АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин, кісток і суглобів

План

1.Гострі гнійні захворювання шкіри (фурункул, карбункул, гід­раденіт, абсцес, флегмона, бешиха, еризипелоїд). Етіологія, патогенез, клінічна картина, діагностика та лікування.

2.Запальні захворювання судин (лімфангіїт, лімфаденіт, флебіт, тромбофлебіт). Етіологія, патогенез, клінічна картина, діа­гностика та лікування.

3.Гнійно-запальні захворювання кісток і суглобів (бурсит, тен­довагініт, артрит, остеомієліт). Етіологія, патогенез, діагнос­тика і лікування.

Фурункул — це гостре гнійно-некротичне запалення фоліку­ла волосини і прилеглих тканин. Збудник — золотистий стафі­локок. Спочатку з'являється невелике болюче утворення круглої форми, навколо якого пальпується щільний інфільтрат. Спосте­рігається гіперемія шкіри над інфільтратом. Через деякий час у центрі утворення внаслідок відшарування епідермісу гноєм з'яв­ляється жовтувата крапка. Волосяний мішечок і сальна залоза розплавляються, некротизуються. Утворюється стрижень, після відторгнення якого залишається кратероподібна рана.

Передчасна спроба видалити стрижень призводить до генера­лізації процесу. Можуть виникнути важкі ускладнення: при ло­калізації фурункула в ділянці верхньої губи, носогубної складки або носу інфекція може проникнути у внутрішньочерепні веноз­ні синуси, спричинити тромбофлебіт поверхневих вен обличчя, тромбоз кавернозного синуса, гнійний менінгіт, сепсис. Захворю­вання може ускладнюватися тромбофлебітом, лімфангіїтом, лім­фаденітом.

Хворих із фурункулами за відсутності ускладнень лікують ам­булаторно. При локалізації фурункула на обличчі фельдшер зобов'язаний негайно направити хворого в стаціонар.

Місцеве лікування може бути консервативним і опера-

тивним.

Шкіру навколо фурункула змазують 1 % саліциловим спи том, гібітаном і накладають пов'язку з емульсією, що містив будь-який антибіотик. Проводять блокаду 0,5 % розчином ново каїну, в який додають10 мг хімотрипсину і500 000 ОД канаміцину. Пустулу можна обробити5 % спиртовим розчином йоду Застосовують сухе тепло, УВЧ, лазеротерапію.

На шкіру в ділянці некрозу рекомендується накластикристалисаліцилової кислоти, шкіру навколо цієї ділянки требазмастити маззю і накласти суху пов'язку. Після формування гнійно - некро ­ тичного стрижня шкіру обробляють антисептиком і проводятьмеханічне видалення стрижня пінцетом або тонкимзатискачем типу "Москіт". Анестезія при цьому не потрібна.

Далі фурункул лікують так само, як і гнійну рану (залежновід фази ранового процесу).

Не дозволяється видавлювати фурункул, бо це може призвес­ти до генералізації інфекції.

За відсутності ускладнень загальне лікування не проводять. При фурункулах на обличчі, ускладнених фурункулах, а та­кож при фурункулах, що виникли на фоні важких супутніх за­хворювань (імунодефіцитні стани, цукровий діабет тощо), про­водять антибіотикотерапію, УФ-опромінення крові, стимуляцію захисних сил організму.

При авітамінозі, порушенні обміну речовин і зниженні іму­нологічної реактивності організму на шкірі різних ділянок тіла з'являються численні фурункули — розвивається фурунку­льоз. Хворим призначають вітаміни, антибіотики, автогемоте­рапію, стафілококовий анатоксин, антистафілококовий гамма- глобулін, антистафілококову плазму. Проводять детоксикацію організму.

Карбункул — гостре гнійно-некротичне запаленнякількох во­лосяних мішечків і сальних залоз шкіри з переходомзапального процесу на підшкірну жирову клітковину. Навкологнійного вог­нища спостерігається тромбоз судин шкіри і підшкірної жировоїклітковини, що призводить до значної некротизаціїшкіри і під­леглих тканин, а в подальшому — до їх розплавлення.

Спочатку з'являється невеликий запальний інфільтрат, якии згодом стає болючим і набуває багрово-червоного кольору. Не

його поверхні з'являється безліч гнійних вогнищ. Навколо кар­бункулу спостерігаються гіперемія шкіри, широкий перифокаль- ний набряк тканин. Гнійні вогнища проривають, з них виділя­ється гній. Унаслідок некрозу утворюється дефект, через який виділяються некротичні маси. Пізніше рана виповнюється грану­ляціями, на місці карбункулу утворюється рубець.

