Місцеві гнійні захворювання шкіри, підшкірної жирової клітковини, судин, кісток і суглобів
План
1.Гострі гнійні захворювання шкіри (фурункул, карбункул, гідраденіт, абсцес, флегмона, бешиха, еризипелоїд). Етіологія, патогенез, клінічна картина, діагностика та лікування.
2.Запальні захворювання судин (лімфангіїт, лімфаденіт, флебіт, тромбофлебіт). Етіологія, патогенез, клінічна картина, діагностика та лікування.
3.Гнійно-запальні захворювання кісток і суглобів (бурсит, тендовагініт, артрит, остеомієліт). Етіологія, патогенез, діагностика і лікування.
Фурункул — це гостре гнійно-некротичне запалення фолікула волосини і прилеглих тканин. Збудник — золотистий стафілокок. Спочатку з'являється невелике болюче утворення круглої форми, навколо якого пальпується щільний інфільтрат. Спостерігається гіперемія шкіри над інфільтратом. Через деякий час у центрі утворення внаслідок відшарування епідермісу гноєм з'являється жовтувата крапка. Волосяний мішечок і сальна залоза розплавляються, некротизуються. Утворюється стрижень, після відторгнення якого залишається кратероподібна рана.
Передчасна спроба видалити стрижень призводить до генералізації процесу. Можуть виникнути важкі ускладнення: при локалізації фурункула в ділянці верхньої губи, носогубної складки або носу інфекція може проникнути у внутрішньочерепні венозні синуси, спричинити тромбофлебіт поверхневих вен обличчя, тромбоз кавернозного синуса, гнійний менінгіт, сепсис. Захворювання може ускладнюватися тромбофлебітом, лімфангіїтом, лімфаденітом.
Хворих із фурункулами за відсутності ускладнень лікують амбулаторно. При локалізації фурункула на обличчі фельдшер зобов'язаний негайно направити хворого в стаціонар.
Місцеве лікування може бути консервативним і опера-
тивним.
Шкіру навколо фурункула змазують 1 % саліциловим спи том, гібітаном і накладають пов'язку з емульсією, що містив будь-який антибіотик. Проводять блокаду 0,5 % розчином ново каїну, в який додають10 мг хімотрипсину і500 000 ОД канаміцину. Пустулу можна обробити5 % спиртовим розчином йоду Застосовують сухе тепло, УВЧ, лазеротерапію.
На шкіру в ділянці некрозу рекомендується накластикристалисаліцилової кислоти, шкіру навколо цієї ділянки требазмастити маззю і накласти суху пов'язку. Після формування гнійно - некро тичного стрижня шкіру обробляють антисептиком і проводятьмеханічне видалення стрижня пінцетом або тонкимзатискачем типу "Москіт". Анестезія при цьому не потрібна.
Далі фурункул лікують так само, як і гнійну рану (залежновід фази ранового процесу).
Не дозволяється видавлювати фурункул, бо це може призвести до генералізації інфекції.
За відсутності ускладнень загальне лікування не проводять. При фурункулах на обличчі, ускладнених фурункулах, а також при фурункулах, що виникли на фоні важких супутніх захворювань (імунодефіцитні стани, цукровий діабет тощо), проводять антибіотикотерапію, УФ-опромінення крові, стимуляцію захисних сил організму.
При авітамінозі, порушенні обміну речовин і зниженні імунологічної реактивності організму на шкірі різних ділянок тіла з'являються численні фурункули — розвивається фурункульоз. Хворим призначають вітаміни, антибіотики, автогемотерапію, стафілококовий анатоксин, антистафілококовий гамма- глобулін, антистафілококову плазму. Проводять детоксикацію організму.
Карбункул — гостре гнійно-некротичне запаленнякількох волосяних мішечків і сальних залоз шкіри з переходомзапального процесу на підшкірну жирову клітковину. Навкологнійного вогнища спостерігається тромбоз судин шкіри і підшкірної жировоїклітковини, що призводить до значної некротизаціїшкіри і підлеглих тканин, а в подальшому — до їх розплавлення.
Спочатку з'являється невеликий запальний інфільтрат, якии згодом стає болючим і набуває багрово-червоного кольору. Не
його поверхні з'являється безліч гнійних вогнищ. Навколо карбункулу спостерігаються гіперемія шкіри, широкий перифокаль- ний набряк тканин. Гнійні вогнища проривають, з них виділяється гній. Унаслідок некрозу утворюється дефект, через який виділяються некротичні маси. Пізніше рана виповнюється грануляціями, на місці карбункулу утворюється рубець.
