АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

нижніх кінцівок

План

1.Обстеження хворих із судинною патологією.

2.Клініка, діагностика і лікування облітераційних захворювань артерій.

3.Гострий артеріальний тромбоз. Клініка і невідкладна допомога.

4.Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок. Венозний тромбоз. Посттромбофлебітичний синдром (клініка, діагностика, невідкладна допомога, лікування).

5.Догляд за хворими після операцій на судинах.

Захворювання периферійних судин — патологія, з якою час­то зустрічається фельдшер.

Недостатність артеріального кровопостачання призводить до виникнення ішемічного синдрому, який характерний для захво­рювань периферійних артерій.

Розрізняють 4 ступені ішемії нижніх кінцівок: І — біль вини­кає під час ходьби на відстань 500 м, II — на відстань 200 м, III — на відстань 10—15 м і в стані спокою, IV — розвиваються некрози, гангрени і виразки.

Для захворювання периферійних артерій характерні також неврологічні симптоми: м'язова слабкість, атрофії, парестезії.

Хворі скаржаться на відчуття важкості в нижніх кінцівках, наявність варикозно розширених вен, втому наприкінці дня, на­бряки, нічні судоми.

Огляд хворого проводять у теплому приміщенні, у вертикаль­ному положенні.

При захворюваннях периферійних артерій спостерігаються зменшення волосяного покриву на кінцівці, блідість стоп, акроціаноз. При декомпенсації з'являються виразки і некрози.

Розширення поверхневих вен системи великої і малої підшкі­рної вен характерні для варикозної хвороби. У декомпенсованих стадіях з'являються трофічні розлади: гіперпігментація та інду- рація шкіри, трофічні виразки в ділянці гомілки.

Для діагностики захворювань периферійних вен фельдшер по­винен провести такі проби:

Проба Троянова — Тренделенбурга. Хворий лежить на спині і піднімає нижню кінцівку. Після спорожнення поверхневих вен у верхній третині стегна накладають джгут, який здавлює повер­хневі вени. Після цього хворий встає. Визначають швидкість і ступінь наповнення поверхневих вен до і після зняття джгута. Якщо вени при накладеному джгуті залишаються не заповненими і швидко ретроградно заповнюються після зняття джгута, можна діагностувати недостатність клапанного апарату поверхневої ве­ни (проба позитивна). У разі недостатності клапанного апарату комунікантних вен вени заповнюються гіри накладеному джгуті (проба негативна).

Проба Дельте—ГІертеса. її проводять для визначення функ­ціональної повноцінності глибоких вен і клапанного апарату ко­мунікантних вен. Хворий повинен бути у вертикальному поло-

женні. Джгут, який перетискує поверхневі вени, накладають ниж­че від колінного суглоба. Потім хворий ходить протягом 3 —5 хв. Спорожнення поверхневих вен свідчить про функціональну пов­ноцінність клапанного апарату глибоких і комунікантних вен. У разі недостатності глибоких або комунікантних вен або оклюзії глибоких вен гомілки поверхневі вени не спадаються.

Симптоми Хоманса і Мозеса характерні для гострого тром­бозу глибоких вен. Симптом Хоманса — поява різкого болю при максимальному тильному згинанні стопи в гомілковостопно- му суглобі. Симптом Мозеса — поява різкого болю при стиснен­ні гомілки в передньозадньому напрямку.

Обстежуючи хворих, фельдшер повинен провести пальпацію та аускультацію стетоскопом усіх доступних артерій. Зниження або відсутність пульсу, поява стенотичного шуму свідчать про звуження розташованого вище сегмента артерій.

Проба Самуельса. Хворий лежить на спині з піднятими під кутом 45° ногами, 20 — 30 разів згинає ногу в гомілковостопному суглобі. Поблідніння стоп свідчить про недостатність артеріаль­ного кровообігу. У поліклініці, обстежуючи хворих із патоло­гією периферійних судин, проводять капіляроскопію, реографію і термографію, а в умовах стаціонару — артеріо- й аортографію, флебографію.

Нині для діагностики захворювання периферійних судин за­стосовують ультрасонографію в поєднанні з допплєрографією, комп'ютерну томографію, ядерно-магнітний резонанс.

Облітераційні захворювання артерій є частою причиною ін­валідності і смертності працездатного населення.

Розрізняють облітераційний ендартеріїт, облітераційний ате­росклероз і аорто-артеріїт.

Облітераційний ендартеріїт зустрічається в осіб мо­лодого віку. Розвитку захворювання сприяють нікотинова й алко­гольна інтоксикація, переохолодження. Облітераційний ендарте ріїт розвивається на фоні загальної алергічної реакції з явищами первинного або вторинного судинного спазму, який призводить до зменшення швидкості кровотоку і гіпоксії тканин. У 87 % ви­падків уражуються обидві кінцівки.

У клінічному перебігу облітераційного ендартеріїту виділя­ють иродромальну (І), ангіоспастичну (II), ангіотромботичну (III) і гангренозну (IV) стадії.

У І стадії переважають загальні симптоми: слабість, озноби, швидка втома під час ходьби. У II стадії хворого непокоять біль у литкових м'язах, парестезії стоп, переміжна кульгавість, похоло­дання дистальних відділів кінцівки. Під час обстеження кінцівок виявляють блідість шкіри, зменшення волосяного покриву, похо­лодання дистальних відділів кінцівок і зниження пульсації пе­риферійних артерій. У III стадії хворі скаржаться на постійний біль у кінцівці, який змушує їх уночі опускати нижню кінцівку, що призводить до набряку стопи і гомілки, посилення трофічних розладів. Периферійний пульс зникає. У IV стадії захворювання розвиваються некрози пальців і гангрена нижніх кінцівок.

У І стадії захворювання рекомендують санаторно-курортне лікування, вітамінотерапію. У II стадії застосовують судинороз­ширювальні препарати. Віддають перевагу препаратам пролон­гованої дії (андекалін, падутин та ін.). Проводять фізіотерапев­тичні процедури, оксибаротерапію. У III стадії доцільним є ста­ціонарне лікування. Призначають препарати, які впливають на реологічні властивості крові (реополіглюкін, реоглюман, реома- кродекс, курантил, трентал, ескузан), а також вітаміни групи В, неробол, ретаболіл, актовегін, солкосерил.

З хірургічних методів лікування застосовують поперекову симпатектомію на боці ураження.

У IV стадії продовжують лікування судинорозширювальними препаратами, проводять некректомії і малі ампутації.

Облітераційний атеросклероз. Хворіють переважно чоловіки віком понад 40 років. Уражуються великі артерії, черев­на аорта. Можлива оклюзія черевної аорти, біфуркації аорти і клубових артерій, підколінної артерії.

Основним клінічним синдромом аортоклубових оклюзій є іше­мія нижніх кінцівок. Хворі скаржаться на біль у нижніх кінців­ках, переміжну кульгавість, імпотенцію. Може непокоїти біль у животі, що виникає внаслідок ішемії кишечнику. Дистальні частини нижніх кінцівок бліді, волосяний покрив зменшений, пульсація на периферійних артеріях знижена, з'являється шум у проекції артерій. Застосувавши датчик з постійною допплєрівсь- кою хвилею, визначають систолічний індекс (індекс систолічно­го АТ "кісточка/плече"). Якщо цей показник менше ніж 0,9, то це свідчить про облітераційне ураження артерій на рівні аорти або артерій нижніх кінцівок.

У разі прогресування процесу у хворих розвиваються трофіч­ні розлади, гангрена.

Хворим на облітераційний атеросклероз необхідно відмови­тися від куріння. Таким хворим слід провести корекцію ліпідно­го обміну. Проводять також лікування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету. Медикаментозне лікування облітераційного атеросклерозу включає застосування антикоагулянтів і дезагрегантів (аспірин, тиклопідин), тромболітиків, вазоактивних (пентоксифілін, нафтидрофурин, буфломедил, стандартизований екс­тракт Gingko biloba), антисклеротичних (ангінін, продектин) і судинорозширювальних препаратів.

Хворим виконують хірургічні втручання та ендоваскулярну реваскуляризацію (ендартеріектомію, шунтування, черезшкірну транслюмінальну ангіопластику із застосуванням балончиків).

Тромбоз артерій є наслідком атеросклерозу, емболія — за­хворювань серця (ішемічна хвороба серця, ревматичні пороки серця, міокардити, ендокардити та ін.). Гостра артеріальна не­прохідність — це раптове припинення кровотоку по магістраль­ній артерії внаслідок тромбозу, емболії чи спазму.

Первинний тромб (після його відриву або фрагментації) зу­пиняється, як правило, у місці біфуркації артерії, фізіологічно­го або патологічного звуження. При цьому виникає спазм пери­ферійних артерій. Навколо первинного тромбу утворюється сві­жий тромб (тромб "наїзник", або пролонгований тромб), який перекриває колатералі. Унаслідок порушення газообміну в тка­нинах утворюються недоокислені продукти, розвивається аци­доз. У зоні ішемії накопичується ішемічний токсин, збільшуєть­ся кількість біологічно активних речовин, що підвищує ризик розвитку краш-синдрому.

Хворі з емболією периферійних артерій скаржаться на гост­рий сильний біль у кінцівці, який з'явився раптово. Шкірні по­криви стають блідими, кінцівка холодна, змінюються поверхнева і глибока чутливість, зникає пульс, порушується функція кінцівки.

Ішемізована кінцівка блідо-землистого кольору. У разі про­гресування ішемії з'являються мармуровість шкіри і ціаноз. Ве­нозний малюнок стертий, підшкірні вени спадаються. Кров з вен легко витискується, вони мають вигляд борозни. Розвиваються рухові порушення, ішемічні контрактури. Зникають температур­на і глибока чутливість, розвивається повна анестезія.

Встановивши діагноз, фельдшер повинен увести наркотичні і ненаркотичні анальгетики, спазмолітики і гепарин. Хворого транс­портують у спеціалізоване відділення в горизонтальному поло­женні на носилках.

Лікування емболій периферійних артерій оперативне (емболектомія прямим методом чи непрямим методом Фогарті).

У післяопераційний період для профілактики і лікування постішемічного синдрому проводять паранефральні блокади, форсований діурез, гемосорбцію, позакорпоральний гемодіаліз, дренування грудної лімфатичної протоки.

Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок. Цю хворобу діа­гностують у 15 —17 % дорослого населення України, 12 —15 % на­селення Європи. Жінки хворіють у 2,6 разу частіше, ніж чоловіки.

Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок є поліетіологічним захворюванням, що характеризується прогресуючим перебігом. У 96 % хворих процес локалізується у великій підшкірній вені, у 3 —4 % — у малій підшкірній вені.

У нормі у вертикальному положенні відтік крові з нижніх кін­цівок здійснюється через систему глибоких вен. З поверхневої венозної системи кров відтікає в глибокі вени.

У вертикальному положенні кров відтікає з нижніх кінцівок завдяки функціонуванню клапанів глибоких вен, присмоктува- льній силі грудної клітки під час дихання, передачі пульсових коливань з артерії на вени, скороченню м'язів вени та ін. При варикозній хворобі внаслідок недостатності клапанного апарату підшкірної вени кров із стегнової вени скидається в поверхневу венозну систему; через комунікантні вени вона знову потрапляє в глибокі вени і потім скидається через "недостатній" клапан устя великої підшкірної вени в поверхневу венозну систему. Виникненню варикозного розширення вен сприяють: пухлини, ожиріння, запори, вагітність та носіння тісного одя­гу (призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску);

слабкість м'язових і еластичних елементів венозної стінки природженого чи набутого характеру;

дія статевих гормонів на венозну стінку, зниження тонусу вен (під час вагітності);

тромбоз глибоких вен (призводить до вторинного варикозу); артеріовенозні нориці.

У стадії компенсації спостерігається недостатність поверхне­вої венозної системи. Хворі скаржаться на втому наприкінці дня відчуття важкості в нижніх кінцівках, косметичний дефект. Іноді ввечері виникає пастозність стоп.

У стадії субкомпенсації патологічний процес поширюється на комунікантні вени. Хворі скаржаться на відчуття важкості і біль у нижніх кінцівках, розпирання і судоми в литкових м'язах, які виникають після тривалого фізичного навантаження на нижні кінцівки.

У стадії декомпенсації в патологічний процес залучаються під­шкірні, комунікантні і глибокі вени. З'являються набряки ниж­ніх кінцівок, які не зникають після нічного відпочинку. Під час ходьби хворий швидко втомлюється. Спостерігаються біль, судо­ми, трофічні порушення (пігментація, індурація шкіри і підшкір­ної основи).

Для визначення стану клапанного апарату поверхневих вен проводять пробу Троянова —Тренделенбурга, глибоких вен — пробу Дельбе —Пертеса.

Об'єктивну інформацію про стан комунікантних і глибоких вен можна отримати під час флебографії. Допплєрівські датчики з безперервною хвилею і сучасні ультразвукові апарати дозволя­ють обстежити хворого без застосування голки або скальпеля. Неінвазивним методом дослідження вен є дуплексна ультрасо- нографія, під час якої можна виявити дилатовані вени, оцінити функціонування клапанів, а також визначити, чи є в просвіті ве­ни тромб.

Хворим проводять консервативне лікування (фармакотерапія, компресійна терапія), флебосклерозувальну терапію, електро­коагуляцію і хірургічні операції.

Консервативне лікування варикозної хвороби нижніх кінці­вок має бути комплексним. Його призначають курсами (2 —Зрази на рік).

Застосовують дезагреганти (пентоксифілін, реополіглюкін), антиоксиданти (а-токоферол, нікотинова кислота), нестероїдш протизапальні препарати (реогіірин, диклофенак), антибіотики, флебопротектори і полівітаміни, флеботоніки (ескузан, троксе- вазин). Ефективним флеботропним засобом є детралекс. Цей пре­парат поліпшує мікроциркуляцію і лімфатичний дренаж, підви­щує венозний тонус, зменшує венозний застій і иериваскулярне

запалення. Серед сучасних засобів лікування трофічних виразок заслуговує на увагу карилазин. Доцільно застосовувати місцево антисептики, мазі, гелі (троксевазин-гель, есавен-гель та ін.).

Рекомендується еластична компресія кінцівок. Спочатку хво­рим треба надягати стандартні компресійні панчохи, а в разі по­гіршення стану — панчохи з градуйованою компресією. Компре­сійні панчохи слід надягати зранку (до вставання з ліжка) і ски­дати тільки перед сном.

Для зменшення венозної гіпертензії застосовують помпи для ніг, які забезпечують переміжну градуйовану компресію (час ком­пресії та тиск програмуються), та нееластичну компресію або по­в'язку (чобіток Інна).

Флебосклерозувальна терапія — облітерація вени за допомо­гою штучно спричиненого асептичного тромбозу. Розрізняють пункційну і катетеризаційну склеротерапію. До найефективні­ших флебосклерозувальних препаратів відносять тробовар, фіб- рофейн, етоксисклерол. У США застосовують тетрацедилу суль­фат та натрію моруат, в Європі — полідоканол.

Електрохірургічний метод (електрокоагуляція вен за допомо­гою моноактивного або біполярного електрода) застосовується рідко. Нові можливості в лікуванні трофічних виразок у хворих з варикозною хворобою з'явилися після впровадження ендоско­пічного субфасціального пересічення комунікантних вен.

Мета хірургічного лікування — кардинальне поліпшення ве­нозного кровообігу в нижній кінцівці, що досягається шляхом видалення функціонально й анатомічно неповноцінних великої та малої підшкірних вен, пересічення комунікантних вен, корек­ції клапанів глибоких вен.

Наслідком венозної недостатності є трофічні виразки. Основною причиною утворення виразок на нижніх кінцівках є венозна гіпертензія. Фібрин просочується в дерму, утворює "ма­нжетки" навколо капілярів, що перешкоджає нормальному пе­ребігу трофічних процесів у шкірі. Це призводить до її ушко­дження й утворення виразки. Трофічна виразка є поверхневою, з вираженою ексудацією. Біль зменшується при підвищеному положенні ніг. Спостерігаються виражена гіперпігментація гомі­лок, дерматит, ліподерматосклероз.

Лікування виразок нижніх кінцівок венозного генезу спрямо­ване на зменшення венозної гіпертензії. Застосовують фібрино-

літичні препарати (рутозин, пентоксифілін, станозалол, екстракт Gingko biloba).

Флеботромбоз — гостре захворювання, яке характеризуєть­ся утворенням тромбу в просвіті вени, розвитком запального процесу і порушенням відтоку крові. Ця патологія має й іншу назву — тромбофлебіт. Утворенню венозного тромбу сприяють посилення згортання крові, сповільнення кровотоку, ушкоджен­ня стінки вени, алергізація і сенсибілізація організму.

Тромбоз вен часто супроводжує гнійні захворювання, злоякі­сні пухлини, захворювання серцево-судинної системи. Його про­вокують пологи, аборти і хірургічні втручання.