Порушується загальний стан хворого: температура тіла під­вищується до 39 — 40 °С, з'являються озноб, головний біль, ну­дота, блювання, тахікардія. Можуть бути марення. У крові ви­являють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної фор­мули вліво, збільшення ШОЕ.

Карбункул, що локалізується на обличчі, може ускладнитися тромбозом кавернозного синуса, гнійним менінгітом, енцефалі­том, сепсисом.

Хворого з карбункулом слід негайно госпіталізувати.

У початковій стадії захворювання призначають консерватив­не лікування: постільний режим, вітаміни, антибіотики, сульфа­ніламідні препарати, нітрофурани, протеолітичні ферменти. Про­водять стимуляцію захисних сил організму. Місцево накладають пов'язки з розчинами антисептиків, маззю Вишневського.

Головним методом лікування карбункулу є оперативне втру­чання (розтин і вирізування карбункулу). Мета операції — по­вне видалення некротичних тканин.

Проводять хрестоподібний або Н-подібний розріз. Шкірні шматки відсепаровують, вирізають карбункул у межах здоро­вих тканин, розсікають гнійні запливи, промивають рану 3 % розчином перекису водню і вводять тампони з антисептиками. Далі лікують, як гнійну рану (залежно від фази ранового про­цесу). І

Обов'язково проводять антибіотикотерапію, дезінтоксикацій- ну терапію, імунокорекцію.

Гідраденіт — гнійне запалення апокринових потових залоз. Процес локалізується в пахвовій ділянці, пахвинних складках, рідше — у ділянці молочної залози і періанальній ділянці.

У хворого з'являється гнійне болюче конусоподібне утворен­ня, спочатку червонуватого, потім багрово-червоного кольору. Через 2 — 3 доби залоза розплавляється, утворюється абсцес. Інфільтрат збільшується, шкіра стоншується, з'являється флук­туація.

Лікування починають з туалету шкіри: голять волосся протирають етиловим спиртом, обробляють кілька разів о ном йодонату. Накладають пов'язку із синтоміциновою емГ^ сією, маззю Вишневського. Проводять новокаїнову блокаду? стосовують сухе тепло, УВЧ, солюкс, рентгенотерапію.

Гнояк розтинають розрізом паралельно осі кінцівки. Випі ють змертвілі тканини, виконують пухку тампонаду рани з 10% розчином натрію хлориду. Потім рану лікують так само, як і гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). Призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати. Проводять імуноко рекцію.

Абсцес — це обмежене гнійне запалення.

Абсцеси спричинюють гноєтворні мікроби. Мікроорганізми можуть проникати в тканини при порізах, під час лікувальних маніпуляцій, які проводять з порушенням правил антисептики При сепсисі можливе утворення абсцесів унаслідок гематогенно­го метастазування.

Абсцес відмежований від прилеглих тканин піогенною оболо­нкою — внутрішньою стінкою гнояка, яка вистелена грануляцій­ною тканиною. Вона продукує ексудат. Абсцеси можуть утво­рюватися в підшкірній жировій клітковині, у порожнинах тіла, внутрішніх органах. Клініка залежить від розміру і локалізації абсцесу.

Поверхневі абсцеси характеризуються клінічними симптома­ми гострого запалення: місцевими (біль, припухлість, гіперемія шкіри, флуктуація) і загальними симптомами (симптоми інток­сикації).

Клінічні прояви глибокого абсцесу залежать від того, в якому органі він виник, а також від ступеня порушення його функцій. Так, при абсцесі легень спостерігається клінічна картина, харак­терна для захворювання легень, при абсцесі черевної порожни­ни — клініка ураження органів черевної порожнини. На першии план виступають загальні симптоми інтоксикації: головний біль, нудота, підвищення температури тіла, добові коливання темпе­ратури тіла до 1,5 — 3 °С.

Лікування невеликих абсцесів можна проводити в амбулатор­них умовах. Хворих з великими, глибокими абсцесами госпіталі­зують. У стаціонарі проводять місцеве і загальне лікування абс­цесів

Абсцес є показанням до оперативного втручання. Проводять розтин і спорожнення абсцесу, дренування його порожнини. Після операції абсцес лікують так само, як і гнійну рану.

Позитивні результати дає вирізування абсцесу в межах здо­рових тканин з накладанням первинного шва і подальшою акти­вною аспірацією виділень з рани. Цей метод застосовують при невеликих абсцесах.