Порушується загальний стан хворого: температура тіла підвищується до 39 — 40 °С, з'являються озноб, головний біль, нудота, блювання, тахікардія. Можуть бути марення. У крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.
Карбункул, що локалізується на обличчі, може ускладнитися тромбозом кавернозного синуса, гнійним менінгітом, енцефалітом, сепсисом.
Хворого з карбункулом слід негайно госпіталізувати.
У початковій стадії захворювання призначають консервативне лікування: постільний режим, вітаміни, антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани, протеолітичні ферменти. Проводять стимуляцію захисних сил організму. Місцево накладають пов'язки з розчинами антисептиків, маззю Вишневського.
Головним методом лікування карбункулу є оперативне втручання (розтин і вирізування карбункулу). Мета операції — повне видалення некротичних тканин.
Проводять хрестоподібний або Н-подібний розріз. Шкірні шматки відсепаровують, вирізають карбункул у межах здорових тканин, розсікають гнійні запливи, промивають рану 3 % розчином перекису водню і вводять тампони з антисептиками. Далі лікують, як гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). І
Обов'язково проводять антибіотикотерапію, дезінтоксикацій- ну терапію, імунокорекцію.
Гідраденіт — гнійне запалення апокринових потових залоз. Процес локалізується в пахвовій ділянці, пахвинних складках, рідше — у ділянці молочної залози і періанальній ділянці.
У хворого з'являється гнійне болюче конусоподібне утворення, спочатку червонуватого, потім багрово-червоного кольору. Через 2 — 3 доби залоза розплавляється, утворюється абсцес. Інфільтрат збільшується, шкіра стоншується, з'являється флуктуація.
Лікування починають з туалету шкіри: голять волосся протирають етиловим спиртом, обробляють кілька разів о ном йодонату. Накладають пов'язку із синтоміциновою емГ^ сією, маззю Вишневського. Проводять новокаїнову блокаду? стосовують сухе тепло, УВЧ, солюкс, рентгенотерапію.
Гнояк розтинають розрізом паралельно осі кінцівки. Випі ють змертвілі тканини, виконують пухку тампонаду рани з 10% розчином натрію хлориду. Потім рану лікують так само, як і гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). Призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати. Проводять імуноко рекцію.
Абсцес — це обмежене гнійне запалення.
Абсцеси спричинюють гноєтворні мікроби. Мікроорганізми можуть проникати в тканини при порізах, під час лікувальних маніпуляцій, які проводять з порушенням правил антисептики При сепсисі можливе утворення абсцесів унаслідок гематогенного метастазування.
Абсцес відмежований від прилеглих тканин піогенною оболонкою — внутрішньою стінкою гнояка, яка вистелена грануляційною тканиною. Вона продукує ексудат. Абсцеси можуть утворюватися в підшкірній жировій клітковині, у порожнинах тіла, внутрішніх органах. Клініка залежить від розміру і локалізації абсцесу.
Поверхневі абсцеси характеризуються клінічними симптомами гострого запалення: місцевими (біль, припухлість, гіперемія шкіри, флуктуація) і загальними симптомами (симптоми інтоксикації).
Клінічні прояви глибокого абсцесу залежать від того, в якому органі він виник, а також від ступеня порушення його функцій. Так, при абсцесі легень спостерігається клінічна картина, характерна для захворювання легень, при абсцесі черевної порожнини — клініка ураження органів черевної порожнини. На першии план виступають загальні симптоми інтоксикації: головний біль, нудота, підвищення температури тіла, добові коливання температури тіла до 1,5 — 3 °С.
Лікування невеликих абсцесів можна проводити в амбулаторних умовах. Хворих з великими, глибокими абсцесами госпіталізують. У стаціонарі проводять місцеве і загальне лікування абсцесів
Абсцес є показанням до оперативного втручання. Проводять розтин і спорожнення абсцесу, дренування його порожнини. Після операції абсцес лікують так само, як і гнійну рану.
Позитивні результати дає вирізування абсцесу в межах здорових тканин з накладанням первинного шва і подальшою активною аспірацією виділень з рани. Цей метод застосовують при невеликих абсцесах.
Загальне лікування включає застосування антибіотиків, антисептиків, нітрофуранів і сульфаніламідних препаратів, проведення дезінтоксикаційної терапії та імунокорекції, застосування екстракорпоральних методів детоксикації.
Флегмона — розлите гнійне запалення підшкірної жирової клітковини. Розрізняють поверхневі і глибокі флегмони. Флегмони можуть локалізуватися під шкірою, між м'язами, у малому тазу, за очеревиною тощо.
Спочатку з'являється болючий, невеликих розмірів інфільтрат. Навколо гнійного вогнища спостерігаються гіперемія шкіри і припухлість. Через деякий час інфільтрат збільшується. У ділянці запалення виникає тромбоз дрібних судин, що може призвести до некрозу тканин.
Флегмони можуть розміщуватися над- і субфасціально.
Захворювання супроводжується головним болем, нудотою, ознобом, тахікардією. У крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.
Діагностика поверхневих флегмон нескладна. Значно важче діагностувати глибокі флегмони.
Флегмони можуть ускладнюватися лімфангіїтом, лімфаденітом, тромбофлебітом, сепсисом.
Лікування флегмон проводять у стаціонарі. У початкових стадіях захворювання призначають консервативне лікування (постільний режим, іммобілізація ураженої кінцівки, антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани). Застосовують методи дезінтоксикації і иозакорпоральної детоксикації. Проводять імунокорекцію. Показані фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ).
У разі прогресування процесу під загальною анестезією виконують оперативне втручання (розтин флегмони одним або кількома розрізами, широке розкриття її, видалення некротичних тканин, ревізія та спорожнення гнійних кишень). Рану пухко тампонують,
дренують і далі лікують так само, як і гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). Продовжують загальне лікування.
Бешиха — це інфекційне захворювання, яке характеризується запаленням шкіри і слизових оболонок. Збудник — гемолітичний стрептокок. Вхідні ворота — садна, рани, травми. Джерелами інфекції є хворі і бацилоносії. Інкубаційний період триває від кількох годин до 6 днів. Після перенесеного захворювання імунітет не виробляється.
Захворювання починається гостро і супроводжується ознобом, високою температурою тіла, слабістю, нудотою, блюванням. На шкірі з'являються ділянки гіперемії у вигляді язиків полум'я, інфільтрація шкіри. Під час пальпації шкіра напружена, болюча.
Виділяють еритематозну, бульозну, флегмонозну та некротичну форми бешихи.
Еритематозна форма характеризується раптовим початком. З'являється локальна яскрава гіперемія шкіри або слизових оболонок. Ця ділянка має вигляд географічної карти. У ділянці гіперемії хворий відчуває напруження, пекучий біль і жар.
Для бульозної форми характерна поява пухирів, заповнених серозною рідиною, які згодом розриваються, і на їх місці утворюються жовті щільні кірки. У разі поширення процесу на підшкірну жирову клітковину розвивається флегмонозна форма бешихи, при якій спостерігаються серозно-гнійне запалення, виражений набряк тканин.
При некротичній формі захворювання уражена ділянка шкіри некротизується, набуває темно-бурого або навіть чорного забарвлення.
При локалізації патологічного процесу на обличчі і волосистій частині голови бешиха може ускладнитися вторинним менінгітом, при локалізації на кінцівках — флебітом і тромбофлебітом. Можливі ураження сухожилкових піхв, суглобів і м'язів.
Лікування хворих на бешиху проводять у стаціонарі (з ерите- матозною формою — в інфекційному стаціонарі, з іншими формами — у хірургічному). Проводять загальне і місцеве лікування. Загальне лікування включає:
антибактеріальну терапію (напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні із сульфаніламідними препаратами), застосування цефа- лосиоринів;
дезінтоксикаційну терапію (протягом перших 4 — 5 днів), ультрафіолетове та лазерне опромінення крові;
десенсибілізувальну терапію (антигістамінні препарати, кортикостероїди);
уведення препаратів, які укріплюють судинну стінку (аскорбінова кислота, аскорутин).
Місцеве лікування застосовують залежно від форми бешихи. При еритематозній формі місцево застосовують УФ-опро- мінення в суберитемних дозах. Кінцівці надають підвищеного положення і залишають відкритою або обробляють тонким шаром стрептоцидової мазі (вологі пов'язки не застосовують). При бульозній формі великі пухирі розтинають, після чого накладають волого-висихаючі пов'язки з антисептиками (фурацилін, борна кислота тощо). При флегмонозній та некротичній формах проводять широкий розтин тканин і видаляють некротичні тканини.
Бешиха може рецидиву вати. При цьому патологічний процес може мати таку саму локалізацію або ж зона ураження збільшується.
Профілактика рецидивів полягає в повноцінному комплексному лікуванні первинної бешихи. Крім того, за наявності частих рецидивів проводять профілактичне лікування в холодну нору року. Призначають УФ-опромінення або лазерне опромінення крові. Ендолімфатично вводять цефалоспорини і лінкоміцин. Застосовують антибіотики пролонгованої дії (біцилін-5). Проводять імунотерапію.
Еризипелоїд — бешихоподібне захворювання, яке спричинюється паличкою свинячої бешихи, що уражує, як правило, шкіру пальців, значно рідше — інші ділянки кисті. Як правило, хворіють люди, які займаються переробкою м'яса. Збудник проникає в шкіру через мікротравми. Розвивається серозне запалення всіх шарів шкіри з вираженим набряком і почервонінням.
Інкубаційний період триває від 2 до 5 днів. Потім виникають свербіж шкіри, її гіперемія, яка може супроводжуватися лімфан- гіїтом і лімфаденітом. Загальних проявів, як иравило, немає.
Хворих лікують амбулаторно. Необхідно іммобілізувати кінцівку. Призначають препарати з групи пеніциліну та напівсинтетичні пеніциліни.
Лімфангіїт — це запалення лімфатичних судин. Розвива ся при гострих інфекційних процесах, травмах, ранах, садн опіках. Збудник інфекції — найчастіше стафілокок.
Лімфангіїт може бути гострим, підгострим і хронічним. Розрізняють також простий (серозний) і гнійний лімфангіїт.
У разі локалізації патологічного процесу в підшкірній жиро вій клітковині над лімфатичними судинами з'являються незначна болючість, свербіж. На шкірі помітні червоні смуги, які йдуть від вогнища інфекції до лімфатичних вузлів. За їх ходом під шкірою промацуються щільні, болючі утворення. Погіршується загальний стан хворого. Підвищується температура тіла, з'являються озноб, головний біль, підвищена пітливість. Прискорюється пульс. У крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.
Встановивши діагноз, фельдшер повинен іммобілізувати уражену кінцівку і направити хворого на консультацію до хірурга. Лікування лімфангіїту розпочинають з ліквідації первинного вогнища. На уражену ділянку призначають тепло, мазеві пов'язки, компреси зі спиртовими розчинами антисептиків. Застосовують антибіотики, сульфаніламідні препарати, нітрофурани. Можна призначити фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, кварц).
Лімфаденіт — це гостре або хронічне запалення лімфатичних вузлів. Розвивається в разі проникнення в лімфатичні вузли (лімфатичним шляхом) мікроорганізмів (стрептококи, стафілококи). Гострий лімфаденіт є ускладненням запального процесу. Патологічний процес може локалізуватися в різних лімфатичних вузлах. Найчастіше уражуються пахвові, пахвинні та шийні лімфатичні вузли. За характером ексудату розрізняють серозний, геморагічний, фібринозний і гнійний лімфаденіт. Запальний процес може поширитися на прилеглі тканини, що зумовлює розвиток аденофлегмони.
При поверхневому лімфаденіті під шкірою виявляють один або кілька збільшених, зрощених між собою, дуже болючих лімфатичних вузлів. Шкіра над ними червона. Під час пальпації лімфатичні вузли болючі. Виявляють місцеве підвищення температури. При нагноєнні лімфатичного вузла спостерігається симптом флуктуації. Лімфатичні вузли спочатку рухливі, що виявляють під час пальпації, а при поширенні процесу на прилеглі тканини стають нерухливими. Спостерігаються загальні прояви інфекції.
Підвищення температури тіла, головний біль, слабість, приско рення пульсу,зміни в периферійній крові.
Хронічний лімфаденіт може бути неспецифічним і специфічним.
Хронічний неспецифічний лімфаденіт спричинює маловірулентнаінфекція. Джерелом інфекції є запальні процеси в ротовій порожнині. Лімфатичні вузли збільшуються повільно, вони м'які, малоболючі. Загальний стан хворого не порушується. Лімфатичні вузли рідко нагноюються.
