АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронічні захворювання органів черевної порожнини

План

1.Обстеження хворих із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини. Основні спеціальні інструментальні ме­тоди дослідження.

2.Аномалії розвитку черевної стінки, пупка і захворювання орга­нів черевної порожнини.

3.Грижі живота. їх класифікація, клінічні ознаки, лікування.

4.Захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного мі­хура, підшлункової залози. їх клінічні ознаки і лікування.

Черевна порожнина обмежена зверху діафрагмою, спереду та з боків — м'язами живота, ззаду — поперековими хребцями і клубово-поперековими м'язами, а знизу умовною площиною, яка відділяє порожнини великого і малого таза.

Чотири умовні лінії на передній черевній стінці поділяють живіт на 9 анатомічних ділянок. Дві вертикальні лінії проходять через лобкові горбики по зовнішньому краю прямих м'язів жи­вота. Верхня горизонтальна лінія проходить через реброві дуги, нижня — через передні верхні ості клубових кісток. Таким чи­ном, на верхньому поверсі (епігастрій) розміщені права і ліва підреброві ділянки, або підребер'я, і надчеревна ділянка; на се­редньому (мезогастрій) — права і ліва бічні і пупкова ділянка; на нижньому (гіпогастрій) — права і ліва пахвинні ділянки, а також лобкова ділянка.

Порожнина очеревини являє собою щілиноподібний простір між листками пристінкової та нутрощевої очеревини.

Листки очеревини, переходячи з черевної стінки на внут­рішній орган, з органа на черевну стінку чи з органа на інший орган, утворюють зв'язки, складки, сальники та брижі.

У чоловіків очеревина герметична, а в жінок вона сполуча­ється із зовнішнім середовищем через маткові труби, порожнину матки і піхву.

Обстеження хворого з хронічними захворюваннями органів черевної порожнини починають з опитування. Основними клі­нічними проявами цих захворювань є біль у животі, нудота, блю­вання, диспептичні розлади. Необхідно з'ясувати характер болю (постійний, тупий або гострий, коліка), його локалізацію, ірра­діацію, тривалість.

Розрізняють шлункові (відчуття повноти в шлунку, відрижка, печія, регургітація, слинотеча, нудота, блювання), кишкові (від­чуття повноти в животі, запори, проноси) і комбіновані диспеп­тичні розлади.

Під час огляду живота звертають увагу на його форму (збіль­шений в об'ємі, "живіт жаби" при асциті) і симетричність, наяв­ність видимої перистальтики, участь обох половин живота в акті дихання, розширення вен передньої черевної стінки при пор­тальній гіпертензії ("голова медузи"), наявність післяоперацій­них рубців. Ретельно оглядають середню лінію живота, ділянку пупка, пахвинні ділянки (для виявлення грижових випинань).

За допомогою пальпації живота можна виявити деякі патоло­гічні зміни органів черевної порожнини. Спочатку проводять по­верхневу, а потім глибоку пальпацію. Хворий повинен лежати на спині, поклавши руки вздовж тулуба. Ноги не повинні звиса­ти з ліжка або впиратися в його спинку. Живіт хворого оголю­ють від мечоподібного відростка до лобка. Руки лікаря мають бути теплими і сухими, а нігті коротко остриженими, щоб не ви­кликати у хворого неприємних відчуттів і рефлекторного напру­ження м'язів черевного преса.

Руку кладуть на оголений живіт і обережно обстежують його. Під час обстеження хворий повинен спокійно і рівно дихати, ліп­ше ротом.

Поверхнева пальпація живота дозволяє виявити напруження черевної стінки, асцит, грижу та пухлину в черевній стінці чи че­ревній порожнині. Долоню правої руки кладуть на оголений жи­віт і обережно обмацують кінчиками пальців поверхню живота, просуваючись знизу догори. Поверхневу пальпацію починають з лівої пахвинної ділянки, рухаючись проти ходу годинникової стрілки до правої пахвинної ділянки. Якщо локалізація болю ві­дома, то пальпацію живота слід починати з неболючих ділянок. Необхідно пам'ятати, що пальці під час пальпації не можна три­мати перпендикулярно до черевної стінки.

Щоб запобігти рефлекторному напруженню черевної стінки, під час пальпації слід розмовляти з хворим (відволікальний ма­невр) або попросити його зігнути ноги в колінах. У нормі черев­на стінка під час пальпації м'яка і неболюча.