Загальне лікування включає застосування антибіотиків, ан­тисептиків, нітрофуранів і сульфаніламідних препаратів, прове­дення дезінтоксикаційної терапії та імунокорекції, застосування екстракорпоральних методів детоксикації.

Флегмона — розлите гнійне запалення підшкірної жирової клітковини. Розрізняють поверхневі і глибокі флегмони. Флег­мони можуть локалізуватися під шкірою, між м'язами, у малому тазу, за очеревиною тощо.

Спочатку з'являється болючий, невеликих розмірів інфільт­рат. Навколо гнійного вогнища спостерігаються гіперемія шкіри і припухлість. Через деякий час інфільтрат збільшується. У ді­лянці запалення виникає тромбоз дрібних судин, що може при­звести до некрозу тканин.

Флегмони можуть розміщуватися над- і субфасціально.

Захворювання супроводжується головним болем, нудотою, ознобом, тахікардією. У крові виявляють нейтрофільний лейко­цитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Діагностика поверхневих флегмон нескладна. Значно важче діагностувати глибокі флегмони.

Флегмони можуть ускладнюватися лімфангіїтом, лімфадені­том, тромбофлебітом, сепсисом.

Лікування флегмон проводять у стаціонарі. У початкових ста­діях захворювання призначають консервативне лікування (по­стільний режим, іммобілізація ураженої кінцівки, антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани). Застосовують методи дезінтоксикації і иозакорпоральної детоксикації. Проводять імунокорекцію. Показані фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ).

У разі прогресування процесу під загальною анестезією викону­ють оперативне втручання (розтин флегмони одним або кількома розрізами, широке розкриття її, видалення некротичних тканин, ревізія та спорожнення гнійних кишень). Рану пухко тампонують,

дренують і далі лікують так само, як і гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). Продовжують загальне лікування.

Бешиха — це інфекційне захворювання, яке характеризуєть­ся запаленням шкіри і слизових оболонок. Збудник — гемоліти­чний стрептокок. Вхідні ворота — садна, рани, травми. Джере­лами інфекції є хворі і бацилоносії. Інкубаційний період триває від кількох годин до 6 днів. Після перенесеного захворювання імунітет не виробляється.

Захворювання починається гостро і супроводжується озно­бом, високою температурою тіла, слабістю, нудотою, блюван­ням. На шкірі з'являються ділянки гіперемії у вигляді язиків полум'я, інфільтрація шкіри. Під час пальпації шкіра напруже­на, болюча.

Виділяють еритематозну, бульозну, флегмонозну та некроти­чну форми бешихи.

Еритематозна форма характеризується раптовим початком. З'являється локальна яскрава гіперемія шкіри або слизових обо­лонок. Ця ділянка має вигляд географічної карти. У ділянці гі­перемії хворий відчуває напруження, пекучий біль і жар.

Для бульозної форми характерна поява пухирів, заповнених серозною рідиною, які згодом розриваються, і на їх місці утво­рюються жовті щільні кірки. У разі поширення процесу на під­шкірну жирову клітковину розвивається флегмонозна форма бе­шихи, при якій спостерігаються серозно-гнійне запалення, вира­жений набряк тканин.

При некротичній формі захворювання уражена ділянка шкі­ри некротизується, набуває темно-бурого або навіть чорного за­барвлення.

При локалізації патологічного процесу на обличчі і волосис­тій частині голови бешиха може ускладнитися вторинним мені­нгітом, при локалізації на кінцівках — флебітом і тромбофлебі­том. Можливі ураження сухожилкових піхв, суглобів і м'язів.

Лікування хворих на бешиху проводять у стаціонарі (з ерите- матозною формою — в інфекційному стаціонарі, з іншими фор­мами — у хірургічному). Проводять загальне і місцеве лікування. Загальне лікування включає:

антибактеріальну терапію (напівсинтетичні пеніциліни в по­єднанні із сульфаніламідними препаратами), застосування цефа- лосиоринів;

дезінтоксикаційну терапію (протягом перших 4 — 5 днів), ультрафіолетове та лазерне опромінення крові;

десенсибілізувальну терапію (антигістамінні препарати, кор­тикостероїди);

уведення препаратів, які укріплюють судинну стінку (аскор­бінова кислота, аскорутин).