Хронічний специфічний лімфаденіт спричинюють відповідні збудники (актиномікозу, туберкульозу, туляремії, чуми, сифілісу).
Лікування гострого лімфаденіту розпочинають з ліквідації первинного вогнища. У початкових стадіях захворювання проводять консервативну терапію (теплові та фізіотерапевтичні процедури, обколювання вогнища запалення розчином антибіотиків з новокаїном, іммобілізація кінцівки). За наявності флуктуації показане оперативне втручання. Проводять загальне лікування (антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, стимуляція захисних сил організму). При хронічному неспецифічному лімфаденіті лікують основне захворювання.
Аденофлегмона — гнійне розплавлення тканини лімфатичного вузла. Патологічний процес може поширюватися на підшкірну жирову клітковину. Клінічний перебіг аденофлегмони має деякі особливості. У початковій стадії захворювання припухлість щільна, з нерівною поверхнею, дещо рухлива. У зв'язку з глибоким розміщенням вогнища (під м'язами) шкіра над ним спочатку не змінена. При поверхневій аденофлегмоні спостерігаються ознаки запалення: почервоніння, припухлість, болючість.
Місцеве лікування в ранніх стадіях захворювання включає застосування холоду, діадинамофорезу, протеолітичних ферментів. Проводять антибіотикотерапію. Якщо процес переходить у стадію гнійного розплавлення, про що свідчать підвищення температури тіла, посилення набряку і болю, показане оперативне втручання. Встановивши діагноз, фельдшер повинен направити хворого в хірургічний стаціонар. Після розтину гнояка в його порожнину вводять гумові або поліхлорвінілові дренажі або вузькі тампони. Далі лікують так само, як і гнійну рану (залежно від фази ранового процесу). Призначають загальне лікування (антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, стимуляція захисних сил організму).
Флебіт — запалення стінки вени. Тромбофлебіт — запалення стінки вени з одночасним утворенням у ній тромбу. Флеботромбоз — утворення в просвіті вени тромбу без запалення її стінки Розрізняють поверхневий і глибокий флебіти. Етіологія тромбофлебіту вивчена недостатньо. Флебіт може розвинутися самостійно і спричинити венозний тромбоз, або ж інфекція може приєднатися до первинного тромбозу поверхневих вен.
Поверхневий тромбофлебіт характеризується такими симптомами:
за ходом великої підшкірної вени пальпується болючий щільний інфільтрат у вигляді шнура;
під інфільтратом може спостерігатися гіперемія шкіри з ущільненням підшкірної жирової клітковини;
під час ходьби хворий відчуває помірну болючість;
температура тіла субфебрильна, у крові виявляють лейкоцитоз. Встановивши діагноз, фельдшер повинен провести транспортну іммобілізацію і направити хворого в стаціонар. Хворого транспортують на носилках. У стаціонарі хворому призначають постільний режим. Кінцівці треба надати підвищеного положення. Проводять еластичне бинтування кінцівки. Ходьба дозволяється з 4 —5-го дня.
Призначають протизапальну терапію — ацетилсаліцилову кислоту, реопірин, бутадіон, диклоксацилін, диклоберл тощо. Застосовують антибіотики, антикоагулянти (гепарин, неодикумарин, пелентан; під контролем протромбінового індексу), антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота), а також препарати, які поліпшують реологічні властивості крові (анавенол, гінкор форт, детралекс, ендотелон, ескузан тощо). На кінцівку накладають пов'язку з маззю Вишневського або гепариновою маззю. Рекомендуються фізіотерапевтичні методи лікування: теплові процедури, електрофорез тромболітину (трипсин-гепариновий комплекс). Але в гострий період захворювання протипоказаний масаж, який може призвести до відриву тромбу й емболії судин легень).
Небезпечним для життя захворюванням є флеботромбоз глибоких вен. Причини його розвитку різноманітні: травма або надмірне фізичне навантаження, бактеріальна інфекція, тривалий постільний режим, застосування иероральних контрацептивних засобів, онкологічні захворювання, ДВЗ-синдром тощо.
Клінічно розрізняють тромбоз глибоких вен і ілеофемораль- ний (здухвинно-стегновий) флеботромбоз. Саме з цих судин (приблизно у 80 —90 % випадків) емболи потрапляють у легеневу артерію.
