АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Відкриті механічні ушкодження (рани)

План

1.Поняття про поранення та рану. Види ран. Клінічні ознаки ран. Класифікація фаз загоєння рани. Етапи перебігу раново­го процесу. Види загоєння ран.

2.Перша медична допомога при пораненнях. Первинна хірургі­чна обробка ран. Лікування ран.

3.Особливості лікування гнійних ран. Симптоми нагноєння ран. Консервативне і хірургічне лікування гнійних ран.

Рана — це порушення цілості шкіри або слизових оболонок Основними клінічними ознаками рани є біль, кровотеча і зіяння країв рани.

Класифікація ран:

І.За походженням: операційна і випадкова.

ІІ.За характером ушкодження:

1)різана;

2)колота;

3)забита;

4)рвана;

5)розтрощена;

6)рублена;

7)кусана;

8)змішана;

9)вогнепальна.

ІІІ.За ступенем інфікованості: асептична, свіжоінфікована, гнійна.

ІV.Залежно від відношення ранового дефекту до порожнин тіла: проникна і непроникна.

V.За локалізацією ушкодження: рани шиї, голови, тулуба, верх­ніх і нижніх кінцівок тощо.

VI.Комбіновані поранення. Вони виникають при дії не тільки ме­ханічних, а й ушкоджуючих факторів (радіоактивні і хімічні речовини, висока або низька температура).

Різана рана наноситься гострим предметом (скло, бритва, ніж). Вона має рівні краї, може бути глибокою. Ушкодження прилеглих тканин незначне.

При різаних ранах біль не дуже сильний, але кровотеча знач­на. Ступінь зіяння країв рани залежить від взаємовідношення осі ранового каналу і лангерівських ліній. При різаних ранах пошкоджуються судини, нерви, порожнинні органи.

Колоша рана наноситься такими предметами, як вузький ніж, голка, шило, штик. Вона вирізняється великою глибиною, при цьому площа ушкодження шкіри незначна. Біль незначний, зов­нішньої кровотечі немає, але можуть розвиватися гематоми. Зіян­ня країв рани відсутнє. Колоті рани дуже небезпечні, оскільки можуть спричинити серйозні ушкодження внутрішніх органів. При колотих ранах існує велика небезпека розвитку інфекції, у тому числі анаеробної.

Забита рана виникає від удару тупим предметом. Вона хара­ктеризується значним ушкодженням прилеглих тканин, імбібіці­

єю їх кров'ю. Виникає сильний біль. Зовнішня кровотеча незна­чна, зіяння відсутнє.

Рвана рана характеризується неправильною формою країв, відшаруванням чи відривом тканин.

Розтрощена рана виникає при дії тупого предмета з великою силою. Спостерігаються роздавлювання і розрив м'яких тканин, можуть ламатися кістки.

Рублена рана наноситься масивним, але достатньо гострим предметом (сокира, шабля). Часто ушкоджуються внутрішні ор­гани, кістки. Нерідко розвиваються масивні некрози. Характе­ризується сильним болем, помірною кровотечею.

Кусана рана наноситься зубами тварини або людини. Такі ра­ни часто інфікуються.

Вогнепальна рана має низку особливостей, тому її слід роз­глянути більш детально.

Нині виділяють 3 зони ушкодження тканин при вогнепальній рані:

1-ша зона — безпосередньо рановий канал. Він містить кулю, обривки некротизованих тканин, кров, бактерії, сторонні тіла;

2-га зона — зона травматичного некрозу. Вона виникає під дією кінетичної енергії, яка передається від кулі тканинам. Міс­тить нежиттєздатні і частково нежиттєздатні тканини, які просо­чені кров'ю;

3-тя зона — зона молекулярного струсу. У тканинах цієї зони виникають порушення метаболізму, спостерігається ушкодження клітинних структур. У разі зниження перфузії, оксигенації і роз­витку інфекції такі тканини гинуть.

За характером ранового каналу розрізняють:

наскрізне поранення — має вхідний і вихідний отвори, куля не залишається в організмі;

сліпе поранення — має тільки вхідний отвір, куля залиша­ється в кінці ранового каналу;

дотичне (непроникне) — поранення поверхневих тканин без проникнення в порожнини організму.

Асептична рана — це рана, що не містить патогенних чи умо­вно-патогенних мікроорганізмів.

Свіжоінфікованою вважають будь-яку рану, окрім операцій­ної, коли з моменту пошкодження пройшло до 3 діб.

Гнійні рани відрізняються від свіжоінфікованих тим, що в них уже розвивається інфекційний процес.

Рановий процес — це сукупність послідовних змін, які відбу­ваються в рані, і зумовлених ними реакцій організму.

Протягом 4 діб з моменту травми спостерігаються посилення функцій симпатичної частини вегетативної нервової системи, ви­ділення в кров гормонів надниркових залоз, інсуліну, адреноко- ртикотропного гормону. Унаслідок цього підвищується темпера­тура тіла і основний обмін, посилюється розпад білків, жирів і глікогену.

Існують різні класифікації фаз загоєння рани.

І.Г. Руфанов розрізняє дві фази: гідратацію і дегідратацію. Нині користуються класифікацією фаз загоєння ран, яку запро­понував М.І. Кузін:

1-ша фаза — фаза запалення (1 — 5-й день);

2-га фаза — фаза регенерації (6 — 14-й день);

3-тя фаза — фаза утворення і реорганізації рубця (з 15-го дня).

1-й фазі загоєння рани (фаза запалення) виділяють два пе­ріоди: період судинних змін і період очищення рани від некро­тичних тканин. Травма спричинює порушення мікроциркуляції. Спостерігається короткочасний спазм, а потім стійке паретичне розширення мікросудин. Біогенні аміни і система комплементу, які беруть участь у запальній реакції, зумовлюють стійку вазо- дилатацію і підвищення проникності судин. Кровотік сповільню­ється, спостерігаються згущення крові внаслідок виходу рідкої її частини через судинну стінку і тромбоз капілярів і венул.

Зниження перфузії призводить до погіршення оксигенації тканин у ділянці рани. Розвивається ацидоз, порушується білко­вий і вуглеводний обмін. Унаслідок звільнення іонів К⁺ і Н⁺під­вищується осмотичний тиск у тканинах, відбувається затримка води і розвивається набряк тканин (гідратація).

У процесі очищення рани найважливішу роль відіграють фо­рмені елементи крові і ферменти. З1-ї доби в тканини навколо рани мігрують лейкоцити, на 2-гу —3-тю добу — лімфоцити і макрофаги. Нейтрофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганіз­ми, здійснюють позаклітинний протеоліз і лізис нежиттєздатних тканин, виділяють медіатори запалення. Макрофаги виділяють протеолітичні ферменти і здійснюють фагоцитоз частково зруй-

нованих леикоцитів і некротичних тканин, продуктів бактеріаль­ного розпаду, нейтрофільних лейкоцитів, які розпалися.

Друга фаза загоєння рани — фаза регенерації — триває з 6-ї до 14-ї доби з моменту травми. У рані відбувається колагенізація рубця, спостерігається інтенсивний ріст кровоносних і лімфатич­них судин. Зменшується кількість нейтрофілів. У ділянку рани мігрують фібробласти — клітини сполучної тканини, що здатні синтезувати макромолекули позаклітинного матриксу, цитокіни. У фазі регенерації формується основна маса колагену. Одночасно розпочинаються реканалізація і ріст кровоносних і лімфатичних судин у ділянці рани, що поліпшує перфузію тканин і живлення фібробластів. Навколо капілярів концентруються тучні клітини, які сприяють проліферації капілярів. Кислотність у цій фазі змен­шується. Запальний процес затихає.

