При изучении антигенной структуры бледной трепонемы было идентифицировано 35 характерных полипептидов с молекулярной массой от 14 000 до 100 000. Кроме того, описаны восемь так называемых отличительных антигенов бледной трепонемы:

пять из них содержат антигенные детерминанты, общие для непатогенной Т. phagedenis (биотип Рейтера) и патогенной трепонем, а остальные три белковые компонента являются видоспецифическими.

В других исследованиях у бледной трепонемы обнаружено 32 белковых компонента с молекулярной массой от 13 500 до 200 000.

Основы патогенеза.

Важным компонентом патогенности Т. pallidum является способность микроорганизма прикрепляться к клеткам макроорганизма (возможно, с помощью фибронектина). При размножении бледных трепонем в периваскулярной зоне мукополисахаридаза трепонемы разрушает мукоидное вещество вокруг сосудов, что вызывает спадение стенок сосудов с последующим тромбозом и формированием эндо-периартериитов, некроза и изъязвления тканей. Длительность формирования кожных поражений зависит от количества трепонем. Вещества, имеющие структуру, подобную липополисахаридам, обнаруживаемые как на клеточной стенке трепонем, так и на мембране лейкоцитов, обладают иммуносупрессорной активностью. Вместе с тем, было доказано и прямое токсическое воздействие бледной трепонемы на синтез макромолекулярных соединений (ДНК, РНК, белки).

Трансформация бледной трепонемы из вирулентной (спиралевидной) в L-формы, цисты, депонирование жизнеспособного возбудителя в полимембранных фагосомах служит патогенетическим основанием для смены манифестных периодов сифилиса латентными. При первичном и в первые 2-3- месяца вторичного сифилиса преобладающей формой существования возбудителя в организме является спиралевидная, в дальнейшем накапливается всё больше форм устойчивого выживания. Латентные периоды сифилиса принято связывать с уменьшением числа возбудителей в организме и преобладанием изменённых форм (L-форм и цист). Цисты обладают антигенной активностью, и при их наличии в организме как нетрепонемные, так и трепонемные серологические тесты положительны. L-формы не обладают антигенной активностью, либо обладают ею частично, и при их нахождении в организме все серологические тесты могут быть отрицательными, либо положительны только трепонемные тесты.

Очень сложно и не имеет пока достаточного научного объяснения явление серологической резистентности, то есть сохранения стойкой позитивности серологических реакций после адекватного лечения сифилиса. Это состояние встречается тем чаще, чем больше времени прошло от момента заражения до начала лечения. Существует несколько толкований феномена серорезистентности. В частности, его связывают с длительной персистенцией в организме бледных трепонем в изменённых формах. До настоящего времени не выработаны достоверные критерии определения жизнеспособного возбудителя в организме человека, хотя научные исследования в этом направлении ведутся давно. Наиболее продвинутыми до недавнего времени представлялись методы, связанные с определением IgM. В последнее время интенсивно разрабатываются методики детекции антигена бледной трепонемы различными вариантами метода ПЦР.

В связи с недостаточностью представлений о патогенезе серорезистентности различен и подход к терапии этого состояния. В отечественной дерматовенерологии принято проводить дополнительную антибиотикотерапию, которая во многих случаях не даёт эффекта. Развитие серорезистентности после лечения поздних форм сифилиса -явление настолько обычное, что дополнительное лечение в этих случаях считается нецелесообразным.

Изменённые формы трепонем и их способность реверсировать в спиралевидную форму играют роль и в патогенезе клинических и серологических рецидивов заболевания, отмечающихся у некоторых больных после адекватного лечения, сопровождающегося хорошими ближайшими результатами; исчезновением клинических проявлений заболевания и негативацией реакции связывания комплемента (р-ии Вассермана) и микрореакции преципитации. Через некоторое время (обычно в пределах 2-6 месяцев после лечения) у таких пациентов регистрируется позитивация указанных тестов и в отдельных случаях — возникновение клинических проявлений заболевания. В этих случаях вновь проводится специфическое лечение.

Лабораторная диагностика сифилиса.

Становление лабораторной диагностики сифилиса связано с открытием 1905 г. Shaudinn F. и Hoffmann P. возбудителя - бледной трепонемы (Spirochaeta pallida, в дальнейшем - Treponema pallidum). Исследователи предложили в качестве метода прямой детекции возбудителя модификацию окраски по Гимза. Почти вековая история развития и совершенствования методов лабораторной диагностики сифилиса включает методы прямой детекции возбудителя, методы выявления инфекционности агента, методы серологической диагностики (нетрепонемные и трепонемные тесты), а в последнее десятилетие и молекулярно-биологические методы. Основные этапы развития лабораторной диагностики сифилиса в исторической ретроспективе суммированы в Таблице 1.