Місцеве лікування застосовують залежно від форми беши­хи. При еритематозній формі місцево застосовують УФ-опро- мінення в суберитемних дозах. Кінцівці надають підвищеного положення і залишають відкритою або обробляють тонким ша­ром стрептоцидової мазі (вологі пов'язки не застосовують). При бульозній формі великі пухирі розтинають, після чого наклада­ють волого-висихаючі пов'язки з антисептиками (фурацилін, борна кислота тощо). При флегмонозній та некротичній фор­мах проводять широкий розтин тканин і видаляють некротичні тканини.

Бешиха може рецидиву вати. При цьому патологічний процес може мати таку саму локалізацію або ж зона ураження збільшу­ється.

Профілактика рецидивів полягає в повноцінному комплекс­ному лікуванні первинної бешихи. Крім того, за наявності час­тих рецидивів проводять профілактичне лікування в холодну но­ру року. Призначають УФ-опромінення або лазерне опромінен­ня крові. Ендолімфатично вводять цефалоспорини і лінкоміцин. Застосовують антибіотики пролонгованої дії (біцилін-5). Прово­дять імунотерапію.

Еризипелоїд — бешихоподібне захворювання, яке спричиню­ється паличкою свинячої бешихи, що уражує, як правило, шкіру пальців, значно рідше — інші ділянки кисті. Як правило, хворі­ють люди, які займаються переробкою м'яса. Збудник проникає в шкіру через мікротравми. Розвивається серозне запалення всіх шарів шкіри з вираженим набряком і почервонінням.

Інкубаційний період триває від 2 до 5 днів. Потім виникають свербіж шкіри, її гіперемія, яка може супроводжуватися лімфан- гіїтом і лімфаденітом. Загальних проявів, як иравило, немає.

Хворих лікують амбулаторно. Необхідно іммобілізувати кін­цівку. Призначають препарати з групи пеніциліну та напівсинте­тичні пеніциліни.

Лімфангіїт — це запалення лімфатичних судин. Розвива ся при гострих інфекційних процесах, травмах, ранах, садн опіках. Збудник інфекції — найчастіше стафілокок.

Лімфангіїт може бути гострим, підгострим і хронічним. Розрізняють також простий (серозний) і гнійний лімфангіїт.

У разі локалізації патологічного процесу в підшкірній жиро вій клітковині над лімфатичними судинами з'являються незнач­на болючість, свербіж. На шкірі помітні червоні смуги, які йдуть від вогнища інфекції до лімфатичних вузлів. За їх ходом під шкірою промацуються щільні, болючі утворення. Погіршується загальний стан хворого. Підвищується температура тіла, з'явля­ються озноб, головний біль, підвищена пітливість. Прискорю­ється пульс. У крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Встановивши діагноз, фельдшер повинен іммобілізувати ура­жену кінцівку і направити хворого на консультацію до хірурга. Лікування лімфангіїту розпочинають з ліквідації первинного вог­нища. На уражену ділянку призначають тепло, мазеві пов'язки, компреси зі спиртовими розчинами антисептиків. Застосовують антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани. Можна призначити фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, кварц).

Лімфаденіт — це гостре або хронічне запалення лімфатич­них вузлів. Розвивається в разі проникнення в лімфатичні вузли (лімфатичним шляхом) мікроорганізмів (стрептококи, стафіло­коки). Гострий лімфаденіт є ускладненням запального процесу. Патологічний процес може локалізуватися в різних лімфатичних вузлах. Найчастіше уражуються пахвові, пахвинні та шийні лім­фатичні вузли. За характером ексудату розрізняють серозний, геморагічний, фібринозний і гнійний лімфаденіт. Запальний про­цес може поширитися на прилеглі тканини, що зумовлює розви­ток аденофлегмони.

При поверхневому лімфаденіті під шкірою виявляють один або кілька збільшених, зрощених між собою, дуже болючих лім­фатичних вузлів. Шкіра над ними червона. Під час пальпації лім­фатичні вузли болючі. Виявляють місцеве підвищення температу­ри. При нагноєнні лімфатичного вузла спостерігається симптом флуктуації. Лімфатичні вузли спочатку рухливі, що виявляють під час пальпації, а при поширенні процесу на прилеглі тканини стають нерухливими. Спостерігаються загальні прояви інфекції.

Підвищення температури тіла, головний біль, слабість, приско ­ рення пульсу,зміни в периферійній крові.

Хронічний лімфаденіт може бути неспецифічним і специфічним.

Хронічний неспецифічний лімфаденіт спричинює маловірулентнаінфекція. Джерелом інфекції є запальні процеси в рото­вій порожнині. Лімфатичні вузли збільшуються повільно, вони м'які, малоболючі. Загальний стан хворого не порушується. Лім­фатичні вузли рідко нагноюються.