При патологічних змінах спостерігається резистентність че­ревної стінки чи напруження м'язів живота. Резистентність (ри­гідність) черевної стінки виявляють під час пальпації в ділянці запалення. Наприклад, при гострому холециститі резистентність черевної стінки виявляють у правому підребер'ї, а при вираз­ковій хворобі дванадцятипалої кишки — у пілородуоденальній зоні. Слід пам'ятати, що резистентність виникає лише під час обмацування (на відміну від напруження м'язів живота, яке при певних захворюваннях є тривалим).

Локальна болючість під мечоподібним відростком спостеріга­ється при виразці кардіального відділу шлунка, у пілородуоде­нальній зоні — при виразці пілоричного його відділу. Розлита болючість у надчеревній ділянці може бути ознакою гастриту.

При холециститі болючість з'являється під час натискування або постукування в точці Кера — ділянці перехрещування X ребра справа і прямого м'яза живота.

Слід пам'ятати, що болючість черевної стінки чи окремих її ділянок свідчить про захворювання (найчастіше запалення) орга­на черевної порожнини (шлунка, кишок, жовчного міхура тощо)

Під час постукування в ділянці нирок (долоню лівої руки кладуть на поперекову ділянку і по ній злегка постукують кула­ком правої руки) може виникати біль, що спостерігається при пієлонефриті, сечокам'яній хворобі (симптом Пастернацького).

Потім проводять глибоку пальпацію живота. Цей метод був розроблений і впроваджений у клінічну практику В.П. Образцовим і М.Д. Стражеском. Глибоку пальпацію живота здійсню­ють у горизонтальному положенні і лише в тих випадках, якщо стінка живота м'яка. Необхідно пам'ятати, що під час вдиху м'я­зи черевної стінки напружуються, а під час видиху вони розсла­блюються. Через це глибоку пальпацію рекомендується прово­дити під час видиху. З кожним видихом пальці занурюються ра­зом із черевною стінкою все глибше і ковзають по нерухомому органу (або орган ковзає під нерухомими пальцями) під час ди­хання. Дана методика отримала назву глибокої ковзної пальпа­ції і широко використовується в практичній медицині.

Пальпацію органів черевної порожнини проводять у певній послідовності. Спочатку обмацують кишки, зокрема сигмоподіб­ну кишку. Пальці кладуть на живіт у лівій пахвинній ділянці, повільно занурюючи їх, доки вони не досягнуть задньої стінки лівої клубової ямки. При цьому ковзними рухами, перпендику­лярно до уявної осі кишки намацують тяж циліндричної форми з гладенькою поверхнею завтовшки з палець. Сигмоподібна киш­ка в нормі при пальпації неболюча, рухлива. При запорах на до­тик вона щільніша (іноді має форму намиста), а при проносах можна почути бурчання. При запаленні сигмоподібної кишки чи наявності на ній виразок поверхня кишки нерівна, спастична, болюча. За наявності пухлини кишка малорухлива, горбиста і надто тверда.

Потім обмацують сліпу кишку, для чого пальці кладуть на праву пахвинну ділянку живота і трохи зсувають шкіру до пуп­ка, а кінці пальців повільно заглиблюють у напрямку правої клубової кістки. При цьому під пальцями можна відчути тіло цилінд-

ричної форми, завтовшки до 2 — 3 см. У нормі під час пальпації сліпа кишка неболюча, іноді чутно бурчання. При запаленні слі­па кишка стає болючою, напруженою. Добре чути плескіт і бур­чання в кишці. За допомогою глибокої ковзної пальпації можна виявити поперечну ободову кишку (у вигляді поперечного тяжа на рівні пупка).

Шлунок розміщений у власне надчеревній ділянці живота. У горизонтальному положенні хворого нижня межа шлунка (вели­ка кривина) розташована на 2 — 3 см вище від пупка, а у вер­тикальному — на кілька сантиметрів нижче від нього. Нижня межа шлунка пальпується на ділянці пупка у вигляді складки. Пальпація шлунка дає змогу виявити пухлини пілоричного від­ділу, великої кривини і передньої стінки шлунка.

Пальпацію печінки проводять, коли м'язи черевної стінки до­статньо розслаблені. Нижній край печінки визначають при поло­женні хворого на лівому боці (діагональне положення). Перед цим слід перкуторно виявити нижню межу печінкової тупості (щоб приблизно знати, де пальці руки, якою здійснюють пальпа­цію). Для пальпації печінки потрібно сісти справа коло ліжка хворого, покласти чотири пальці лівої руки на поперекову ділян­ку, долоню правої руки — на черевну стінку по середньоклю- чичній лінії (пальці мають бути трохи зігнуті, розташовані ниж­че від ребрової дуги) і не сильно тиснути на черевну стінку. Хво­рий робить глибокий вдих, печінка зміщується вниз, її край ков­зає вздовж пальців, тобто пальпується. У нормі нижній край печінки на висоті вдиху пальпується на 1—2 см нижче від ребро­вої дуги по середньоключичній лінії. Він м'який, рівний і неболю- чий. При захворюваннях печінки її край може опускатися значно нижче від ребрової дуги. При правошлуночковій серцевій недо­статності (венозний застій) нижній край печінки заокруглений, твердий та болючий під час пальпації. При пухлинах він горбис­тий і твердий, а при цирозі — нерівний і твердий.

Жовчний міхур у здорових людей не пальпується. Тільки при його збільшенні, що спостерігається при водянці жовчного міхура, жовчнокам'яній хворобі чи раку жовчного міхура, іно­ді вдається пропальпувати міхур у вигляді грушоподібного тіла вздовж нижнього краю печінки.

Пальпацію селезінки проводять у горизонтальному положенні хворого, ліпше на правому боці. Для цього потрібно сісти справа

від хворого. Долоню лівої руки треба покласти на грудну клітку пацієнта між VII і X ребрами по середній пахвовій лінії. Слід несильно тиснути на грудну клітку, обмежуючи її дихальні ру­хи. Праву руку з ледь зігнутими пальцями кладуть на передньо- бічну поверхню черевної стінки вздовж краю ребрової дуги. Під час видиху правою рукою злегка натискують на черевну стінку, після чого просять хворого зробити глибокий вдих. При цьому селезінка зміщується вниз і своїм передньонижнім краєм тор­кається пальців правої руки. Цей прийом слід повторити кіль­ка разів для визначення розмірів селезінки, її болючості, консис­тенції, стану поверхні. У здорової людини селезінка не пальпу­ється.

Під час перкусії визначається нормальний тимпанічний звук. Він може бути високим (при непрохідності кишок). За наявності печінкової тупості потрібно визначити її межі. Притуплення пер- куторного звуку свідчить про наявність рідини в черевній поро­жнині. Перкусія дозволяє визначити розміри селезінки, виявити болючі ділянки.

За допомогою аускультації виявляють перистальтику кишок, шуми в них, пульсацію черевного відділу аорти.

Основні спеціальні інструментальні методи дослідження. Для діагностики захворювань органів черевної порожнини за­стосовують ендоскопічні (езофагоскопія, дуоденоскопія, гастро­скопія, ректороманоскопія) і рентгенологічні (рентгеноскопія, рентгенографія) методи дослідження, лапароскопію (огляд че­ревної порожнини та її органів через отвір у передній черевній стінці). Нині широко застосовують також комп'ютерну томогра­фію та ультразвукові методи діагностики.

Аномалії розвитку черевної стінки, пупка та органів черев­ної порожнини виявляють переважно в дітей.

Природжена грижа пупкового канатика (омфалоцеле) — це аномалія розвитку черевної стінки в ділянці пупка. Через її дефект виходять внутрішні органи, прикриті прозорою драглистою оболонкою.

Хірургічне втручання виконують зразу після народження ди­тини.

Грижа, що виходить через пупкове кільце між дефектом у прямих м'язах за нормально розвиненої черевної стінки, назива­ється пупковою грижею. Пупкова природжена грижа вкри-

та шкірою, яка захищає черевну порожнину від проникнення ін­фекції.

У разі неефективності консервативного лікування проводять хірургічне втручання.

Пілороспазм — захворювання новонароджених і дітей перших місяців життя. У дитини виникають блювання (блювот­них мас небагато) і запори. Маса тіла не змінюється або дещо зменшується.

Діагноз встановлюють після рентгенологічного дослідження шлунка з контрастною речовиною.

Лікування консервативне. Призначають 0,001 % розчин атро­піну сульфату (по 1 — 2 краплі 4 — 5 разів на день), аміназин, пі- польфен.

Природжене звуження воротаря називається пілоро- стенозом. На 2 —3-му тижні після народження в дітей з'являєть­ся блювання "фонтаном" (через 10 — 15 хв після їди). Кількість блювотних мас перевищує кількість молока, отриманого дити­ною під час годування. Далі інтервали між годуванням і блюван­ням подовжуються. Розвиваються зневоднення, запори, олігурія. Під час огляду живота спостерігається перистальтика шлунка у вигляді піскового годинника. Унаслідок зневоднення організму і згущення крові в крові виявляють підвищення вмісту гемогло­біну і зменшення ШОЕ. Діагноз підтверджують результати рент­генологічного дослідження. Лікування оперативне (лапаротомія і розріз м'язового шару воротаря до слизової оболонки).

Хвороба Гіршпрунга — природжене збільшення і роз­ширення всієї товстої кишки або її частини внаслідок відсутності інтрамуральних гангліїв у стінці кишки. Супроводжується запо­рами і застоєм вмісту кишок, що призводить до перегинання ки­шки і розвитку кишкової непрохідності. Діагноз підтверджують результати рентгенологічного дослідження з уведенням у товсту кишку барію. Лікування оперативне.

У разі порушення ембріонального розвитку в перші 2 міс внут- рішньоутробного життя виникають вади розвитку відхідника і прямої кишки, зокрема атрезії відхідника, прямої кишки, відхід­ника і прямої кишки. Діагноз встановлюють під час огляду ново­народженого. Лікування хірургічне (термінова операція).

Грижа живота — це грижа, ири якій органи черевної порож­нини, вкриті парієтальним листком очеревини, виходять через

отвори в черевній стінці. Розрізняють зовнішні та внутрішні гри­жі живота.

Зовнішні грижі — випинання, які виходять через отвори в черевній стінці. За походженням зовнішні грижі живота бува­ють природженими і набутими.

Внутрішні грижі — це грижі, при яких органи черевної порожнини виходять у кишені очеревини або дивертикули.

Грижі виникають за наявності природжених дефектів черевної стінки, при травмах чи підвищенні внутрішньочеревного тиску.

Грижові ворота — це природні чи патологічні (що утворили­ся внаслідок травми, після оперативного втручання) отвори в че­ревній стінці, через які виходить грижа.

Грижовий мішок — частина пристінкової очеревини, яка ви­ходить через грижові ворота. У ньому розрізняють устя, шийку, тіло і дно.

Грижовий вміст — це органи і тканини, що містяться в поро­жнині грижового мішка.

Грижа може бути повною (грижовий мішок і його вміст вихо­дять через дефект у черевній стінці) і неповною (грижовий мі­шок і його вміст не виходять через дефект у черевній стінці).

За перебігом розрізняють неускладнені (вправна) і ускладне­ні (невправна, защемлена, з явищами копростазу і запалення) грижі.

При вправній грижі грижовий вміст може вільно переміщати­ся через грижові ворота з черевної порожнини в грижовий мішок і назад.

Ковзна грижа містить органи, частково не вкриті очеревиною (сліпа кишка, сечовий міхур). Грижового мішка може не бути.

За локалізацією розрізняють такі грижі: пахвинні, стегнові, пупкові, білої лінії живота, поперекові, сідничні, затульні, про- межинні.

Діагностика гриж ґрунтується на даних анамнезу і результа­тах об'єктивного обстеження. Хворі скаржаться на наявність пух­линоподібного випинання.

У положенні лежачи воно самостійно або рукою вправляєть- ся в черевну порожнину.

Виникають біль різної інтенсивності, особливо під час фізич­ного навантаження, нудота, іноді блювання, відрижка, запори, здуття живота.

Під час огляду звертають увагу на форму і величину грижо­вого випинання в різних положеннях хворого (вертикальному і горизонтальному).

Під час пальпації визначають розміри грижового випинання, симптом кашльового поштовху.

Якщо в грижовому мішку міститься петля кишечнику, то під час перкусії визначається тимпанічний звук, а під час аускульта­ції — перистальтичні шуми.

Пахвинні грижі утворюються в межах пахвинного трикутни­ка. Вони можуть бути косими і прямими. Коса пахвинна грижа виходить через зовнішню пахвинну ямку.

Пряма пахвинна грижа є набутою грижою. Вона, як правило, не спускається в мошонку.

Коса пахвинна грижа може бути набутою і природженою. Во­на може спускатися в мошонку.

Стегнові грижі локалізуються в ділянці скарпівського три­кутника, верхньою межею якого є пупартова зв'язка. Стегнові грижі виходять нижче від пупартової зв'язки в межах верхньої половини овальної ямки, досередини від стегнової вени.

Грижа білої лінії живота може бути надпупковою, біляпупковою і підпупковою.

Післяопераційна вентральна грижа виникає внаслідок ускла­днень при загоюванні післяопераційної рани.

Лікування гриж (за відсутності протипоказань) тільки опера­тивне.

Ускладнення грижі. Защемлення грижі — раптове стиснення вмісту грижі в грижових воротах. Воно може бути еластичним, каловим, ретроградним, пристінковим.

Еластичне защемлення виникає при різкому і раптовому під­вищенні внутрішньочеревного тиску, унаслідок чого грижові во­рота розтягуються і органи черевної порожнини швидко зміщу­ються в грижовий мішок. Після скорочення грижового мішка грижовий вміст не може вільно зміститися назад у черевну по­рожнину, що призводить до защемлення органів.

Калове защемлення виникає в тому випадку, коли в петлю кишки, яка міститься в грижовому мішку, швидко надходить ве­лика кількість кишкового вмісту, що призводить до обтурації. Брижа кишки здавлюється привідним відділом кишки і відбува­ються зміни, як при еластичному защемленні.

Ретроградне защемлення характеризується тим, що петлі тонкої кишки розміщуються у вигляді букви М або W. При цьому защемлюється частина петлі, що міститься в грижовому мішку. Пристінкове защемлення — це защемлення частини стін­ки кишки.

У разі защемлення грижі з'являється біль і блювання. Гри­жове випинання збільшується в об'ємі, стає напруженим, гаря­чим на дотик, різко болючим під час пальпації. Кашльовий по­штовх не передається в ділянку грижового випинання. Порушу­ється функція защемленого органа (затримка відходження калу і газів при защемленні кишечнику, дизуричні розлади при защем­ленні сечового міхура).

При задавненій грижі розвивається перитоніт.

Хворого із защемленою грижею фельдшер повинен негайно госпіталізувати, не вводячи анальгетики і не вправляючи грижо­вий вміст. Якщо під час транспортування грижа самостійно впра­вилася, хворого госпіталізують для подальшого спостереження за його станом.

Накопичення калових мас у товстій кишці називається коп- ростазом. Він розвивається поступово. Грижа збільшується в об'ємі, стає невправною. Визначається кашльовий поштовх.

Хворому призначають клізми, а за їх неефективності викону­ють герніотомію.

Грижа може інфікуватися при ушкодженні шкіри чи запаленні внутрішніх органів, які містяться в грижовому мішку. Підвищу­ється температура тіла, виникає блювання. Грижове випинання стає напруженим, болючим, гарячим на дотик. Фельдшер пови­нен негайно госпіталізувати хворого для проведення оперативно­го втручання.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки — хронічне рецидивне захворювання, що характеризується утворен­ням виразки на слизовій оболонці. Виразки на слизовій оболонці виникають унаслідок дисбалансу між факторами, які сприяють утворенню виразки, і факторами захисту слизової оболонки.

Утворенню виразки сприяють такі фактори:

1.Кислотно-пептичний механізм. Основні фактори агресії — соляна кислота (рН шлункового соку — 1) та гастрин.

2.Екзогенні фактори: харчові (надто гаряча чи холодна їжа), хімічні, мікробні (у тому числі дія Helicobacter pylori).

3.Стресорні впливи, що призводять до активації перепис­ного окислення ліпідів, накопичення ендоперекисів, збільшення кількості катехоламінів та інших біологічно активних речовин.

4.Генетично-конституціональні фактори.

До факторів захисту організму, зокрема слизової оболонки шлунка, відносять:

1.Слизовий бар'єр. Слизова оболонка шлунка та кишечни­ку є природним захисним фактором. Вона постійно (протягом 2—5 діб) відновлюється і протидіє агресивним факторам.

2.Утворення слизу, який укриває слизову оболонку шлунка та кишечнику, захищаючи її від негативних зовнішніх впливів.

3.Постійна секреція гідрокарбонатів та нейтралізація соля­ної кислоти.

4.Наявність фосфоліпіду, що захищає слизову оболонку.

5.Постійний синтез простагландинів, які підвищують стій­кість слизової оболонки до дії зовнішніх і внутрішніх факторів.