Таблица 1. Развитие диагностики сифилиса - историческая ретроспектива

Многие из приведенных в Таблице 1 методов лабораторной диагностики сифилиса давно не используются в клинической практике из-за трудоемкости, невозможности стандартизации, недостаточной чувствительности; ряд методов применяется только в исследовательских целях, а некоторые методы повседневно широко применяются в клинической практике для скрининга на сифилис и для подтверждения диагноза. Остановимся подробнее на характеристике наиболее значимых методов.

Методы прямой детекции

Заражение лабораторных животных:

Заражение сифилисом кроликов является старейшим методом прямого выявления инфекционных Treponema pallidum в любых клинических материалах при условии, если у пациента не было начато курса антибиотикотерапии. В основе метода лежит высокая чувствительность кроликов к инфекции Treponema pallidum - чувствительность достигает 100%, если в материале число бактерий более 23, а двух-трех микроорганизмов достаточно для инфицирования 47% инокулированных животных. При инокуляции в яичко развивается местное поражение, инфекцию можно передавать другим кроликам, используя пораженные инфекцией ткани яичка, сроки инкубации инфекции обратно пропорциональны дозе возбудителя. Основное требование к клиническим материалам, используемым для инокуляции - не старее 1 часа или замороженные в жидком азоте (при температуре ниже -78°С). Использование данного метода для целей клинической лабораторной диагностики нецелесообразно из-за длительности получения результата, дороговизны, необходимости использования кроликов, содержания вивария. Метод заражения кроликов используется в настоящее время только в исследовательской практике, в частности в качестве "золотого стандарта" для оценки чувствительности других методов, например, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Микроскопическое исследование в темном поле

У больных с подозрением на сифилис при наличии поражениений на коже и слизистых (эрозии, язвы, высыпания) микроскопическое исследование препаратов из мест поражения в темном поле до сих пор рассматривается как специфичный и ранний метод прямой детекции Treponema pallidum при условии исключения инфекции другими видами патогенных трепонем. Положительный результат микроскопии является серьезным свидетельством наличия сифилиса при исключении других трепонем, встречающихся на половых органах и в полости рта: Treponema refringens, Treponema phagedenis (трепонема Рейтера), Treponema denticola, Treponema balanitidis. Диагноз первичного сифилиса может быть поставлен микроскопически прежде появления положительной серологии от нескольких дней до нескольких недель. Считается, что микроскопическое исследование в темном поле наиболее эффективно при первичном и вторичном сифилисе, раннем врожденном сифилисе при наличии поражений кожи и слизистых, содержащих значительное количество возбудителя. Чувствительность микроскопического исследования в темном поле оценивается до 80%.

Основное условие для успешного использования метода микроскопии в темном поле - наличие высококвалифицированного обученного персонала, способного исключить ошибки при взятии проб, обеспечить быстроту проведения исследования до потери подвижности возбудителем, отличить артефакты при микроскопии и дифференцировать бледную трепонему от других сапрофитных спирохет. Как за рубежом, так и в России метод микроскопии в темном поле занимает первое место в

схеме рутинного тестирования раннего сифилиса при наличии пораженией кожи, слизистых. Положительный результат микроскопического исследования в темном поле рассматривается как основание для установления диагноза и назначения лечения. Отрицательный результат не является основанием для исключения диагноза сифилиса и требует дальнейшего подтверждения методами серологической диагностики.

Иммуннитет при сифилисе.

Считают, что врождённого иммунитета к сифилису не существует, хотя есть данные о том, что в сыворотке крови 20-25 % здоровых лиц присутствуют термолабильные трепонемостатические и трепонемоцидные вещества, которые могут обусловить невосприимчивость к инфекции при половом контакте с больным заразной формой сифилиса.

Одно из предположительных объяснений такого «естественного» иммунитета состоит в наличии общих антигенов у бледной трепонемы и нормальной бактериальной флоры организма.

Установлена взаимосвязь восприимчивости человека к бледной трепонеме с группами крови (наиболее восприимчивы лица с группой В), а также с системой HLA (высокая восприимчивость - у носителей HLA - A19, В17 антигенов, наибольшая резистентность - у носителей А11, В15 антигенов.

В эксперименте показана связь чувствительности к бледной трепонеме с генотипом.

Приобретённого иммунитета у переболевшего сифилисом не возникает, в связи с чем сифилисом можно болеть несколько раз. Повторное заболевание (реинфекцию) считают безусловным подтверждением излеченности больного от предыдущего.

