 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС)Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомоком-плекс, включающий в себя массивную протеинурию (50 мг/кг веса тела или более 3,5 г/сутки); нарушение белкового обмена с гипоаль-буминемией (менее 30 г/л) и диспротеинемией; нарушение липидного обмена с гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, липидурией; нарушение водиоэлектролитного обмена, периферические и полостные отеки. Чаще поражаются дети от 2 до 5 лет и взрослые от 17 до 35 лет, по НС может встречаться и в преклонном возрасте (85—95 лет). Различают первичный и вторичный НС. Первичный НС возникает при собственно первичных заболеваниях почек — при всех морфологических вариантах ГН, в том числе липоидном нефрозе (минимальная нефропатия), нефротической форме первичного амилоидоза.
Патогенез поражения почек при НС в большинстве случаев иммунный, то есть имеет место оседание в почках иммунных комплексов или взаимодействие антител с антигенами ГБМ. Значительно реже встречается поражение почек по типу амилоидоза. У здорового человека через поры ГБМ могут.проходить молекулы белка с молекулярным весом менее 90000. В норме через клубочки фильтруется небольшое количество белка (не более 30 г/сутки), которое почти полностью реабсорбируется в канальцах, в связи с чем с мочой выделяется не более 0,033 г/л. Детальный механизм большой потери белка при НС полностью не выяснен. Основную роль играет нарушение проницаемости стенки клубочковых капилляров, возникающей вследствие повреждения структурной и функциональной целостности эндотелиальиого, субэпи-тслиалыюго слоев и базалыюй мембраны капилляров. При различной этиологии НС поражения всех трех слоев могут быть выражены по-разному (см. отдельные нозологические единицы). При НС нефритического происхождения ведущую роль играет повреждение базалыюй мембраны. Белок мочи при НС чаще всего имеет плазменное происхождение. В зависимости от степени поражения ГБМ в мочу попадают белки разного молекулярного веса. Выделяют высокоселективную протеину-рию, когда через мембрану проходят белки молекулярным весом менее 85000 — альбумины, трансферрии, церулоилазмин, серомукоид, об альфа-1, реже альфа-2 гликопротеиды. Она является свидетельством минимального поражения ГБМ (липоидный нефроз, «минимальная нсфропатия»). Считается, что при селективной протеииурии прогноз заболевания лучше, хотя могут иметь место случаи перехода одного вида протеииурии в другой (фокальный сегментарный гломерулярныи гиалиноз, амилоидоз). Селективная протеинурия выявляется также при канальцевых поражениях. Канальцевая протеинурия связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Среди разбираемых заболеваний указанный механизм частично присутствует при амилоидозе, при котором вначале выявляется селективная протеинурия (альбуминурия), а позднее — несслективная. При песелективпой протеииурии в мочу попадают все плазменные фракции без различий в молекулярном весе, в том числе и глобулины, включая альфа-2 макроглобулин, бета-липопротеиды. Нсселективная протеинурия встречается при НС нефритического характера и может свидетельствовать о более тяжелом поражении клубочков и, следовательно, о более тяжелом прогнозе заболевания. Нсселективная протеинурия характерна также для поражения почек при коллагснозах, системных васкулитах, сахарном диабете. При ХГН количество белка, теряемого с мочой, прямо не зависит от морфологического типа ГН, но обычно бывает более высоким при лнпоидном нефрозе, фокальном сегментарном гломерулярном гиали-позс, меньше при фнбропластическом диффузном нефрите. Следует отметить отдельные различия в характере протеииурии в зависимости от причин, се вызывающих. Так для амилоидоза характерен высокий уровень протеииурии даже в стадии хронической почечной недостаточности, в то время как при НС другой этиологии количество белка при ХПН прогрессивно падает. Для волчаночного нефрита характерно высокое содержание гамма-глобулинов и индуцирование «волчаноч-пых» клеток при внесении в кровь фильтрата мочи больных. В зависимости от этиологии НС характер изменений мочевого осадка может быть различен. Сочетание белка и заметной, а иногда значительной, гематурии (протеинурически-гематурические нефропатии) характерно для геморрагического васкулита, узелкового периартериита, системной1 красной волчанки и диабетического гломерулосклероза, причем при первом лейконитурия редка, а мочевой осадок при волчанке содержит преимущественно лимфоциты. При амилоидозе и хроническом тромбозе почечных вен чаще наблюдается изолированная протеинурия или она сочетается с незначительной эритроцитурией. При ПС с мочой выделяются ферменты: трапсаминазы, лейципа-минопептидаза, кислая фосфотаза и др. Их активность в десятки и сотни раз выше, чем у здоровых лиц и при латентной форме ХГН. Вы-
