АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца

У больных с острой тромботической окклюзией основной коронарной артерии при отсутствии перенесённого инфаркта миокарда в анамнезе самой вероятной причиной остановки сердца считают фибрилляцию желудочков, однако внезапная сердечная смерть может стать результатом полной поперечной блокады сердца или асистолии, особенно при поражении правой коронарной артерии. Хотя внезапная сердечная смерть при инфаркте миокарда обычно связана с аритмией, она также может быть обусловлена новым эпизодом ишемии миокарда и/или повторным инфарктом на фоне рубцовых изменений.

Полная поперечная блокада, асистолия или электромеханическая диссоциация могут быть причинами внезапной сердечной смерти приблизительно у 25% больных. При тяжёлой сердечной недостаточности, требующей трансплантации сердца, этот показатель может достигать 62%.

Данные последних исследований подчеркнули значение безболевой формы ишемии миокарда как механизма развития внезапной сердечной смерти. Важным показателем считают не количество болевых ангинальных приступов, а общее количество ишемических эпизодов. Важны процессы на уровне эндотелия коронарных артерий, приводящие к множеству эпизодов ишемии и обусловливающие возникновение инфаркта миокарда или внезапной смерти. Данные процессы включают образование липидных депозитов, ремоделируемых макрофагами, обнажение эндотелия (может стать местом образования тромбоцитарных тромбов или развития трещин, впоследствии расширяемых потоком крови) и возникновение некоторых биохимических реакций на уровне эндотелия. Высвобождение множества вазоактивных веществ, включая эндотелин и тромбоксан, активация рецепторов к серотонину, высвобождение тканевого фактора и фактора роста вызывают динамический процесс коронарного атеросклероза. Вместе с активацией внутреннего и наружного механизмов свёртывания крови эти процессы приводят к образованию лабильных или фиксированных тромбов и к ишемии разной степени выраженности. Некоторые из этих механизмов могут работать как пусковые факторы.

По данным разных исследований, вследствие множества нарастающих ишемических эпизодов возникает инфаркт миокарда. Если больной снижает нагрузку или принимает антиангинальные препараты, то количество болевых (ангинальных) эпизодов может снижаться или стабилизироваться. Однако процессы на уровне эндотелия коронарных артерий продолжаются, и количество приступов безболевой ишемии возрастает. Именно поэтому не должен удивлять факт возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти у людей, не знающих о наличии у них ИБС.

Большое значение имеет время суток. Наибольшее количество инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения и внезапной сердечной смерти происходит в 6 часов утра и 12 часов дня. Возможно, это связано с циркадными изменениями активности нейрогормональных систем, агрегационной способности тромбоцитов и тяжести желудочковых аритмий.

В многочисленных исследованиях больных, выживших после внезапной сердечной смерти (в том числе переживших острый инфаркт миокарда), были установлены факторы риска:

• повышение конечного диастолического давления левого желудочка;
• низкая фракция выброса левого желудочка.

Однако при выраженном снижении фракции выброса <15-20% сердечную смерть не считают внезапной. Внезапная сердечная смерть при этом чаще связана не с желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков, а с брадиаритмиями или электромеханической диссоциацией.

К факторам риска относят также:

• количество поражённых коронарных сосудов, проходимость инфарктсвязанной коронарной артерии;
• проксимальное поражение левой передней нисходящей коронарной артерии;
• постинфарктную аневризму левого желудочка;
• III-IV функциональный класс;
• частые желудочковые экстрасистолы (>10 в час) и сложные желудочковые нарушения ритма;
• мужской пол;
• продолжительность интервала H-V (скорость проведения по системе Гиса-Пуркинье);
• удлинение интервала Q -T;
• лёгкую индукцию аритмии во время электрофизиологического исследования с её трудным подавлением;
• снижение вариабельности сердечного ритма и чувствительности барорефлекса.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 431 | Нарушение авторских прав