Во время заболевания в организме больного развивается так называемый нестерильный, или инфекционный, иммунитет. Он возникает как реакция организма на присутствие в нём бледной трепонемы и сохраняется лишь до тех пор, пока трепонема находится в организме. Инфекционный иммунитет обеспечивает такую форму защиты больного от нового инфицирования, при которой новое заболевание не возникает на фоне уже имеющегося. При дополнительном инфицировании больного вторичным сифилисом у него могут появиться лишь добавочные высыпания того же (вторичного) периода (суперинфекция).

В поздних стадиях сифилиса, при малом числе бледных трепонем в организме, напряжённость инфекционного иммунитета ослабевает, и новое заражение может закончиться появлением первичного аффекта. Описаны случаи одновременного существования у больного гуммы и твёрдого шанкра или твёрдого шанкра на фоне прогрессивного паралича. Подобные случаи получили название ресуперинфекции.

Иммунитет при сифилисе, как и при других инфекциях, имеет гуморальную и клеточную составляющие. На присутствие бледной трепонемы организм отвечает образованием антител - иммуноглобулинов.

Иммунный ответ при заражении сифилисом характеризуется синтезом гетерогенной популяции антител. Кроме того, классы и спектр продуцируемых антител в ходе иммунного ответа меняются, поэтому различия на ранней и поздних стадиях определяются разным соотношением иммуноглобулинов разных классов и разной специфичности.

Исторически первыми (1906 г.) у больных сифилисом были открыты антитела классов IgM и IgG (реагины), направленные против аутоантигенов липидной природы (фосфолипид - кардиолипин), возникающих вследствие деструкции клеток организма и имеющих антигенный перекрест с липидными антигенами бледной трепонемы. Липидные антигены бледной трепонемы составляют около 30% сухой массы

бактериальной клетки. Антитела класса IgM появляются уже через 2 недели после заражения, тогда как IgG организм начинает продуцировать через 4 недели. Реагиновые антитела выявляются также при других физиологических и патологических состояниях и могут быть причиной ложноположительных серологических реакций на сифилис. Поэтому серологические тесты на наличие антител к кардиолинину (холестерину, лецитину) называются нетрепонемными и служат в качестве первичных скрининговых (отборочных) тестов на сифилис. Титр реагиновых антител снижается после адекватной терапии (серонегативация), что используется для оценки эффективности лечения.

При первичном сифилисе в первую очередь появляются IgM - антитела, причём их уровень быстро увеличивается. В серопозитивной стадии первичного сифилиса возникают также IgG. При вторичном сифилисе возрастает уровень IgG и IgA, a содержание IgM начинает снижаться. В третичной стадии IgM - антитела к антигенам трепонем полностью исчезают, в то время как уровень IgG - антител к трепонемам и кардиолипину остаётся высоким.

Антигенная структура белков бледной трепонемы сложна. С помощью гель-хроматографии и радиоиимунопреципитации в реакции с сыворотками больных в составе T.pallidum обнаружено 32 белковых антигена с молекулярной массой от 13500 до 200000 дальтон. Сравнительное исследование антигенной структуры T.pallidum (штамм Никольс) и непатогенной трепонемы Рейтера (T.pahedenis) позволило идентифицировать около 35 характерных полипептидов с молекулярной массой от 14 до 100000 дальтон, причем восемь протеиновых антигенов были отличительными для T.pallidum - пять из них содержали антигенные детерминанты, дающие перекрест с антигенами трепонемы Рейтера, а три белковых антигена были строго видоспецифическими.

В литературе имеется относительно небольшое количество экспериментальных исследований иммунитета к T.pallidum при заражении лабораторных животных -кроликов и морских свинок. В иммуноблотинге в сыворотках инфицированных кроликов определяли антитела к различным антигенным детерминантам T.pallidum. Показано, что что сывортки, полученные в различные сроки после заражения содержат антитела различной специфичности: через 5 недель - антитела к 7 из 13 основных антигенов T.pallidum, а через 1^ХА мес. - к 10. В работе Lukehart S. с соавт. (1986) показанно, что после заражения кроликов в яичко T.pallidum уже на 6 день регистрируются IgM, а пик синтеза актител класса IgM наблюдается на 10-17 день, совпадая с клиническими проявлениями орхита. Сначала (6-й день) IgM антитела направлены против антигенов T.pallidum с молекулярной массой 46000, 43000 и 37000 дальтон, позже - против белков с молекулярной массой 14000 и 12000 дальтон. Пик синтеза IgG антител отмечен после 17 дня инфекции, причем сначала против антигенов с молекулярной массой 37000, позже - 46000 дальтон, а на 31 день антитела направлены против 12 антигенов T.pallidum.