Следует отличать протеинурию «переполнения», развивающуюся при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов), например протеинурию Бенс-Джонса при миеломе Д, что доказывается обнаружением М-градиснта при электрофорезе мочи и ее нагреванием. Г и п о п р от с и н с м и я — постоянный симптом НС. Общий белок крови снижается до 40—50 г/л. В связи с этим оикотическое давление плазмы падает до 10—15 мм рт. ст. (вместо 25—30). Главная причина гипопротеинемии — потеря белка с мочой. Кроме того, играют роль усиленный катаболизм альбуминов, иммуноглобулинов, перемещение белков во внесосудистое пространство. Так, при развитии массивных отеков (до 10—20 кг массы тела) из плазмы в отечную жидкость переходит более 30 г белка. Дополнительное значение имеют потери белка через кишечник (экссудативпая энтеропатия) и снижение сип-теза. Следует отметить, что в ряде случаев пефротические отеки могут развиваться при нормальном уровне общего белка крови, что обусловлено резким увеличением фракции гамма-глобулинов при снижении альбуминов до критического уровня (системная красная волчанка), что требует обязательного исследования белковых фракций. Г и п о а л ь б у м и н е м и я (25—10 г/л) обусловлена потерей альбумина через клубочковый фильтр при недостаточной реабсорбции его в канальцах. Имеет также значение переход альбумина в отечную жидкость, особенно при наличии больших полостных отеков, повышенный катаболизм его в эпителии канальцев почек. Гипоальбуминсмия приводит к снижению онкотического давления плазмы, а также к нарушению транспортной функции белка в отношении многих веществ и лекарственных препаратов. Связывание альбуминами переносимых веществ способствует их удержанию в сосудистом русле и в иитер-стициалыюм пространстве, регулирует трапскапиллярный обмен транспортируемых веществ. Д и с п р о т е и н е м и я в значительной степени связана с преиму-ществеппостыо потери той или иной фракции белка плазмы с мочой, что зависит от размера молекулы и в меньшей степени определяется изменением синтеза и метаболизма. Так при ХГП диспротсинемия выражается в основном в резком снижении альбуминов в сыворотке крови, снижении гамма-глобулинов, в повышении альфа-2 глобулинов (от 12 до 56 -70%) и бета-глобулинов (при мембранозпом ХГИ часто обнаруживается снижение бета-глобулинов). В фракции альфа-2 глобулинов увеличено содержание гепатоглобина и альфа-2 макро- 38 глобулина (в большей степени при липоидном нефрозе). Это объясняется их избирательной задержкой в крови в связи с большой молекулярной массой, снижением катаболизма, возможно, повышенным синтезом. Лльфа-2 макроглобулин является поливалентным ингибитором протсаз крови — плазмина, тромбина, калликреипа, поэтому повышение альфа-2 макроглобулина может вызывать нарушение различных систем гемостаза. Увеличение гаптоглобипа способствует повышению синтеза фибриногена. Потеря с мочой ряда транспортных белков плазмы ведет к многообразным последствиям: трансферрина, эритропоэтина — к железо-резистентной микроцитарной гипохромной анемии: тироксин — связывающего глобулина — к гипофункции щитовидной железы; холекаль-циферол — связывающего глобулина — к гиповитаминозу Д, вторичному гиперпаратиеоидизму с гипокалышемией. Потеря аптитромби-на III ведет к гиперкоагуляции и тромбозу. Содержание гамма-глобулинов при ХГН чаще снижено, в то время как при заболеваниях, связанных с повышенным синтезом их — волчанка, узелковый периартериит, амилоидоз, реже диабетический гло-мерулосклероз гамма-глобулины — увеличены. При выраженном НС изменяется соотношение основных классов иммуноглобулинов — уменьшается содержание(G)G и А, при повышении — М, что ведет к снижению сопротивляемости и возникновению ннтеркуррентных инфекций. Гиперлипидемии встречается у большинства больных НС. В 13% случаев бывает «бесхолестериновый» НС: при подостром нефрите, при волчаночном нефрите (скорее тенденция к гинолипи-демии), при сочетании НС с ХПН. Степень гиперлипидемии может быть различной, наиболее высоких цифр достигают триглитериды и холестерин. Обычно находят повышение концетрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности при нормальном или повышенном количестве липопротеидов высокой плотности, что способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Гиперлипидемия при НС связана с усиленным синтезом холестерина в печени, понижением его катаболизма вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестерин-ацетилтрансферазы, выделяющейся с мочой в большом количестве, снижением активности липопротеидлипазы и нарушением метаболической функции почек. Изменение метаболизма холестерина в печени и гипопротеинемия приводят к повышению седержания в крови неэстерофицироваипых жирных кислот. Наибольшее значение при этом имеет уменьшение связывания их альбумином вследствие гипоальбуминемии (1 молекула альбумина связывает 7 молекул НЭЖК). При волчаночном нефрите уровеь холестерина и липопротеидов имеет тенденцию к снижению.