Хронічний специфічний лімфаденіт спричинюють відповідні збудники (актиномікозу, туберкульозу, туляремії, чуми, сифілісу).

Лікування гострого лімфаденіту розпочинають з ліквідації первинного вогнища. У початкових стадіях захворювання прово­дять консервативну терапію (теплові та фізіотерапевтичні про­цедури, обколювання вогнища запалення розчином антибіотиків з новокаїном, іммобілізація кінцівки). За наявності флуктуації показане оперативне втручання. Проводять загальне лікування (антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, стимуляція за­хисних сил організму). При хронічному неспецифічному лімфа­деніті лікують основне захворювання.

Аденофлегмона — гнійне розплавлення тканини лімфатично­го вузла. Патологічний процес може поширюватися на підшкірну жирову клітковину. Клінічний перебіг аденофлегмони має деякі особливості. У початковій стадії захворювання припухлість щіль­на, з нерівною поверхнею, дещо рухлива. У зв'язку з глибоким розміщенням вогнища (під м'язами) шкіра над ним спочатку не змінена. При поверхневій аденофлегмоні спостерігаються озна­ки запалення: почервоніння, припухлість, болючість.

Місцеве лікування в ранніх стадіях захворювання включає застосування холоду, діадинамофорезу, протеолітичних фермен­тів. Проводять антибіотикотерапію. Якщо процес переходить у стадію гнійного розплавлення, про що свідчать підвищення тем­ператури тіла, посилення набряку і болю, показане оперативне втручання. Встановивши діагноз, фельдшер повинен направити хворого в хірургічний стаціонар. Після розтину гнояка в його порожнину вводять гумові або поліхлорвінілові дренажі або вузь­кі тампони. Далі лікують так само, як і гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). Призначають загальне лікування (анти­біотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, стимуляція захисних сил організму).

Флебіт — запалення стінки вени. Тромбофлебіт — запалення стінки вени з одночасним утворенням у ній тромбу. Флеботромбоз — утворення в просвіті вени тромбу без запалення її стінки Розрізняють поверхневий і глибокий флебіти. Етіологія тромбофлебіту вивчена недостатньо. Флебіт може розвинутися самостійно і спричинити венозний тромбоз, або ж інфекція може приєднатися до первинного тромбозу поверхне­вих вен.

Поверхневий тромбофлебіт характеризується такими симпто­мами:

за ходом великої підшкірної вени пальпується болючий щіль­ний інфільтрат у вигляді шнура;

під інфільтратом може спостерігатися гіперемія шкіри з ущі­льненням підшкірної жирової клітковини;

під час ходьби хворий відчуває помірну болючість;

температура тіла субфебрильна, у крові виявляють лейкоцитоз. Встановивши діагноз, фельдшер повинен провести транспо­ртну іммобілізацію і направити хворого в стаціонар. Хворого транспортують на носилках. У стаціонарі хворому призначають постільний режим. Кінцівці треба надати підвищеного положен­ня. Проводять еластичне бинтування кінцівки. Ходьба дозволя­ється з 4 —5-го дня.

Призначають протизапальну терапію — ацетилсаліцилову кис­лоту, реопірин, бутадіон, диклоксацилін, диклоберл тощо. За­стосовують антибіотики, антикоагулянти (гепарин, неодикумарин, пелентан; під контролем протромбінового індексу), антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота), а також препарати, які поліпшу­ють реологічні властивості крові (анавенол, гінкор форт, детралекс, ендотелон, ескузан тощо). На кінцівку накладають пов'язку з маззю Вишневського або гепариновою маззю. Рекомендуються фізіотерапевтичні методи лікування: теплові процедури, елект­рофорез тромболітину (трипсин-гепариновий комплекс). Але в гострий період захворювання протипоказаний масаж, який може призвести до відриву тромбу й емболії судин легень).

Небезпечним для життя захворюванням є флеботромбоз гли­боких вен. Причини його розвитку різноманітні: травма або над­мірне фізичне навантаження, бактеріальна інфекція, тривалий постільний режим, застосування иероральних контрацептивних засобів, онкологічні захворювання, ДВЗ-синдром тощо.

Клінічно розрізняють тромбоз глибоких вен і ілеофемораль- ний (здухвинно-стегновий) флеботромбоз. Саме з цих судин (приблизно у 80 —90 % випадків) емболи потрапляють у легене­ву артерію.