Иммобилизины - трепонемоцидные антитела определяются через 8-20 дней после инфицирования кроликов T.pallidum. Частичная (через 25 дней после заболевания) и полная (через 55 дней) защита кроликов от реинфекции связана с накоплением антител, реагирующих с главным антигеном с молекулярной массой 45000 дальтон.

В работе Jones с соавт (1984) показано, что наибольшим иммуностимулирующим и нейтрализующим действием на T.pallidum имеют антитела против иммунодоми-нантного поверхностного белка бледной трепонемы с молекулярной массой 47000 дальтон.

Антитела могут обладать прямым воздействием на трепонемы, они облегчают фагоцитоз, подводя антиген к макрофагам, и усиливают ферментативную активность.

Что касается клеточного иммунитета, то установлено, что при сифилисе он подавлен, нарушено нормальное функционирование Т-клеток и их субпопуляций. При первичном сифилисе изменяется соотношение Т-хелперов и Т-ссупрессоров в пользу последних, что может играть роль в подавлении клеточного иммунитета. По мере прогрессирования инфекции происходит увеличение супрессорнои активности, причём наивысший индекс супрессии обнаружен при вторичном свежем сифилисе.

Существенную роль в патогенезе инфекции играют циркулирующие имунные комплексы (ЦИК), в которые входят антигены трепонем и антитрепонемные антитела. ЦИК связывают антигены и антитела, препятствуя иммуностимулирующему действию антигенов и цитотоксическому (противотрепонемному) действию антител. Уровень ЦИК повышается с увеличением длительности заболевания.

Фагоцитоз при сифилисе характеризуется некоторыми особенностями. Прежде всего, это преобладание незавершённого фагоцитоза, при котором поглощение трепонемы клеткой-фагоцитом не сопровождается лизисом бледной трепонемы, и микроорганизм продолжает существовать внутриклеточно, сохраняя жизнеспособность (внутриклеточное паразитирование - эндоцитобиоз). Образующаяся таким образом полимембранная фагосома, оболочки которой защищают трепонему от воздействия антибиотиков - ещё одна форма выживания микроорганизма.

Другая особенность фагоцитоза при сифилисе - широкое участие в этом процессе так называемых «непрофессиональных» или «факультативных» фагоцитов: лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов, шванновских клеток, перицитов нервных волокон и эндотелиоцитов капилляров. Это объясняется, прежде всего, размером бледной трепонемы (около 0,2 мкм в поперечнике), сравнимым с размерами макромолекул, которые поглощаются всеми клетками ретикулоэндотелиальной системы в процессе рофеоцитоза. Следует сказать, что изменённые формы трепонемы (цисты, L-формы) вышеперечисленными клетками не фагоцитируются. Для «непрофессиональных» фагоцитов характерен именно незавершённый фагоцитоз. Он доминирует при первичном и вторичном сифилисе, поскольку инфильтрат в основании первичного аффекта и папулёзных элементов состоит преимущественно из плазматических клеток и лимфоцитов. Незавершённый фагоцитоз этими клетками бледных трепонем приводит к депонированию возбудителя инфекции, что обеспечивает сохранение его в латентные периоды сифилиса, а также в части случаев и после лечения заболевания.

В то же время фагоцитоз макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами («профессиональными» фагоцитами) чаще носит завершённый характер.

Специфический гуморальный иммунитет (антитела) против протеиновых антигенов T.pallidum возникает при первичном сифилисе и сохраняется на всех последующих стадиях заболевания, а также длительное время (годы, если не пожизненно) после успешно проведенного лечения более чем у 85% пациентов. Специфическая серологическая диагностика сифилиса, основанная на выявлении антител против протеиновых антигенов T.pallidum, используется для подтверждения предварительного диагноза, полученного в нетрепонемном тесте, подтверждения клинического диагноза у пациентов с сифилисом (особенно при позднем сифилисе). Специфические методы выявления антител, направленных против белковых антигенов T.pallidum, получили общее собирательное название "трепонемные тесты", объединяющие широкую группу различных иммунологических реакций, применяемых для серодиагностики сифилиса.

Методы серологической диагностики сифилиса.

Как видно из Таблицы 1, методы серологической диагностики преобладают в лабораторной диагностике сифилиса (для целей профилактики инфекции среди декретируемых контингентов, подтверждения клинического диагноза, постановки диагноза скрытого сифилиса, контроля эффективности специфического лечения, в качестве критерия излеченности). В зависимости от выявляемых антител серологические реакции подразделяются на нетрепонемные (реагиновые) и трепонемные.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав