АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основной задачей лечения при ХПН является поддержание гомеостаза и замедление прогрессирования поражения почек, улучшение субьективного состояния больного.

Лечение должно быть направлено на предупреждение или коррекцию водно-электролитных нарушений, коррекцию артериальной гипертонии, уменьшение образования продуктов белкового обмена. У больных с КФ, составляющей от 35 до 10мл/мин, это обычно достигается консервативными методами, при более выраженных нарушенияхфункции почекприходится прибегать к гемодиализу, перитонеальному диализу, трансплантации почек.

Консервативное лечение ХПН предусматривает:

1. Адекватный прием жидкости.

2. Контроль за введением электролитов - натрия и калия.

3. Уменьшение образования и задержки конечных продуктов белкового обмена.

4. Гипотензивную терапию.

5. Лечение анемии.

6. Лечение уремической остеодистрофии.

7. Коррекцию ацидоза.

8. Лечение инфекционных осложнений.

Контроль за введением жидкости и электролитов должен быть в первую очередь направлен на разрыв порочного круга.

Если содержание креатина в плазме крови превышает 354 мкмоль/л (4 мг %), но не достигает 1326 мкмоль/л (15мг%), или величина КФ составляет 40 мл/мин и, соответственно, не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое поддерживает диурез 2-3 л в сутки. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в тоже время выделиться адекватному кол-ву жидкости вследствии осмотического диуреза. При развитии у больного олигурии или анурии необходимо введение больших доз фуросемида (до 4 г/сут.). Опасность гипергидратации особенно велика у больных находящихся на лечении хроническим гемодиализом, так как эти больные практически не продуцируют мочу, прием большого количества жидкости легко приводит к гипергидратации, требующей внеочередного сеанса гемодиализа.

Прием натрия больным с ХПН без отечного синдрома и гипертонии не следует ограничивать.

При умеренной гиперкалиемии (6-6, 5 ммоль/л)необходимо ограничить в диете продукты, содержащие большое количество калия, избегать назначение калийзадерживающих диуретиков;показано использование ионообменных смол.

При гиперкалиемии, составляющей 6, 5-7 ммоль/л, можно ввести внутривенно 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина. Выраженная гиперкалиемия (выше 7 ммоль/л)требует немедленных терапевтических мероприятий, направленных на снижение концентрации калия в крови, так как имеется риск развития осложнений со стороны сердца (нарушение ритма, асистолия). Показано введение тех же средств с 20-30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Эффективность перечисленных методов терапии одинаково и все они снижают уровень калия в сыворотке крови лишь на короткий срок. Введение гидрокарбоната натрия особенно показано при метаболическом ацидозе и не рекомендуется в случаях, когда противопоказано введение натрия. Борьба с ацитозом снижает гиперкалиемию.

На ранних стадиях ХПН при уровне кератина в крови до 450 мкмоль/л (КФ около 40 мл/мин) можно рекомендавать ограничение белка - до 0, 8 - 1 г/кг массы тела больного, т. е. 50 - 60 г в день. При этом 40 г должен составлять белок животного происхождения, как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Этой диеты легко придерживаться даже в амбулаторных условиях. При уровне креатинина от 450 до 720 мкмоль/л (КФ около 20-30 мл/мин)белок ограничивают до 40 г(0, 5-0, 6 г /кг массы тела).

Гипотензивная терапия при ХПН направлена на предотврощение прогрессирования почечной недостаточности.

Она включает:

1. Нерезкое органичения натрия.

2. Назаначение натрийуретивов-лучше вмего фуросимида 2 раза в день;при уровне креатинина до 265 мкмоль/л (3мг%)можно применять и гипотиазит, при более высоком содержании креатинина препорат не эффективен, к тому же увеличивает опасность гиперурикемии.

3. Прменение метилдопы (повышает также КФ). Менее показан геметом.

4. В-Блакаторы (абзидан, анаприлин, индерал). ПРотивопоказаны при тяжелой почечной недостаточности(КФ менее 30мл/мин). Особенно показаны больным, находящимся на гемодиализе с неконтралируемой (высоко рениновой)гипертонией.

5. Гидралозин особенно показан при ХПН, так как повышает КФ и почечный кровопоток. Не рекомендуется калий сберегающие диуритики, гуанетидент. Лечение анемии при ХПН проводится путем борьбы с кровопотерями, назаначение препаратов железа, фолиевой кислоты, андрогенов, аминокислот, гемотрансфузии.