6.Наявність розгалуженої системи кровоносних та лімфати­чних судин.

Розрізняють такі виразки:

за локалізацією: виразки дванадцятипалої кишки, пілороан- трального відділу шлунка, малої кривини шлунка, кардіального відділу шлунка і великої кривини шлунка, пептична виразка анастомозу і тонкої кишки;

за характером шлункової секреції: виразки зі зниженою і під­вищеною секрецією в обох фазах;

за перебігом захворювання: неускладнені та ускладнені ви­разки.

Хвороба проявляється болем у животі, який виникає до їди або через кожні 0,5 — 3 год (залежно від локалізації виразки) після вживання їжі, а також відрижкою, печією, нудотою, блю­ванням, запорами. Для виразки дванадцятипалої кишки харак­терний голодний біль. Хвороба характеризується циклічним пе­ребігом.

До ускладнень захворювання відносять утворення кальозної виразки, малігнізацію, стеноз воротаря, деформацію шлунка з порушенням евакуації його вмісту, перфорацію, кровотечу.

Перфорація, стеноз воротаря, підозра на малігнізацію і кро­вотеча, яку не вдається спинити консервативними методами, є абсолютними показаннями до операції.

Відносні показання до операції такі: кальозні виразки з пене- трацією, повторні кровотечі, відсутність ефекту від терапевтич­ного лікування протягом 3 — 5 років, пілоричні виразки, виразки великої кривини і кардіальної частини шлунка.

Найчастіше застосовують такі три операції: гастроентеросто- мію, резекцію шлунка і ваготомію.

Пенетрація виразки — важке ускладнення виразкової хво­роби, яке характеризується поширенням виразки на суміжні органи.

У хворого з'являється біль, не пов'язаний з прийманням їжі, що посилюється під час фізичного навантаження чи зміни поло­ження тіла.

Радикальним методом лікування пенетрувальних виразок є резекція шлунка.

У разі тривалого перебігу виразкової хвороби може розвива­тися рубцевий стеноз воротаря (пілоростеноз). Розрізняють три стадії пілоростенозу: компенсовану, субкомпенсовану і декомпен­совану. У компенсованій стадії виникає відчуття важкості і пов­ноти в надчеревній ділянці, особливо після вживання великої кількості їжі. Спостерігаються відрижка кислим, іноді блювання.

У стадії субкомпенсації відчуття важкості в шлунку і біль по­силюються, з'являється відрижка із запахом тухлих яєць. Пері­одично буває блювання, після якого хворий відчуває полегшення.

Під час обстеження хворого виявляють шум плеску в шлунку, видиму перистальтику.

При декомпенсованому пілоростенозі переповнений шлунок звільняється від їжі шляхом блювання. У блювотних масах є за­лишки їжі, вжитої напередодні. Розвиваються запори, проноси. Порушення водно-сольового обміну призводить до розвитку су­дом. Хворі худнуть. Привертає до себе увагу сухість шкіри, яка легко збирається в складку. Через передню черевну стінку паль­пується розтягнений і опущений шлунок. На рентгенограмі ви­являють стеноз. Шлунок розтягнений, евакуація контрастної ма­си сповільнена.

Лікування субкомпенсованого і декомпенсованого пілоросте­нозу оперативне (резекція шлунка).

Малігнізація виразки спостерігається в 5—15 % випадків. Найчастіше малігнізуються задавнені кальозні виразки, особли­во виразки шлунка.

Біль втрачає зв язок із прийманням їжі, періодичність і се­зонність. У шлунковому вмісті і калі виявляють кров.

Діагностика ґрунтується на даних фіброгастроскопії, під час якої проводять забір матеріалу для гістологічного дослідження.

Лікування оперативне. Виконують субтотальну резекцію або екстирпацію шлунка.

Рак шлунка розвивається на фоні передракових захворювань (хронічний гастрит, виразка шлунка, поліпоз слизової оболонки шлунка).

Розрізняють рак шлунка з екзофітним експансивним ростом, ендофітним інфільтративним ростом і ендоекзофітним змішаним ростом.

Клінічна картина раку шлунка різноманітна. Початковим ста­діям раку властивий синдром малих ознак: апатія, депресія, за­гальна слабість, зниження працездатності, прогресивне схуднен­ня, відмова від вживання м'яса і риби, явища шлункового дис­комфорту, стійка анемія.