При ХГН отеки чаще динамичны, рецидивируют и при развитии ХПН исчезают, в то время как при амилоидозе они более стабильны и сохраняются у большинства больных и в стадии уремии. Для НС характерна гипокальциемия, гиперкальцийурия, остеопо-роз, у детей встречаются признаки тетании. Возможно комбинированное снижение содержания цинка, железа и кобальта с развитием тяжелой анемии, изменением кожи, отставанием в росте и развитии у детей. Характерна гиперкоагуляция крови от небольшой степени активации свертывающей системы до возникновения тромбозов, вплоть до диссеминированной коагуляции. Внутрисосудистая коагуляция приводит к депозиции фибрина в капиллярах петель клубочков. При под-остром нефрите фибриноген, входя в просвет боуменовой капсулы, участвует в образовании полулуний. Наиболее часто отложения фибрина обнаруживаются при НС у больных с системной красной волчанкой. В осадке мочи при НС имеются эритроциты (степень гематурии зависит от основного заболевания), лейкоциты (до 10—60% лимфоцитов). Лимфоцитурия характерна для высокой степени активности исфропатии. При амилоидном НС основной клеткой мочевого осадка являются нейтрофилы. Помимо гиалиновых цилиндров в осадке обнаруживают и восковидные, указывающие на канальцевую дегенерацию. В периферической крови у многих больных выявляется анемия, ускоренная СОЭ особенно выраженные при СКВ. Уровень лейкоцитов зависит от основного заболевания. Так если для СКВ характерна лей- копения с лимфоцитозом, то для узелкового периартериита и геморрагического васкулита — нейтрофильный лейкоцитоз с возможной эози-нофилией. При СКВ отмечается также тромбоцитопения, в то время как при амилоидозе наклонность к тромбоцитозу. Темпы нарушения функции почек с накоплением азотистых шлаков в крови также неоднозначны, так в случае нефротической формы ХГН и амилоидоза даже при крайней выраженности НС длительно сохраняется достаточный уровень клубочковой фильтрации. Клиническая картина На клинической картине НС сказывается основное заболевание, длительность самого НС, состояние функции почек, наличие или отсутствие осложнений. Жалобы больных с НС неспецифичны: слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость во рту, тошнота, головная боль, боли в мышцах, иногда судороги, отеки. При расспросе следует обратить внимание на перенесенные в прошлом заболевания почек и других органов, способные осложняться НС, непереносимость лекарств и пищевых продуктов. Отеки могут развиваться постепенно, иногда быстро. Вначале они локализуются в области век, лица, поясницы, половых органов. При прогрессировании отеки распространяются на всю подкожную клетчатку, образуются транссудаты в серозные полости — гидроторакс, асцит, гидроперикард. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются. При больших отеках возникают трофические изменения кожи и ее придатков — сухость кожи, шелушецие эпидермиса, ломкость и потускнение волос, ногтей. При больших отеках вследствие растяжения кожи появляются стрии — бедра, живот боковая поверхность грудной клетки. При нарастании гидроторакса и гидроперикарда появляется одышка. При развитии асцита возникает вздутие живота, беспричинные поносы, тошнота. Скелетные мышцы атрофичны. Развитие анемии вызывает тахикардию, появляется систолический шум на верхушке. Гипо- и диспротеинемия могут вызывать изменения миокарда — «пефротическая кардиомиопатия» с нарушением сократительной функции миокарда. Печень, как правило, увеличена, антитоксическая функция ее снижена. Гликемические кривые у больных уплощены, резко замедлены. Выявляется гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников. В анализах крови резко ускоренное СОЭ (до 70 85 мм/час), умеренная анемия гипохромного типа, нарастающая при развитии ХПН. Удельный вес мочи до падения функции почек высокий (иногда 1030—1050) в связи со значительной протсинурией. Реакция мочи мо-
