АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

А 53.0 Скрытый сифилис, неуточнённый как ранний или поздний.

А 53.9 Сифилис неуточнённый.

Многочисленные неуточнённые формы сифилиса являются таковыми не только по давности заболевания, но и по неподтверждённости диагноза необходимыми лабораторными исследованиями. В России практически все регионы страны обеспечены возможностями адекватной лабораторной диагностики, поэтому на практике и в статистике эти диагнозы фактически не фигурируют, за исключением скрытого неуточнённого сифилиса.

Клиника приобретённого сифилиса.

Первичный период сифилиса начинается с появления первичного аффекта, или твёрдого шанкра, который представляет собой эрозию или, несколько реже, язву, имеющую ряд типичных для этого заболевания признаков. Сифилитическая эрозия - овальной или округлой формы, правильных очертаний, с чёткими краями и блюдцеобразно углублённым дном. Дно эрозии чистое, отделяемое скудное, серозное. В случае присоединения вторичной инфекции отделяемое может стать более обильным, серозно-гнойным. Определяющим симптомом является плотный инфильтрат в основании («твёрдый» шанкр), настолько плотный, что напоминает при пальпации хрящевую пластинку, подложенную под дно эрозии или язвы. Сифилитические шанкры, как и другие наружные проявления сифилиса, практически безболезненны, что объясняется анестезией нервных окончаний токсинами бледной трепонемы.

Шанкры могут быть единичными или множественными. Считают, что множественные шанкры появляются в результате неоднократных половых контактов с источником заражения.

По локализации различают генитальные, парагенитальные и экстрагенитальные шанкры. При половом пути передачи первичный аффект локализуется преимущественно в области гениталий.

Помимо типичных, со всеми характерными признаками, выделяют атипичные шанкры: это шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и индуративный отёк. Шанкр-амигдалит представлен сильно увеличенной, весьма уплотнённой, несколько гиперемированной миндалиной, не имеющей эрозивных или язвенных дефектов на поверхности. Увеличение миндалины одностороннее. Следует заметить, что, помимо шанкр а-амигдалита, шанкр на миндалине может быть вполне типичным и представлять собой эрозию или, чаще, язву со всеми характерными для сифилиса признаками.

Шанкр-панариций далеко не просто отличить от банального панариция. В обоих случаях характерны сильные боли, выраженная отёчность концевой фаланги пальца и глубокое изъязвление кожи.

Индуративный отёк может наблюдаться в качестве нетипичного шанкра как у мужчин, так и у женщин. Это проявляется в сильном одностороннем увеличении большой половой губы или резкой отёчности крайней плоти, вызывающей фимоз. Отёк настолько плотен, что при надавливании пальцем не остаётся углубления. Цвет кожи поражённого участка синюшно-багровый, дефектов на поверхности её не наблюдается.

При присоединении вторичной флоры твёрдый шанкр может осложняться баланопоститом, фимозом, парафимозом, гангренизацией и фагеденизацией. Последние два осложнения возникают обычно у ослабленных больных с сопутствующими тяжёлыми соматическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией.

Гангренизация возникает, как правило, при присоединении фузоспириллёзной флоры. При этом появляется очаг некроза, который распространяется вглубь и вширь в границах существующей первичной сифиломы.

Фагеденизация характеризуется прогрессирующим течением, распространением процесса вглубь и вширь за пределы первоначальных границ шанкров. Прогрессирующее распространение некроза может приводить к серьёзным разрушениям окружающих тканей, сопровождающимся кровотечением, а в дальнейшем - к рубцовым деформациям.

Помимо появления шанкров, вторым почти непременным симптомом приобретённого сифилиса является увеличение близлежащих лимфатических узлов - регионарный лимфаденит. Поскольку первичный аффект локализуется преимущественно на гениталиях, то поражаются чаще всего паховые лимфатические узлы. Лимфаденит может быть односторонним или двухсторонним, в первом случае может располагаться как на той же стороне, что и шанкр, так и на противоположной. Увеличение лимфоузлов появляется примерно через неделю после возникновения шанкра. Величина лимфоузлов может варьировать от размеров фасоли до куриного яйца. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, консистенция их плотно-эластическая. При экстрагенитальных шанкрах регионарные лимфоузлы могут быть подчелюстными, шейными, подмышечными и т.д., в зависимости от расположения шанкра.

Длительность первичного периода - 6-7 недель. В течение первых 3 недель результаты КСР (MP) остаются отрицательными, затем они позитивируются. Результаты РИФ и ИФА становятся положительными ещё в инкубационном периоде, на 3-ей неделе после заражения. РПГА и РИБТ позитивируется, как правило, к концу первичного периода.

Диагноз первичного сифилиса ставится на основании типичной клинической картины, нахождения возбудителя заболевания - бледной трепонемы - в отделяемом эрозий или язв, позитивности серологических реакций - в соответствии со сроками после инфицирования, - а также данных анамнеза и конфронтации.