Глибокий флеботромбоз супроводжується болем у кінцівці, набряком гомілки або всієї нижньої кінцівки. Шкіра стає блиску­чою, чітко проступають контури підшкірних вен. Біль поширю­ється по внутрішній поверхні стопи, гомілки, стегна. Позитивні симптоми Хоманса (поява болю у гомілці при тильному згинанні стопи) і Мозеса (поява болю при стисканні гомілки в передньо- задньому напрямку). При тромбозі вен таза можуть спостеріга­тися незначно виражені перитонеальні симптоми, паретична киш­кова непрохідність.

Діагностувавши глибокий флеботромбоз, фельдшер повинен провести еластичне бинтування кінцівки та транспортну іммобі­лізацію, увести анальгетики і спазмолітики, госпіталізувати хво­рого в горизонтальному положенні (з піднятою нижньою кінців­кою) у хірургічне відділення.

Діагноз тромбозу глибоких вен підтверджують дані флебографії, допплєрографії, УЗД, імпедансної плетизмографії, ска­нування за допомогою ¹²⁵І-фібриногену.

Хворим призначають суворий постільний режим протягом 7 — 10 днів з підвищеним положенням кінцівки. Протягом цьо­го ж терміну внутрішньовенно вводять гепарин під контролем коагулограми, проводять тромболітичну терапію (уводять стреп- токіназу, урокіназу). У разі виявлення флуктуючого тромбу по­казане оперативне втручання.

Важливе значення має профілакатика гострого флеботромбозу. Найпростішими превентивними заходами є рання активізація хворих після операції, використання еластичних панчіх. Періо­дично виконують компресію гомілки, призначають веноконстрик- тори (дигідроерготанін, детралекс), гепарин. З метою поліпшен­ня мікроциркуляції внутрішньовенно вводять низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін, реоглюман, реомакродекс).

Гострий бурсит — це гостре запалення навколосуглобової си­новіальної сумки. Збудниками є переважно стафілококи і стреп­тококи. Вхідні ворота — садна, подряпини шкіри. Можливі гема­тогенний і лімфогенний шляхи інфікування. У разі проникнення

інфекції в навколосуглобову сумку розвивається спочатку сероз­ний, а потім гнійний бурсит.

Хворі скаржаться на появу болючої припухлості в ділянці синовіальної сумки. Під час місцевого обстеження виявляють округлу болючу припухлість у проекції відповідної синовіаль­ної сумки і гіперемію шкіри. Чітко визначається флуктуація. Рухи в суглобі помірно болючі. Незначно виражені загальні симптоми запалення: температура тіла підвищується до 38 °С, з'являється слабість. Під час діагностичної пункції отримують ексудат.

При серозному бурситі проводять пункцію сумки і наклада­ють щільну пов'язку. У разі розвитку гнійного процесу та його поширення на прилеглі тканини або за неефективності пункцій- ного методу показане хірургічне лікування. Розтинають шкіру і підшкірну жирову клітковину по бічних поверхнях, а також си­новіальну сумку, видаляють гнійний ексудат і некротичні ткани­ни, виконують контрапертуру і проводять наскрізний дренаж. Потім призначають лікування з урахуванням фази ранового про­цесу. Проводять іммобілізацію за допомогою гіпсової лонгети. У разі рецидиву захворювання показане повне вирізування си­новіальної сумки. Одночасно застосовують антибіотики.

Тендовагініт — це запалення синовіальних сухожилків. Мо­же бути гострим і хронічним, асептичним і гнійним. Рухи паль­цями неможливі через сильний біль. Під час огляду виявляють набряк, а під час пальпації — різку болючість за ходом сухо­жилка. Іноді визначається хруст ("крепітація").

При гнійному запаленні завжди виражена загальна інтокси­кація організму.

Лікування асептичних форм тендовагініту включає іммобілі­зацію суглобів, призначення фізіотерапевтичних процедур (па­рафінові аплікації, УВЧ), анальгетиків, антигістамінних препаратів.

Остеомієліт — гнійний запальний процес, який уражує всі елементи кістки як органа: кістковий мозок, власне кістку й окіс­тя. Розрізняють гематогенний (збудники проникають у кістку ге­матогенним шляхом) і травматичний (кістка та її елементи інфі­куються при відкритій травмі) остеомієліт.

За етіологічними чинниками виділяють неспецифічний, що спричинюється банальною гноєтворною мікрофлорою, і специ-

фічний остеомієліт (спричинюється туберкульозною паличкою, блідою спірохетою тощо).