Рак воротаря зумовлює його стеноз. З'являються відчуття важ­кості в надчеревній ділянці, нудота, блювання. Хворий худне.

Рак кардіального відділу шлунка може довго не проявляти­ся. У подальшому виникають симптоми дисфагії, біль під час просування їжі, який іррадіює за груднину і в ліву руку, слино­теча.

У хворих на рак тіла шлунка симптоми хвороби з'являються пізно.

У разі проростання пухлини в суміжні органи біль стає не­стерпним. Якщо пухлина проростає в головку підшлункової зало­зи або печінково-дванадцятипалу зв'язку, з'являється жовтяниця. Розвивається асцит.

У лівій надключичній ділянці виявляють збільшення лімфа­тичних вузлів. У крові виявляють анемію, лейкопенію, збіль­шення ШОЕ. Під час рентгенографії шлунка визначається дефект наповнення, стеноз та ін. Діагноз підтверджують результати фіб­рогастроскопії, цитологічного або гістологічного дослідження.

Лікування оперативне (проста, субтотальна чи субтотально- тотальна резекція, екстирпація шлунка).

Холецистит — запалення жовчного міхура. Розрізняють хро­нічний і гострий холецистит.

Хронічний холецистит часто спричинює умовно-патогенна мік­рофлора. Він може бути некалькульозним і калькульозним.

У фазу загострення хронічного холециститу спостерігається катаральне, флегмонозне або гангренозне запалення.

Хронічний некалькульозний холецистит характе­ризується прогресуючим перебігом з періодичними загострення­ми процесу.

У фазі ремісії хронічний некалькульозний холецистит пере­бігає мляво, без виражених клінічних проявів.

У фазі загострення спостерігається постійний ниючий біль у правому підребер'ї, який може набувати нападоподібного характеру (після порушення дієти, фізичного навантаження, стресу). Температура тіла підвищується, з'являється гіркота в роті.

Під час обстеження хворого виявляють біль у правому підре­бер'ї, позитивні симптоми Кера (біль на вдиху під час пальпації жовчного міхура), Трекова—Ортнера (біль під час постукуван­ня по ребровій дузі).

У крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоци­тарної формули вліво, збільшення ШОЕ і рівня серомукоїдів.

Лікування консервативне.

Хронічний калькульозний холецистит характери­зується різноманітними проявами.

Жовчні камені бувають холестериновими, пігментними і змі­шаними.

Хронічний калькульозний холецистит може супроводжуватися жовчною колікою, печінковою диспепсією, холецистопанкреати- том, холецистокардіальним або холецистокоронарним синдромом тощо.

Хворі скаржаться на відчуття важкості чи нападоподібний біль у правому підребер'ї, який іррадіює під праву лопатку чи в ділянку плеча, а також на нудоту, блювання, гіркоту в роті.

Напад жовчної коліки проявляється різким болем у правому підребер'ї, найчастіше в зоні проекції жовчного міхура (точці Кера). Біль іррадіює в праве плече, під праву лопатку, у ділян­ку серця. Крім того, спостерігаються нудота і блювання, яке не приносить полегшення. Хворі скаржаться на гіркоту в роті, від­рижку повітрям.

У період загострення спостерігається пожовтіння склер.

Під час пальпації виявляють болючість у проекції жовчного міхура, незначну резистентність черевної стінки. Можуть спо­стерігатися симптоми подразнення очеревини.

Діагностика ґрунтується на клінічній картині, результатах дуоденального зондування, рентгенологічного дослідження і УЗД.

При хронічному калькульозному або некалькульозному холе­циститі з вираженим больовим синдромом показана холецистек- томія. У розвинутих країнах 85-90 % холецистектомій викону­ють лапароскопічно.

Холедохолітіаз — наявність жовчного каменя в спільній жовчній протоці.

У хворого з'являються колікоподібний біль у правому підре­бер'ї, який іррадіює в спину і праве плече, а також гарячка, озноб і жовтяниця. У крові збільшується вміст лужної фосфата­зи і трансаміназ.

Іноді холедохолітіаз перебігає безсимптомно. Діагноз підтвер­джують результати УЗД, радіоізотопного сканування, комп'ютер­ної томографії, черезшкірної черезпечінкової холангіографії.

Лікування оперативне. Проводять інтраопераційну холангіо- графію, холецистектомію, холедохотомію, ревізію спільної жовч­ної протоки, видалення каменів, дренування спільної жовчної протоки. Можливе видалення конкрементів ендоскопічним ме­тодом.