Андрогены широко применяют для лечения анемии при ХПН в связи с тем, что они активируют эритропоэтин. Применяют их в болдьших дозах. Тестостерона пропионат вводят внутри мышечно по 400-600мг 5% раствора один раз в неделю. Сустанон, тестенат 910%раствор) вводят внутримышечно 100-150мг 2-3 раза в неделю. Менее эфективен метил тестостерон, применяемый внутрь в таблетках по 0, 005 г. Аналогичное действие оказывает простагландины и арахидоновая кислота. Из амино кислот применяют гистидин.

Лечение ацидоза.

Ацидоз обычно не дает выраженных клинических симптомов. Основная причина, почему необходима его коррекция, - это возможность развития костных изменений при постоянной задержке водородных ионов;кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии. При умеренном ацидозе ограничение белка приводит к уменьшению ацедоза. Для коррекции ацедоза применяют гидрокарбонат натрия по 3-9 г в день, в острых ситуациях внутривенно по 300 -500 мг 3-5 % раствора (вводить медленно). Менее эффективен карбонат кальция (по 2 г 4-6 раза в день), который назначают при необходимости ограничить натрий, а так же при выраженной гипокальцеиемии. Прием больших доз карбоната кальция может вызвать запоры.

Лечение инфекционных осложнений. У больных с уремией в связи со значительным угнетением имунитета часты инфекционные осложнения приводящие к резкому снижению функции почек и требующие антибактериальной терапии.

При проведении антибактериальной терапии следует помнить, о нефратоксичности ряда антибактериальных препаратов и изменений фармакодинамики препаратов в результате нарушения функции почек.

Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды и цефалоспорины. Не являются нефротоксичными следующие антибиотики:левомицетин, макролиды, оксацилин, метициллин. Эти антибиотики могут применяться в обычных дозах. Доза левомицетина не уменьшается.

Лечение уремической остеодистрофии должно быть направлено на:

1. Поддержание кальция и фосфара на уровнях, близких к нормальным;

2. Подавление гиперактивности паращитовидных желез.

3. Лечение ренальной остеодистрофии и метастатической кальцинации.

Для нормализации уровня фосфора и кальция следует:

1. Уменьшение потребления фосфора

2. Назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфора в кишечнике, - в первую очередь гидроокись аллюминия, которая образует с фосфаром нерастворимые соединения, не всасывающиеся в кишечнике, гидроокись аллюминия входит в состав альмагеля, который применяют внутрь по 10 мл 3-4 раза в день. При лечении гидроокисью аллюминия могут развиваться запоры, иногда мышечная слабость транзиторная гиперкальциемия. У больных, находящихся на гемодиализе, прием гидрокиси алюминия может способствовать развитию алюминивой деменции.

Хронический гемодиализ- метод, с помощью которого проводится внепочечное ощищение крови больных с терминальной почечной недостаточностью. Метод основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающих в крови при уремии.

Адекватное лечение гемодиализом позволяет ликвидировать у больных диспепсию, кожный зуд, перикардит, энцефалопатию, гипертонию, предупредить прогрессирование анемии. В тоже время при лечении гемодиализом развивается ряд осложнений, являющихся как признаками пролонгированной уремии, так и собственно осложнениями метода. Это поражение костей, сердечно-сосудистые осложнения, диализная деменция, связанная, как полагают, с отложением аллюминия в головном мозге, инфекции и особенно сывороточный гепатит, остающийся серьезной проблемой для многих центров гемодиализа. Заболеваемость сывороточным гепатитом среди больных, находящихся на гемодиализе, составляет 6-9 %, летальность до 2%.

Показаниями к проведению гемодиализа обычно служат падение КФ ниже 5 мл/мин, стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл, повышение уровня кереатинина в сыворотке крови до 1100-1300 мкмоль/л, однако в каждом конкретном случае определяющими являются не отдельные биохимические показатели, а клиническая картина в целом. Симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропатии - абсолютные показания к началу лечения.

К другим методам лечения больных с терминальной почечной недостаточностью относятся перитонеальный диалез и трансплантация почки.

Дата добавления: 2015-10-11 | Просмотры: 449 | Нарушение авторских прав