Дифференциальный диагноз первичного сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

- эрозивный баланопостит;

- герпес гениталий;

- гонорейные язвы половых органов;

- трихомонадные язвы половых органов;

- шанкриформная пиодермия;

- рак кожи;

- мягкий шанкр;

- четвёртая венерическая болезнь;

- острая язва вульвы Чапина-Липшютца;

- молниеносная гангрена половых органов;

- тромбофлебиты, флеболимфангиты половых органов.

Bmоричный период сифилиса начинается с появления обильных высыпаний на коже и слизистых, что отражает процесс генерализации инфекции. Появлению высыпаний могут предшествовать продромальные явления: разбитость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боли в костях и суставах, потеря аппетита. Эти явления обычно наблюдаются в последние 5-7 дней перед появлением генерализованных сыпей.

Сыпи полиморфны: чаще наблюдаются пятнистые (розеолёзные), узелковые (папулёзные), реже - гнойничковые (пустулёзные) и очень редко пузырьковые (везикулёзные) элементы.

Наряду с появлением сыпи, у подавляющего большинства больных ещё сохраняются остатки твёрдого шанкра и определяется регионарный склераденит.

Все серологические реакции во вторичном периоде сифилиса резко положительны (КСР, MP, РИФ, РИБТ, ИФА, РПГА).

Сыпи вторичного периода имеют ряд характерных особенностей:

- доброкачественность течения, как правило, без деструкции тканей и без

последующих рубцов;

- отсутствие субъективных ощущений;

- полиморфизм высыпаний (причём, как истинный полиморфизм, т.е., одновременное присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития, что объясняется «толчкообразным» характером их появления);

- отсутствие островоспалительных явлений; преобладание медно-красного цвета с синюшным оттенком, в процессе развития элементов - более бледные, буроватые тона;

- округлость и чёткая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;

- наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;

- быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической

терапии.

Пятнистый сифилид (розеола) наиболее характерен для начала вторичного периода, до недавнего времени именовавшегося в отечественной классификации вторичным свежим сифилисом. Розеолы - это округлые пятна размером до 1 см в диаметре, не сливающиеся друг с другом. Цвет их сначала ярко-розовый, затем более бледный. Розеолёзная сыпь появляется постепенно, в среднем по десятку элементов в день, на протяжении 7-10 дней. При осмотре пятна разной интенсивности окраски (из-за неодновременного появления), при надавливании исчезают, а по прекращении давления тут же появляются вновь. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок. Розеолёзная сыпь вторичного свежего периода расположена беспорядочно и в то же время симметрично, локализуется на туловище, преимущественно на передней и боковых его поверхностях, на груди, животе и сгибательных сторонах конечностей. Обычно свободны от розеолёзной сыпи лицо, ладони и подошвы, хотя при изобилии пятнистых элементов они могут появляться и на этих участках кожи. Без лечения розеола существует 3-4 недели, после чего постепенно регрессирует.

При повторных появлениях (рецидивах) розеолёзная сыпь становится всё менее обильной, элементы - всё более крупными и бледными, склонными к группировке. Следующие заболевания дифференцируют с сифилитической розеолёзной сыпью:

- инфекционные болезни - корь, краснуха, брюшной и сыпной тифы;

- токсикодермии лекарственного или алиментарного происхождения;

- отрубевидный (разноцветный) лишай;

- розовый лишай;

- пятна от укусов лобковых вшей (площиц);

- мраморность кожи.

Папулёзный (узелковый) сифилид - это наиболее частое клиническое проявление вторичного рецидивного сифилиса, когда высыпания появляются уже не впервые. Следует заметить, что папулёзная сыпь может быть и первой манифестацией вторичного периода.

По размеру различают мелкопапулёзные и крупнопапулёзные сифилиды. Наименьшего размера милиарный, или лихеноидный, сифилид, весьма редко встречающийся; папулы милиарного сифилида размером с просяное зерно. Несколько крупнее (размером с чечевицу) папулы лентикулярного сифилида, наиболее часто наблюдаемого в клинике. К крупнопапулёзной разновидности относится монетовидный сифилид. Очень редко слившиеся папулы образуют бляшки (крупнобляшечный сифилид).

Лентикулярный папулёзный сифилид появляется на коже в виде мелких, величиной с маковое зёрнышко, розовых узелков, которые за несколько дней достигают размера чечевицы, после чего рост папул прекращается. Сформированная папула - округлой формы, с чёткими границами, плотная на ощупь; цвет её - тёмно­красный с буроватым или синюшным оттенком, поверхность гладкая.

В дальнейшем в центре папулы появляется скудное шелушение, которое постепенно распространяется по периферии, образуя в конечном итоге краевое шелушение по окружности папулы в виде «воротничка Биетта». В дальнейшем папула рассасывается начиная с центра, где образуется западение. Цвет папулы переходит в бурый, а после разрешения на месте элемента некоторое время существует пятно буроватой пигментации. Папулы, как и розеолы, появляются не одномоментно, поэтому при осмотре больного врач наблюдает папулы на разных стадиях развития.