Механічна жовтяниця. Жовтяниця — це симптом захворю­вань печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози, а також інфекційних захворювань і інтоксикацій.

Розрізняють 3 форми жовтяниць: механічну, паренхіматозну і гемолітичну.

Механічна, або обтураційна, жовтяниця розвивається в разі обтурації спільної жовчної протоки каменем, пухлиною (голов­ки підшлункової залози, фатерового сосочка, жовчного міхура, жовчних шляхів), аскаридами. Вона спостерігається при ехіно­кокозі і дискінезії жовчних шляхів.

Механічна жовтяниця починається гостро. Хворі скаржаться на біль у правому підребер'ї, що іррадіює в праве плече і під ло­патку. Спостерігаються нудота і блювання, яке не полегшує ста­ну хворого. Через 1—2 доби після стихання болю склери жовті­ють, колір шкіри стає темно-оливковим із зеленуватим відтін­ком. Хворі скаржаться на сильний свербіж шкіри і дратливість.

Підвищується вміст білірубіну в крові, збільшується ШОЕ. Виявляють лейкоцитоз, зниження вмісту протромбіну. У сечі з'являється білірубін. Кал знебарвлений, реакція на стеркобілін негативна.

Хворі з жовтяницею потребують оперативного лікування.

Хронічний панкреатит — хронічне запалення підшлункової залози. Унаслідок запально-склеротичного процесу спостеріга- ється прогресуюче зниження зовнішньої і внутрішньої секреції. Класифікація (А.Л. Гребнев, 1982):

І. За етіологією:

1.Первинний хронічний панкреатит.

2.Вторинний хронічний панкреатит.

II.За морфологічними ознаками:

1.Набрякова форма.

2.Склеротично-атрофічна форма.

3.Фіброзна (дифузна і дифузно-вузлова) форма.

4.Псевдокістозна форма.

5.Кальцифікуюча форма.

III.За особливостями клініки:

1.Полісимптомна форма.

2.Больова форма.

3.Псевдопухлинна форма.

4.Диспептична форма.

5.Латентна форма.

IV.Фази захворювання: загострення і ремісії.

V.За перебігом захворювання:

1.Легкий панкреатит — ознак порушення зовнішньо- і внутріш- ньосекреторної функції немає.

2.Панкреатит середньої важкості — є порушення зовнішньо- і(чи) внутрішньосекреторної функції підшлункової залози.

3.Важкий панкреатит (термінальна, чи кахектична, стадія) — наявні панкреатогенні проноси і гіповітамінози).

Панкреатит може розвиватись як вторинний процес при жовч- нокам'яній чи виразковій хворобі. Розвитку первинного хроніч­ного панкреатиту сприяють травма, хронічний алкоголізм, алер­гія та ін.

Захворювання проявляється сильним оперізувальним болем у надчеревній ділянці, що іррадіює в плече, лопатку і попереко­ву ділянку. Розвиваються диспептичні розлади і жовтяниця. Під час пальпації живота виявляють біль у надчеревній ділянці і реб­рово-хребтовому куті (симптом Мейо —Робсона). Іноді через тон-

ку передню черевну стінку можна пропальпувати щільну і болючу головку підшлункової залози. Порушується зовнішньосекретор- на функція підшлункової залози, що проявляється зниженням апетиту, нудотою, метеоризмом, блюванням, проносами, ознака­ми гіповітамінозу та метаболічними розладами.

Порушення ендокринної функції призводить до зниження то­лерантності до глюкози і розвитку цукрового діабету.

У крові в період загострення захворювання виявляють нейт- рофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення активності амілази, диспротеїнемію. Підвищується активність амілази в сечі.

Консервативне лікування в період загострення спрямоване на пригнічення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Призначають голодування, лужну мінеральну воду, холінолі- тики, інгібітори протеаз, спазмолітики, антигістамінні препара­ти, антибіотики, цитостатики. Проводять паранефральну ново­каїнову блокаду, інфузійну і протизапальну терапію.

При ускладнених формах хронічного панкреатиту показано оперативне лікування (резекція і внутрішнє дренування, холе- цистектомія і холедохотомія та ін.).

Фельдшер ФАПу повинен направити хворих із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини на консультацію до гастроентеролога або хірурга.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2149 | Нарушение авторских прав