В зависимости от характера клинического течения выделяется три варианта НС: эпизодический, персистирующий, пеирерывнореци-дивирующий. Эпизодический вариант НС более характерен для ОГП, обострении мембраноиролиферативного ХГН, аллергических состояний, геморрагического васкулита (у детей и молодых лиц). Персистирующий вариант наблюдается при липоидном нефрозе, мембрапозном ХГН, амилоидозе. Нспрерывнорецидивирующий вариант чаще свидетельствует о первичном быстропрогрессирующем подостром ГН, фокальном сегментарном гломерулярном гиалинозе, СКВ, сахарном диабете, тромбозе почечных вен, паранеопластической нефропатии. Появление НС прогрессирующего течения у лиц старше 50—60 лет требует исключения опухолевого процесса. Существенное значение имеет хронологическая связь появления НС с развитием вызвавшего его заболевания. Так НС может возникнуть в дебюте липоидного нефроза, мембранозного и мембранопроли-феративного ГН. При этом возможно выздоровление или переход в другую клиническую форму ХГН. В то время как возникновение НС при очередном обострении ХГН (на 5—6 году заболевания) прогностически неблагоприятно. Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 459 | Нарушение авторских прав |
Вторичный НС встречается в 25%. В эту группу относят НС при коллагснозах (системной красной волчанке, узелковом периарте-риите, системной склеродермии), системных васкулитах, септическом эндокардите, вторичном амилоидозе, осложняющем течение ревматоидного артрита, хронических воспалительных и пагноительных заболеваниях (абсцессах, бронхоэктазах, остеомиелите, туберкулезе, сифилисе), при паразитарных заболеваниях (малярия, трипаносомаз, ши-стосоматоз), вирусных болезнях (при гепатите с персистирующим 11в-аптигеном и циррозе печени). Вторичный НС может развиваться при болезнях крови (лимфогрануломатозе, неходжскинской лимфоме, миеломной болезни, серповидно-клеточной анемии и др.); при сосудистых поражениях почки (тромбоз вен и артерий) с развитием мембра-нозной или мембранозно-пролиферативной нефропатии; опухолях различной локализации. Встречаются случаи НС при аллергических состояниях (атопических) типа поллинозов, пищевой идиосинкразии, аллергии на косметические средства, непереносимости лекарств (золота, висмута, ртути, Д-пеницилламина). Вторичный НС может иметь место при сахарном диабете и нефропатии беременных, редко при хроническом ПН. Вторичный НС может быть следствием ГН в почечном аллотрансплантате.
раженность ферментурии отражает активность процесса в почках, тяжесть поражения нефрона (особенно эпителия извитых канальцев), высокую проницаемость клеточных мембран и мембран клубочковых капилляров.
Отеки — их патогенез при НС сложен. Уменьшение содержания альбумина в плазме, приводящее к снижению опкотического давления, повышенная сосудистая проницаемость для воды и белков сопровождаются миграцией большого количества жидкой части плазмы в ткани и уменьшением объема циркулирующей крови. Повышенная проницаемость сосудистой стенки связана с активностью гиалуронидазы, гистаминемией, гипокальциемией, деполимеризацией мукополисаха-ридов межклеточного вещества, активацией каллекренн-киннновой систем. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к возбуждению рецепторов сосудистой стенки с повышением выработки антидиуретического гормона и альдостерона (компенсаторный механизм, направленный на поддержание внутрисосудистого объема). Увеличенная вследствие этого канальцееая рсабсорбция натрия и воды на фоне уменьшенной из-за сокращения объема крови клубочковой фильтрации ведет к задержке натрия и воды и временной компенсации объема с последующим повторением круга событий.
жет быть щелочной в связи с электролитными сдвигами, ведущими к алкалозу крови. Гематурия зависит от основного заболевания — нехарактерна для липоидного нефроза, амилоидоза и выражена при геморрагическом васкулите, волчаночной нефропатии. Лейконитурия может быть значительной, часто сочетаясь с высокой протеинурией, и не всегда имеет связь с бактериальным воспалением почек. Преобладание в моче нейтрофилов характерно для А, в то время как значительная лимфоцитурия — для СКВ. Функция почек зависит от стадии процесса, она нормальная при недавнем, эпизодическом и персистирующем НС и снижена при длительно существующем заболевании и пепрерывнорсцидивирующсм течении.