Третя фаза загоєння рани — утворення й організація рубця розпочинається з 15-ї доби і може тривати близько 6 міс. У цій фазі синтетична активність фібробластів та інших клітин припи­няється. Організація рубця відбувається шляхом формування сіт­ки з еластичних волокон і поперечних зв'язків між розрізненими пучками колагену.

На загоєння рани впливають такі фактори: вік і маса тіла хворого, наявність вторинного інфікування рани, порушення во- дно-електролітного балансу, імунний статус організму, стан кро­вообігу в зоні ураження і в організмі в цілому, хронічні захво­рювання, вживання протизапальних препаратів. Існують 3 кла­сичні типи загоєння ран:

загоєння первинним натягом; загоєння вторинним натягом; загоєння під струпом.

Первинним натягом загоюються операційні рани, коли їх краї дотикаються один до одного. Після стихання явищ запалення і очищення рани від нежиттєздатних клітин у фазі регенерації між стінками ранового каналу формуються сполучнотканинні зрощен­ня за рахунок колагену, який утворюється фібробластами, і су­дин, які проростають. Одночасно спостерігається наростання епі­телію з країв рани, що служить бар'єром для проникнення мік­роорганізмів. Загоєння первинним натягом спостерігається тільки за відсутності в рані інфекції, гематом, сторонніх тіл і некротич-

них тканин, у разі щільного дотику країв рани та задовільного загального стану хворого.

Загоєння вторинним натягом відбувається після вираженого запального процесу, унаслідок якого рана очищується від некро­тичних тканин.

Загоєння рани вторинним натягом спостерігається в разі знач­ного мікробного забруднення рани, вираженого дефекту шкір­них покривів, за наявності в рані сторонніх тіл, некротичних тканин, гематоми, а також у тих випадках, коли загальний стан хворого важкий.

У 1-й фазі явища запалення виражені більше і очищення ра­ни триває значно довше. Фагоцитоз і лізис некротичних тканин супроводжуються значною концентрацією токсинів у прилеглих тканинах, що посилює запалення і погіршує мікроциркуляцію. У такій рані міститься дуже багато мікробів, спостерігається їх інвазія в тканини навколо рани. На межі проникнення мік­роорганізмів утворюється виражений лейкоцитарний вал, який сприяє відмежуванню здорових тканин від інфікованих. Відбу­ваються демаркація, лізис, секвестрація і відторгнення нежиттє­здатних тканин. Рана очищується. Усмоктування продуктів роз­паду зумовлює виражену інтоксикацію організму. Наприкінці 1-ї фази після лізису і відторгнення некротичних тканин утворю­ється ранова порожнина і настає 2-га фаза — фаза регенерації, У цій фазі відбувається розвиток грануляційної тканини. Грану­ляційна тканина — це сполучна тканина, яка утворюється тільки під час загоєння рани вторинним натягом і сприяє швидкому за­криттю ранового дефекту.

Одночасно з розвитком грануляцій відбувається епітелізація шляхом розмноження і міграції епітеліальних клітин, які "напо­взають" із країв рани в напрямку до центру. Фіброзна тканина, яка утворюється в нижніх шарах рани, вистилає її дно і стінки, стягуючи рану. Грануляційна тканина, яка заповнила ранову по­рожнину, постійно трансформується в зрілу грубоволокнисту сполучну тканину — формується рубець.

Унаслідок дії несприятливих факторів процеси утворення грануляцій можуть порушуватися. При цьому рана стає блідою, тьмяною, іноді синюшною, втрачає тургор, вкривається нальо­том фібрину і грою. Іноді розвиваються гіпертрофічні грануля­-

ції, які, нависаючи над краями рани, затримують розвиток епіте­лізації.