Гематогенний остеомієліт — це вкрай важке захворю­вання. Хворіють переважно діти і підлітки. Хлопчики хворіють у 3 рази частіше, ніж дівчатка.

Збудником гематогенного остеомієліту є золотистий стафіло­кок, рідше — стрептокок, пневмокок, кишкова паличка. Виник­нення гематогенного вогнища інфекції в кістці зумовлено особ­ливостями будови дитячої кістки в зоні її росту, які були виявлені Лекслером наприкінці XIX ст.:

метафіз на межі з активно функціонуючим епіфізарним хря­щем має сформовану сітку судин, яка вирізняється широкими капілярами і сповільненим кровотоком;

судинна сітка метафіза не сполучається із судинною сіткою епіфізарного хряща;

у губчастій кістці є ніжні кісткові балки; в окісті багато су­дин, і воно пухко зв'язане з кісткою.

Потрапивши в капіляри метафіза і зафіксувавшись там, збуд­ники можуть загинути в кістковому мозку (їх фагоцитують мак­рофаги) чи спричинити гнійний процес. Вони можуть залишити­ся у вигляді інфекції, яка нічим себе не проявляє, але дає спалах при зниженні місцевої або загальної резистентності організму.

Провокуючим фактором, який ослаблює місцеву резистент­ність до інфекції, часто буває травма кістки. Знижують загальну резистентність у дітей дитячі інфекції, зокрема грип, а також пе- реохо лодження.

При гематогенному остеомієліті спостерігається низка послі­довних змін. Невеликий гнояк, який утворився на межі епіфіза­рного хряща в метафізі, спричинює змертвіння навколишніх кіс­ткових балок і тромбоз судин. Ці зміни поширюються в напрям­ку діафіза. Кістковий мозок некротизується і розплавляється. Кортикальний шар кістки залишається без живлення зсередини. Через систему гаверсових каналів гній поширюється під окістям, відшаровуючи його від кістки. Утворюється субперіостальний гнояк. Кістка залишається без живлення і з боку окістя. Утво­рюється ділянка гострого некрозу. Високий тиск гною в середи­ні замкненої кістковомозкової порожнини зумовлює надмірне всмоктування в кров токсичних продуктів і мікроорганізмів, що призводить до інтоксикації і сепсису. Високий тиск усередині

кістковомозкового каналу спричинює різкий біль. Гній, розплавивши окістя, проривається в м'які тканини, зумовлюючи розвиток міжм'язової флегмони. Далі гній проривається назовні, утворюється нориця. / ^ЩШ

Гострий гематогенний остеомієліт у дітей і підлітків почи­нається як важке інфекційне захворювання, причому в перші дні загальні симптоми дещо превалюють над місцевими. Температу­ра тіла підвищується до 39 — 40 °С, з'являються сильний озноб, марення. У дітей виникає блювання, можливий сепсис.

Дещо пізніше з'являються скарги на сильний розпиральний біль у кінцівці, який посилюється під час руху. Припухлості і почервоніння в цій ділянці спочатку немає. Можна виявити м'я­зову контрактуру в суглобах, локальну болючість, біль під час навантаження на вісь кінцівки. У разі поширення гнійного про­цесу під окістя, тобто на 7 — 10-й день від початку захворювання, з'являються біль і припухлість. Після поширення процесу тиску вогнищі падає, унаслідок чого і біль дещо зменшується. Розви­ваються симптоми глибокої флегмони. У разі прориву гною на­зовні гострі явища можуть стихнути.

Запідозривши гострий гематогенний остеомієліт, фельдшер повинен провести транспортну іммобілізацію, увести анальгети- ки і жарознижувальні препарати. Хворого транспортують у гори­зонтальному положенні (на носилках) у хірургічний стаціонар. Діагноз підтверджують за допомогою лабораторних (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво тощо) і рентгенологічних до­сліджень (періостит).

При гострому гематогенному остеомієліті призначають місце­ве і загальне лікування.

Хворому треба забезпечити спокій, провести іммобілізацію хворої кінцівки за допомогою гіпсової лонгети. При ефективно­му лікуванні сучасними антибіотиками оперативне втручання за­стосовують досить рідко. У ранніх стадіях захворювання (до про­риву гною в м'які тканини) розсікають м'які тканини, наносять фрезою отвори через кістку до порожнини абсцесу кісткового мозку і встановлюють дренажі для проточно-промивного дрену­вання. У разі розвитку міжм'язової флегмони її розсікають ши­роким розрізом, розсікають також окістя, проводять ревізію кіст­ки і за наявності кісткової порожнини виконують трепанацію і постійне проточне дренування.