Глибокий флеботромбоз супроводжується болем у кінцівці, набряком гомілки або всієї нижньої кінцівки. Шкіра стає блискучою, чітко проступають контури підшкірних вен. Біль поширюється по внутрішній поверхні стопи, гомілки, стегна. Позитивні симптоми Хоманса (поява болю у гомілці при тильному згинанні стопи) і Мозеса (поява болю при стисканні гомілки в передньо- задньому напрямку). При тромбозі вен таза можуть спостерігатися незначно виражені перитонеальні симптоми, паретична кишкова непрохідність.
Діагностувавши глибокий флеботромбоз, фельдшер повинен провести еластичне бинтування кінцівки та транспортну іммобілізацію, увести анальгетики і спазмолітики, госпіталізувати хворого в горизонтальному положенні (з піднятою нижньою кінцівкою) у хірургічне відділення.
Діагноз тромбозу глибоких вен підтверджують дані флебографії, допплєрографії, УЗД, імпедансної плетизмографії, сканування за допомогою 125І-фібриногену.
Хворим призначають суворий постільний режим протягом 7 — 10 днів з підвищеним положенням кінцівки. Протягом цього ж терміну внутрішньовенно вводять гепарин під контролем коагулограми, проводять тромболітичну терапію (уводять стреп- токіназу, урокіназу). У разі виявлення флуктуючого тромбу показане оперативне втручання.
Важливе значення має профілакатика гострого флеботромбозу. Найпростішими превентивними заходами є рання активізація хворих після операції, використання еластичних панчіх. Періодично виконують компресію гомілки, призначають веноконстрик- тори (дигідроерготанін, детралекс), гепарин. З метою поліпшення мікроциркуляції внутрішньовенно вводять низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін, реоглюман, реомакродекс).
Гострий бурсит — це гостре запалення навколосуглобової синовіальної сумки. Збудниками є переважно стафілококи і стрептококи. Вхідні ворота — садна, подряпини шкіри. Можливі гематогенний і лімфогенний шляхи інфікування. У разі проникнення
інфекції в навколосуглобову сумку розвивається спочатку серозний, а потім гнійний бурсит.
Хворі скаржаться на появу болючої припухлості в ділянці синовіальної сумки. Під час місцевого обстеження виявляють округлу болючу припухлість у проекції відповідної синовіальної сумки і гіперемію шкіри. Чітко визначається флуктуація. Рухи в суглобі помірно болючі. Незначно виражені загальні симптоми запалення: температура тіла підвищується до 38 °С, з'являється слабість. Під час діагностичної пункції отримують ексудат.
При серозному бурситі проводять пункцію сумки і накладають щільну пов'язку. У разі розвитку гнійного процесу та його поширення на прилеглі тканини або за неефективності пункцій- ного методу показане хірургічне лікування. Розтинають шкіру і підшкірну жирову клітковину по бічних поверхнях, а також синовіальну сумку, видаляють гнійний ексудат і некротичні тканини, виконують контрапертуру і проводять наскрізний дренаж. Потім призначають лікування з урахуванням фази ранового процесу. Проводять іммобілізацію за допомогою гіпсової лонгети. У разі рецидиву захворювання показане повне вирізування синовіальної сумки. Одночасно застосовують антибіотики.
Тендовагініт — це запалення синовіальних сухожилків. Може бути гострим і хронічним, асептичним і гнійним. Рухи пальцями неможливі через сильний біль. Під час огляду виявляють набряк, а під час пальпації — різку болючість за ходом сухожилка. Іноді визначається хруст ("крепітація").
При гнійному запаленні завжди виражена загальна інтоксикація організму.
Лікування асептичних форм тендовагініту включає іммобілізацію суглобів, призначення фізіотерапевтичних процедур (парафінові аплікації, УВЧ), анальгетиків, антигістамінних препаратів.
Остеомієліт — гнійний запальний процес, який уражує всі елементи кістки як органа: кістковий мозок, власне кістку й окістя. Розрізняють гематогенний (збудники проникають у кістку гематогенним шляхом) і травматичний (кістка та її елементи інфікуються при відкритій травмі) остеомієліт.
За етіологічними чинниками виділяють неспецифічний, що спричинюється банальною гноєтворною мікрофлорою, і специ-
фічний остеомієліт (спричинюється туберкульозною паличкою, блідою спірохетою тощо).