При невеликих ушкодженнях, саднах, опіках загоєння рани відбувається під струпом. На ушкодженій поверхні згортається кров. З крові, що згорнулася, лімфи і тканової рідини після їх підсихання утворюється струп. Струп виконує захисну функцію. Під ним відбувається швидка регенерація епітелію, струп відтор­гається. Рана загоюється під струпом протягом 3 — 7 днів.

Перша медична допомога полягає в ліквідації ранніх усклад­нень рани, які можуть загрожувати життю хворого, та запобіган­ні подальшому інфікуванню рани. Найважчими ускладненнями рани є кровотеча, травматичний шок і порушення життєво важ­ливих функцій організму.

Ватним або марлевим тампоном, змоченим етиловим спиртом, ефіром або іншим антисептичним розчином, видаляють забруд­нення зі шкірних покривів навколо рани. Краї рани обробляють 5 % спиртовим розчином йоду, 1 % спиртовим розчином брильян­тового зеленого чи 70 % етиловим спиртом і накладають асептич­ну пов'язку, за необхідності — стисну. Промивати саму рану під час надання першої допомоги недоцільно. Потрібно також вико­нати транспортну іммобілізацію.

Більшість випадкових ран потребує хірургічної обробки. Пер­винна хірургічна обробка рани — це вирізування її країв та дна до життєздатних тканин. Залежно від давності рани застосову­ються такі види її первинної хірургічної обробки:

рання — проводиться в термін до 24 год з моменту нанесення рани. Як правило, закінчується накладанням первинних швів;

відстрочена — виконується з 24-ї до 48-ї години з моменту травми. Здійснюється на фоні введення антибіотиків. Рану зали­шають відкритою, у подальшому накладають первинні відстро­чені шви;

пізня — проводиться через 48 год. Рана залишається відкри­тою. Проводять курс антибіотикотерапії. Ранні вторинні шви мо­жна накласти на 7-му — 20-ту добу, коли рана повністю вкрива­ється грануляціями.

Сучасна первинна хірургічна обробка рани складається з та­ких елеменетів:

дезінфекція операційного поля в радіусі до 10 см навколо рани; знеболювання;

розрізування рани впродовж її довгої осі до дна;

ревізія порожнини рани;

видалення з рани сторонніх тіл;

вирізування іншим скальпелем ушкоджених країв рани і дна в межах здорових тканин;

виконання гемостазу;

уведення в рану дренажу;

накладання швів.

Первинна хірургічна обробка рани не проводиться в повному обсязі при пораненнях обличчя і кисті.

Розрізняють такі види швів:

первинні шви, які накладають відразу після закінчення опе­рації або первинної хірургічної обробки рани (за відсутності ви­сокого ризику розвитку гнійних ускладнень);

первинні відстрочені шви, які накладають на рану до розвит­ку грануляційної тканини (на 1-шу — 5-ту добу). Різновидом пе­рвинних відстрочених швів є провізорні: наприкінці операції на­кладають шви, але нитки не зав'язують, краї рани не зводять. Нитки зав'язують на 3-тю — 5-ту добу в разі стихання запального процесу;

вторинні шви накладають на грануляційні рани, які зажива­ють вторинним натягом, для зменшення ранової порожнини. Роз­різняють ранні вторинні шви, які накладають на 6-ту — 21-шу до­бу, і пізні вторинні шви, які накладають з 22-ї доби.

Для прискорення загоєння гранулюючої рани використову­ють також стягування країв рани смужками лейкопластиру.

Для кращого загоєння рани після операції необхідно виріши­ти 4 задачі:

знеболювання;

профілактика вторинної інфекції;

прискорення процесів загоєння рани;

корекція загального стану організму.

Лікування гнійних ран. Місцеве лікування гнійних ран у фазі запалення включає:

боротьбу з рановою інфекцією;

адекватне дренування ексудату;

очищення рани від некротичних тканин;

зменшення запальної реакції.

