АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозная терапия у больных с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента SТ.

Основные задачи в лечении больных с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST следующие:

• купирование болевого синдрома;
• скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия или первичные чрескожные коронарные вмешательства);
• ограничение зоны некроза (восстановление коронарного кровотока, β-адреноблокаторы, нитраты);
• предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии (антитромбоцитарные и антитромбиновые препараты);
• лечение осложнений в течении инфаркта миокарда.

Для купирования болевого синдрома обычно используют наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин, фентанил). Наиболее эффективен 1% раствор морфина, который вводят внутривенно медленно, после разведения в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Применять любой из наркотических анальгетиков нужно осторожно, помня об их способности угнетать дыхательный центр и снижать АД.

У больных с типичной клинической и ЭКГ-картиной острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST первоначально использовать ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома нецелесообразно в связи с их недостаточным анальгетическим эффектом.

У больных с типичной клинической и ЭКГ-картиной острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента STвосстановить коронарный кровоток в окклюзированной артерии, помимо первичных чрескожных коронарных вмешательств, можно с помощью внутривенного введения тромболитических препаратов (системный тромболизис).

Принципиально важно, что проведение системного тромболизиса целесообразно только в первые 6 ч после начала клинической картины острого коронарного синдрома. Проведение системного тромболизиса позволяет достоверно снизить 30-дневную смертность на 18% (с 11.1 до 9.3%). В более поздние сроки системный тромболизис не показан, поскольку эффективность его крайне низкая и он не оказывает существенного влияния на показатели госпитальной и отдалённой смертности.

В настоящее время наиболее широко используют стрептокиназу (самый часто используемый в мире препарат) и тканевые активаторы плазминогена, к которым относят альтеплазу (t-PA). ретеплазу (rt-PA) и тенектеплазу (nt-РА).

Показания к проведению системного тромболизиса:

• Наличие типичной клинической картины острого коронарного синдрома в сочетании с изменениями ЭКГ в виде подъёма сегмента SТ >1.0 мм в двух смежных стандартных отведениях от конечностей либо подъема сегмента ST>2,0 мм в двух и более смежных грудных отведениях.
• Впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с типичной клинической картиной.

Эффективность тромболитических препаратов различна. Косвенно эффективность тромболитической терапии оценивают по степени снижения интервала ST по сравнению с выраженностью первоначального подъёма через 90 мин после окончания введения тромболитического препарата. Если интервал ST снизился на 50% или более по сравнению с первоначальным уровнем, принято считать, что тромболизис оказался эффективным. Ещё одно косвенное подтверждение эффективности тромболитической терапии - появление так называемых реперфузионных аритмий (частая желудочковая экстрасистолия, пробежки медленной желудочковой тахикардии, крайне редко возникает фибрилляция желудочков). Однако необходимо отметить, что далеко не всегда формально эффективная по косвенным признакам тромболитическая терапия приводит к восстановлению коронарного кровотока по данным коронароангиографии. Реперфузионная эффективность стрептокиназы составляет около 50%. альтеплазы, ретеплазы и тенектеплазы — 75-85%. По сравнению сострептокиназой (тромболитик первого поколения), альтеплазой и ретеплазой (тромболитики второго поколения), которые требуют внутривенного капельного введения в течение определённого времени, удобство применение тенектеплазы (тромболитик третьего поколения) заключается в возможности его болюсного внутривенного введения. Это чрезвычайно удобно при проведении догоспитального тромболизиса в условиях бригады «скорой медицинской помощи».

При принятии решения о проведении тромболитической терапии, помимо фактора времени, необходимо учитывать возможности развития геморрагических осложнений, наиболее грозное из которых — геморрагический инсульт, возникаю­щий у 0,5-0,7% больных.

К абсолютным противопоказаниям к проведению системного тромболизиса относят:

• геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера любой давности в анамнезе;
• ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
• наличие сосудистой патологии головного мозга(артериовенозная мальформация);
• наличие злокачественной опухоли головного мозга или метастазов;
• недавнюю травму, том числе черепно-мозговую, полостную операцию в течение последних 3 недель;
• желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
• известные заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью;
• подозрение на расслоение стенки аорты;

Относительными противопоказаниями к проведению системного тромболизиса служат:

• транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев:
• терапия непрямыми антикоагулянтами;
• беременность и первая неделя после родов;
• пункция сосудов, не поддающихся компрессии (например, подключичная вена);
• реанимационные мероприятия, сопровождающиеся травмой грудной клетки;
• неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД >180 мм.рт.ст.);
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
• далеко зашедшие заболевания печени;
• инфекционный эндокардит;

Необходимо подчеркнуть, что если раньше возраст старше 75 лет также считали противопоказанием к проведению тромболитической терапии, то в настоящее время это ограничение снято.

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно в дозе 1500000 ЕД. растворённых в 100 мл 0.9% изотонического раствора натрия хлорида или 5%декстрозы в течение 30-60 минут. Предварительно для того, чтобы уменьшить вероятность аллергических реакций, целесообразно ввести внутривенно 60-90 мг преднизолона.

Альтеплазу вводят в суммарной дозе 100 мг следующим образом: первоначально внутривенно в виде болюса вводят 15 мг препарата, затем в течение следующих 30 мин начинают внутривенное капельное введение альтеплазы из рас чета 0,75 мг/кг, в последующие 60 мин продолжают его из расчёта 0,5 мг/кг.

Ретеплазу вводят внутривенно в виде двух болюсных инъекций в дозе 10 ЕД каждая с 30-минутным интервалом между введениями.

Тенектеплазу вводят внутривенно в виде однократной болюсной инъекции в дозе, рассчитываемой в зависимости от массы тела больного: при массе 60-70 кгвводят 35 мг препарата, 70-80 кг - 40 мг. 80-90 кг- 45 мг, более 90 кг - 50 мг.

Для усиления тромболитического эффекта и предупреждения повторного тромбоза коронарной артерии (при эффективном тромболизисе используют антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) и антитромбиновые препараты (НФГ. низкомолекулярные гепарины, ингибиторы Ха фактора).

Поскольку тромбоциты играют чрезвычайно важную роль в патогенезе острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST, подавление адгезии, активации и агрегации тромбоцитов - один из ключевых моментов в лечении этой категории больных. Ацетилсалициловая кислота, блокируя циклооксигеназу-1 тромбоцитов, нарушает синтез в них тромбоксана А2 и, таким образом, необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном, АДФ и тромбином.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 549 | Нарушение авторских прав