Загальне лікування включав антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію із застосуванням методів екстракорпоральної де­токсикації, імунокорекцію та симптоматичну терапію.

Хронічний гематогенний остеомієліт — це захворювання, яке характеризується наявністю гнійно-некротичного вогнища в кістці з норицею або без неї.

Перехід гострого остеомієліту в хронічний відбувається через 3 — 4 тиж від початку захворювання. Змертвіла частина кістки, яка називається секвестром, не може під впливом ферментів гною швидко розчинитися чи відділитися від неураженої ткани­ни. Секвестри являють собою інфіковані сторонні тіла. Роками вони підтримують хронічне нагноєння. Гній виділяється через нориці, які можуть періодично закриватися.

Клінічний перебіг захворювання характеризується несиль­ними нападами ниючого болю в ділянці остеомієлітичного вог­нища, наявністю гнійних нориць, грубих післяопераційних руб­ців. У разі загострення процесу виникає сильний біль, темпе­ратура тіла підвищується до 38 — 39 °С. З'являється гіперемія в ділянці остеомієлітичної нориці. Загострення, як правило, розвивається на фоні закриття функціонуючої раніше гнійної нориці.

Діагноз підтверджують результати рентгенологічного дослі­дження, під час якого виявляють стовщення кістки, кісткові по­рожнини і секвестри, остеосклероз, звуження кістковомозково- го каналу, стовщення окістя. Важливе значення в діагностиці мають дані фістулографії та комп'ютерної томографії.

Мета лікування хронічного остеомієліту — ліквідація вогни­ща гнійно-деструктивного процесу в кістковій тканині. З цією метою проводять радикальне хірургічне втручання, антимікроб­ну і дезінтоксикаційну терапію.

Хронічний остеомієліт ускладнюється деформацією довгих трубчастих кісток, анкілозом суглобів, патологічними перело­мами, формуванням несправжніх суглобів, малігнізацією остео- мієлітичних нориць, амілоїдозом внутрішніх органів.

Посттравматичний остеомієліт. Виділяють такі фор­ми посттравматичного остеомієліту:

власне посттравматичний остеомієліт;

вогнепальний остеомієліт;

післяопераційний остеомієліт.

Посттравматичний остеомієліт розвивається внаслідок мік­робного забруднення рани. Його спричинюють також неадекват­не оперативне втручання і подальше лікування.

Нагноєння рани і розвиток остеомієліту при відкритих пере­ломах супроводжується нетривалим підвищенням температури. Після розкриття рани запальний процес локалізується.

При вогнепальному остеомієліті виникають нориці. На шкірі навколо них виявляють виражені рубцеві і трофічні зміни. Виді­лення незначні, смердючі. М'язи кінцівки атрофовані.

Клінічна картина післяопераційного остеомієліту різнома­нітна. У хворих з обмеженим остеонекрозом захворювання із самого початку перебігає без виражених загальних реакцій. У ділянці післяопераційної рани формується нориця. Гнійні виді­лення помірні. Якщо в процес залучаються значні ділянки кіст­кового мозку після інтрамедулярного остеосинтезу стегнової і великогомілкової кістки, клінічний перебіг захворювання харак­теризується гострим початком, вираженим больовим синдро­мом, підвищенням температури тіла до 39 °С, значним лейко­цитозом. У ділянці післяопераційної рани виявляють гнійні ви­ділення.

До післяопераційного остеомієліту відносять і гнійно-дестру­ктивний процес у ділянці проведення пункції для скелетного ви­тягнення або позавогнищевого остеосинтезу — так званий спице- вий остеомієліт.

Лікування власне посттравматичного остеомієліту в гострій фазі полягає в достатній санації й адекватному дренуванні гнійної рани. Проводять загальну антибіотикотерапію, додаткову іммо­білізацію.

За наявності в кістці вогнища деструкції і хронізації процесу проводять вирізування нориць, трепанацію кісткової порожни­ни, видалення секвестрів, проточно-промивне дренування. Так само лікують вогнепальний остеомієліт.

У ранніх стадіях післяопераційного остеомієліту призначають консервативне лікування (місцеву санацію гнійної рани на фоні потужної антибактеріальної терапії). Радикальне хірургічне втру­чання (вирізування нориць, видалення металоконструкції, сана­ція кістки, дренування) проводять при розвитку хронічного остео­мієліту.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1471 | Нарушение авторских прав