За наявності гнійного вогнища і за відсутності адекватного відтоку з рани, а також у разі утворення великої зони некрозу і гнійних запливів показана вторинна хірургічна обробка рани. Вона складається з розтину гнійного вогнища і гнійного запли­ву, вирізування нежиттєздатних тканин та адекватного дрену­вання рани. Після вторинної хірургічної обробки або простого розкриття рани під час кожної перев'язки необхідно оглядати рану і оцінювати її стан. Краї рани обробляють етиловим спир­том, 5 % спиртовим розчином йоду, 1 % розчином йодонату тощо. Порожнину рани очищають марлевою кулькою або серветкою від гною і секвестрованих ділянок некрозу, вирізують некротичні тканини. Потім проводять промивання рани антисептиками, її дренування та рихле тампонування. У цій фазі загоєння для пе­рев'язки застосовують 3 % розчин борної кислоти, 10 % розчин натрію хлориду, 1 % розчин діоксину чи 0,08 % розчин хлоргек- сидину. На 2-гу —3-тю добу можна застосувати водорозчинні ма­зії 5 % діоксидинову мазь, сульфамеколь, левосин, левомеколь, леворсин тощо. За допомогою протеолітичних ферментів прово­дять "хімічну" некректомію. Для цього використовують трип­син, хімотрипсин і хімопсин, які засипають у рану в сухому ви­гляді або вводять разом з розчинами антисептиків. Для активно­го видалення гнійного ексудату безпосередньо в рану вкладають сорбенти (поліфепам). Застосовують фізіотерапевтичні методи лікування: ультразвукову кавітацію ран, вакуумну обробку гній­ної порожнини, лазеротерапію.

У фазі регенерації розпочинають наступний етап лікування, основними задачами якого є ліквідація інфекції і стимуляція ре- паративних процесів. Накладають пов'язки з мазями, емульсія­ми і лініментами (актовегін, солкосерил, 5 % і 10 % метилураци- лова мазь, синтоміцинова емульсія, гентаміцинова мазь тощо). Доцільно застосовувати багатокомпонентні мазі: "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамічний лінімент за Виш- невським. У фазі утворення і реорганізації рубця необхідно на­кладати пов'язки з індиферентними і стимулювальними мазями для захисту рани від травматизації і прискорення її епітелізації.

При великих ранових дефектах і опіках з успіхом застосовуєть­ся лікування в керованому абактеріальному середовищі. Існують ізолятори загального і місцевого типів. Лікування в абактеріаль­ному середовищі проводять без накладання пов'язки, що сприяє

висушуванню рани і несприятливо діє на мікроорганізми. В ізо­ляторі підтримуються такі параметри: температура — 26 — 32 °С тиск — 5—15 мм рт. ст., відносна вологість — 50 — 65 %.

Ранова інфекція потребує загального лікування: анти­бактеріальної терапії, дезінтоксикації, імунокоригувальної, про­тизапальної та симптоматичної терапії.

Певні особливості має лікування вогнепальних ран. Під час первинної хірургічної обробки рани необхідно вирізати ушкод­жені тканини якомога ширше, захоплюючи зону молекулярного струсу. Слід видалити всі сторонні тіла, кулі, осколки (за ви­ключенням куль і осколків, які лежать безпосередньо біля жит­тєво важливих органів).

Особливістю дробових поранень і поранень унаслідок засто­сування спеціальних видів зброї (пластикових мін) є наявність великої кількості сторонніх тіл. У таких випадках первинну хі­рургічну обробку ран не проводять, а сторонні тіла видаляють лише за наявності інфекційних ускладнень.

Під час первинної хірургічної обробки вогнепальних ран пер­винні шви не накладають. Накладають первинні відстрочені або вторинні шви. Важливе значення має адекватне дренування. Не­обхідно створити оптимальні умови для оксигенації тканин на­вколо рани, зменшити до мінімуму зону некрозу.

При травматичній ампутації кінцівки виконують реампутацію в межах здорових тканин.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2723 | Нарушение авторских прав