Гематогенний остеомієліт — це вкрай важке захворювання. Хворіють переважно діти і підлітки. Хлопчики хворіють у 3 рази частіше, ніж дівчатка.
Збудником гематогенного остеомієліту є золотистий стафілокок, рідше — стрептокок, пневмокок, кишкова паличка. Виникнення гематогенного вогнища інфекції в кістці зумовлено особливостями будови дитячої кістки в зоні її росту, які були виявлені Лекслером наприкінці XIX ст.:
метафіз на межі з активно функціонуючим епіфізарним хрящем має сформовану сітку судин, яка вирізняється широкими капілярами і сповільненим кровотоком;
судинна сітка метафіза не сполучається із судинною сіткою епіфізарного хряща;
у губчастій кістці є ніжні кісткові балки; в окісті багато судин, і воно пухко зв'язане з кісткою.
Потрапивши в капіляри метафіза і зафіксувавшись там, збудники можуть загинути в кістковому мозку (їх фагоцитують макрофаги) чи спричинити гнійний процес. Вони можуть залишитися у вигляді інфекції, яка нічим себе не проявляє, але дає спалах при зниженні місцевої або загальної резистентності організму.
Провокуючим фактором, який ослаблює місцеву резистентність до інфекції, часто буває травма кістки. Знижують загальну резистентність у дітей дитячі інфекції, зокрема грип, а також пе- реохо лодження.
При гематогенному остеомієліті спостерігається низка послідовних змін. Невеликий гнояк, який утворився на межі епіфізарного хряща в метафізі, спричинює змертвіння навколишніх кісткових балок і тромбоз судин. Ці зміни поширюються в напрямку діафіза. Кістковий мозок некротизується і розплавляється. Кортикальний шар кістки залишається без живлення зсередини. Через систему гаверсових каналів гній поширюється під окістям, відшаровуючи його від кістки. Утворюється субперіостальний гнояк. Кістка залишається без живлення і з боку окістя. Утворюється ділянка гострого некрозу. Високий тиск гною в середині замкненої кістковомозкової порожнини зумовлює надмірне всмоктування в кров токсичних продуктів і мікроорганізмів, що призводить до інтоксикації і сепсису. Високий тиск усередині
кістковомозкового каналу спричинює різкий біль. Гній, розплавивши окістя, проривається в м'які тканини, зумовлюючи розвиток міжм'язової флегмони. Далі гній проривається назовні, утворюється нориця. / ^ЩШ
Гострий гематогенний остеомієліт у дітей і підлітків починається як важке інфекційне захворювання, причому в перші дні загальні симптоми дещо превалюють над місцевими. Температура тіла підвищується до 39 — 40 °С, з'являються сильний озноб, марення. У дітей виникає блювання, можливий сепсис.
Дещо пізніше з'являються скарги на сильний розпиральний біль у кінцівці, який посилюється під час руху. Припухлості і почервоніння в цій ділянці спочатку немає. Можна виявити м'язову контрактуру в суглобах, локальну болючість, біль під час навантаження на вісь кінцівки. У разі поширення гнійного процесу під окістя, тобто на 7 — 10-й день від початку захворювання, з'являються біль і припухлість. Після поширення процесу тиску вогнищі падає, унаслідок чого і біль дещо зменшується. Розвиваються симптоми глибокої флегмони. У разі прориву гною назовні гострі явища можуть стихнути.
Запідозривши гострий гематогенний остеомієліт, фельдшер повинен провести транспортну іммобілізацію, увести анальгети- ки і жарознижувальні препарати. Хворого транспортують у горизонтальному положенні (на носилках) у хірургічний стаціонар. Діагноз підтверджують за допомогою лабораторних (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво тощо) і рентгенологічних досліджень (періостит).
При гострому гематогенному остеомієліті призначають місцеве і загальне лікування.
Хворому треба забезпечити спокій, провести іммобілізацію хворої кінцівки за допомогою гіпсової лонгети. При ефективному лікуванні сучасними антибіотиками оперативне втручання застосовують досить рідко. У ранніх стадіях захворювання (до прориву гною в м'які тканини) розсікають м'які тканини, наносять фрезою отвори через кістку до порожнини абсцесу кісткового мозку і встановлюють дренажі для проточно-промивного дренування. У разі розвитку міжм'язової флегмони її розсікають широким розрізом, розсікають також окістя, проводять ревізію кістки і за наявності кісткової порожнини виконують трепанацію і постійне проточне дренування.