Очень характерны для сифилиса папулёзные высыпания на ладонях и подошвах.

Папулы этой локализации мало возвышаются над поверхностью кожи из-за толстого рогового слоя, скрывающего инфильтрат. Они выглядят как резко очерченные красно-бурые, а в дальнейшем желтоватые пятна, в основании которых можно прощупать лёгкое уплотнение. В некоторых случаях на поверхности папул наблюдается значительное развитие рогового слоя с образованием «сифилитических мозолей» и веррукозных разрастаний. Иногда ладонно-подошвенные папулы сливаются, образуя бляшки.

При локализации папул в местах, подверженных трению и повышенной влажности (на половых органах, в анальной, паховой и подмышечной областях, в складках под грудными железами), поверхность папул мацерируется и затем эрозируется, образуя эрозивные папулы. При продолжении действия неблагоприятных факторов происходит более глубокий распад тканей и превращение папул в изъязвлённые. Мокнущие папулы имеют тенденцию к разрастанию вширь и слиянию в бляшки, а также разрастанию вверх с образованием гипертрофических папул, или широких кондилом.

Дифференциальная диагностика папулёзных сифилидов охватывает следующие заболевания:

- каплевидный парапсориаз;

- красный плоский лишай;

- псориаз.

При локализации папул на ладонях и подошвах:

- псориаз;

- экзема;

- микозы стоп.

Эрозивные папулы гениталий дифференцируют со следующими заболеваниями:

- ложносифилитические папулы женских наружных гениталий;

- банальные фолликулиты;

- контагиозный моллюск.

При наличии широких кондилом в круг заболеваний для дифференциальной диагностики входят:

- остороконечные кондиломы;

- вегетирующая пузырчатка;

- геморроидальные узлы.

Пустулёзный (гнойничковый) сифилид.

Оспенновидный (вариолиформный) сифилид получил своё название благодаря сходству с проявлениями ветряной оспы. Эти элементы в большинстве случаев возникают во вторичном свежем периоде и характеризуются своим изобилием. Полушаровидные пустулы с пупкообразным вдавлением в центре окружены венчиком медно-красного цвета, указывающим на наличие плотного инфильтрата в основании элементов. В течение недели содержимое пустул ссыхается в корочки, которые держатся длительное время, а затем отпадают, оставляя буроватого цвета пигментацию или атрофические рубчики.

Дифференцируют оспенновидный сифилид с ветряной оспой.

Импетигоподобный сифилид начинается с образования папул тёмно-красного цвета диаметром около 1 см, на поверхности которых через несколько дней возникают тонкостенные пустулы, которые быстро ссыхаются в массивные слоистые корки желтовато-коричневого цвета. В основании корок продолжает существовать плотный инфильтрат, визуально корка окружена тёмно-красным венчиком. При удалении корок образуются легко кровоточащие язвы. Без лечения сифилитическое импетиго может существовать несколько месяцев. Излюбленная локализация - лицо, грудь, спина, сгибательные стороны конечностей.

Дифференциальный диагноз проводят с вульгарным импетиго.

Эктимоподобный сифилид представляет собой злокачественную разновидность пустулёзного сифилида. Он появляется обычно не ранее, чем через полгода после инфицирования. Вначале возникает уплотнение кожи с тёмно-красной поверхностью, на которой вскоре возникает пустула, ссыхающаяся в плотную бурую или чёрную корку, как бы вдавленную вглубь. Корка окружена венчиком медно-красного цвета. Эктима постепенно увеличивается до размеров 1-2 - рублёвой монеты и более. Если удалить корку, обнажается язва с отвесными краями и дном, покрытым некротическими массами жёлто-серого цвета. После заживления язвы образуется пигментированный рубец. Число эктим большей частью невелико, обычно в пределах 10 элементов, однако иногда язв бывает и больше. Локализуются эктимы на голенях, на лице, на туловище.

Дифференцируют сифилитическую эктиму с эктимой вульгарной.

Рупиоидный сифилид - это наиболее тяжёлое кожное проявление вторичного сифилиса. В сравнении с эктимой здесь более выражена экссудация и явления распада тканей. Развитие рупии также начинается с кожного инфильтрата, который с поверхности подвергается гнойному расплавлению с образованием корки. Однако на этом процесс распада тканей не заканчивается, а продолжается - и в глубину, и в ширину. После нескольких последовательных этапов расширения и изъязвления инфильтрата с образованием корки последняя приобретает многослойность и возвышается над кожей в виде устричной раковины, широкой в основании и суживающейся кверху. Корка окружена валиком инфильтрата, а между ними находится полоска изъязвления. Корка легко сдвигается, и из-под неё выделяется гной. При удалении корки обнажается большая язва с отвесными или пологими краями. Рупия может иметь серпигинирующее течение.

Рупии располагаются обычно асимметрично, на различных участках тела, нередко 2-3 рупии имеются на фоне более многочисленных эктим.

Дифференцируют сифилитические рупии с рупиоидным псориазом.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 15234 | Нарушение авторских прав