Загальне лікування включав антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію із застосуванням методів екстракорпоральної детоксикації, імунокорекцію та симптоматичну терапію.
Хронічний гематогенний остеомієліт — це захворювання, яке характеризується наявністю гнійно-некротичного вогнища в кістці з норицею або без неї.
Перехід гострого остеомієліту в хронічний відбувається через 3 — 4 тиж від початку захворювання. Змертвіла частина кістки, яка називається секвестром, не може під впливом ферментів гною швидко розчинитися чи відділитися від неураженої тканини. Секвестри являють собою інфіковані сторонні тіла. Роками вони підтримують хронічне нагноєння. Гній виділяється через нориці, які можуть періодично закриватися.
Клінічний перебіг захворювання характеризується несильними нападами ниючого болю в ділянці остеомієлітичного вогнища, наявністю гнійних нориць, грубих післяопераційних рубців. У разі загострення процесу виникає сильний біль, температура тіла підвищується до 38 — 39 °С. З'являється гіперемія в ділянці остеомієлітичної нориці. Загострення, як правило, розвивається на фоні закриття функціонуючої раніше гнійної нориці.
Діагноз підтверджують результати рентгенологічного дослідження, під час якого виявляють стовщення кістки, кісткові порожнини і секвестри, остеосклероз, звуження кістковомозково- го каналу, стовщення окістя. Важливе значення в діагностиці мають дані фістулографії та комп'ютерної томографії.
Мета лікування хронічного остеомієліту — ліквідація вогнища гнійно-деструктивного процесу в кістковій тканині. З цією метою проводять радикальне хірургічне втручання, антимікробну і дезінтоксикаційну терапію.
Хронічний остеомієліт ускладнюється деформацією довгих трубчастих кісток, анкілозом суглобів, патологічними переломами, формуванням несправжніх суглобів, малігнізацією остео- мієлітичних нориць, амілоїдозом внутрішніх органів.
Посттравматичний остеомієліт. Виділяють такі форми посттравматичного остеомієліту:
власне посттравматичний остеомієліт;
вогнепальний остеомієліт;
післяопераційний остеомієліт.
Посттравматичний остеомієліт розвивається внаслідок мікробного забруднення рани. Його спричинюють також неадекватне оперативне втручання і подальше лікування.
Нагноєння рани і розвиток остеомієліту при відкритих переломах супроводжується нетривалим підвищенням температури. Після розкриття рани запальний процес локалізується.
При вогнепальному остеомієліті виникають нориці. На шкірі навколо них виявляють виражені рубцеві і трофічні зміни. Виділення незначні, смердючі. М'язи кінцівки атрофовані.
Клінічна картина післяопераційного остеомієліту різноманітна. У хворих з обмеженим остеонекрозом захворювання із самого початку перебігає без виражених загальних реакцій. У ділянці післяопераційної рани формується нориця. Гнійні виділення помірні. Якщо в процес залучаються значні ділянки кісткового мозку після інтрамедулярного остеосинтезу стегнової і великогомілкової кістки, клінічний перебіг захворювання характеризується гострим початком, вираженим больовим синдромом, підвищенням температури тіла до 39 °С, значним лейкоцитозом. У ділянці післяопераційної рани виявляють гнійні виділення.
До післяопераційного остеомієліту відносять і гнійно-деструктивний процес у ділянці проведення пункції для скелетного витягнення або позавогнищевого остеосинтезу — так званий спице- вий остеомієліт.
Лікування власне посттравматичного остеомієліту в гострій фазі полягає в достатній санації й адекватному дренуванні гнійної рани. Проводять загальну антибіотикотерапію, додаткову іммобілізацію.
За наявності в кістці вогнища деструкції і хронізації процесу проводять вирізування нориць, трепанацію кісткової порожнини, видалення секвестрів, проточно-промивне дренування. Так само лікують вогнепальний остеомієліт.
У ранніх стадіях післяопераційного остеомієліту призначають консервативне лікування (місцеву санацію гнійної рани на фоні потужної антибактеріальної терапії). Радикальне хірургічне втручання (вирізування нориць, видалення металоконструкції, санація кістки, дренування) проводять при розвитку хронічного остеомієліту.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 1466 | Нарушение авторских прав
|