Пристінковий тромб починає формуватися при запаленні не- зміненої вени і росте в напрямку кровотоку. Утворюється довгий тромб, який складається з еритроцитів і фібрину. Він може ві­дірватись і спричинити емболію легеневої артерії. Тромб фіксу­ється до стінки вени через 4 — 8 днів, потім скорочується, розчи­няється й організується. Через 7 — 12 міс спостерігається рекана- лізація тромбованих вен.

У клінічному перебігу флеботромбозу розрізняють гострий (триває до 1 міс) і підгострий (до 6 міс) періоди.

Початок хвороби гострий. Раптово з'являються сильний біль за ходом судинного пучка, набряк кінцівки, ціаноз. Підвищуєть­ся температура тіла. Симптоми Хоманса і Мозеса позитивні.

Діагноз підтверджується під час флебографії і реовазографії.

Хворого потрібно транспортувати в хірургічне відділення в горизонтальному положенні з піднятою під кутом 20° ураженою кінцівкою, забинтованою еластичним бинтом. Внутрішньом'язево вводять анальгетики і спазмолітики.

Призначають суворий постільний режим. Медична сестра за­бинтовує кінцівку еластичним бинтом, надає їй підвищеного положення (під кутом 15 — 20° на шині Белера). Застосовують антикоагулянти (гепарин, фенілін, пелентал, синкумар, фепромарон, нітрофарин, арфарин, омефіт), фібринолітичні препарати (стрептаза, стрептокіназа, стрептодеказа, фібринолізин, тромболітин, урокіназа), низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін, реополіглюман, реомакродекс), сечогінні засоби, анальгетики, венотонізуючі препарати (троксевазин, венорутон, аесцин, веноплант, діовенор 600, троксерутин тощо), антиагреганти (ацетил­саліцилова кислота, акрихін, імідазол, простациклін, дипірида-

мол, курантил, трентал, антагоністи кальцію, амітриптилін, нат­рію нітропрусид).

Зменшують біль і знімають вторинний спазм артерій паране- фральні та внутрішньоартеріальні новокаїнові блокади.

У разі поширення тромбозу в нижню порожнисту вену, а та­кож при синій флегмазії та ембологенному тромбозі проводять тромбектомію катетером Фогарті. Протягом 10 днів від початку захворювання проводять емболектомію.

Після тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок і таза розвивається посттромбофлебітичний синдром, або хронічна не­достатність венозного кровообігу. Перебіг цього захворювання хронічний. З'являються набряки, екзема. Розвиваються індурація і гіперпігментація шкіри, трофічні.виразки на гомілці.

Консервативне лікування включає еластичне бинтування кін­цівки, застосування антикоагулянтів (у малих дозах), протиза­пальних і антигістамінних препаратів, зігрівальних компресів. Рекомендуються фізіотерапія, санаторно-курортне лікування (сір­ководневі ванни).

За показаннями виконують оперативне втручання. За наявності високого ризику розвитку варикозного розши­рення вен нижніх кінцівок (наприклад, якщо доводиться стояти впродовж усього робочого дня) і як тільки з'являється біль у но­гах, слід надягати компресійні панчохи. Спочатку можна надя­гати стандартні компресійні панчохи, які можна придбати в ап­теці без рецепта; а в разі прогресування хвороби — панчохи з градуйованою компресією, які можна замовити у фірмі, що ви­пускає ортопедичні та протезні вироби. Компресійні панчохи на­дягають також у разі раптового виникнення флебіту або загост­рення хронічного процесу.

Панчохи з градуйованою компресією класифікують за тиском, який вони створюють на нижні кінцівки (клас 1 — 18—25 мм рт. ст., клас 2 — 26 — 35 мм рт. ст., клас 3 — 36—49 мм рт. ст., клас 4 - 50 мм рт. ст. і більше). Через 4 — 6 міс панчохи необхідно замі­нити, бо вони розтягуються. Оскільки компресійні панчохи до­рогі, багато людей продовжують користуватися ними і після то­го, як вони втратили компресійні властивості.

Деяких пацієнтів, особливо чоловіків та молодих жінок, важ­ко вмовити носити компресійні панчохи. Розв'язанню цієї про­блеми сприяє різноманітність кольорів панчіх. Щоб переконати

пацієнтів у необхідності надягати компресійні панчохи, медсест­ра повинна описати проблеми, які можутьу них виникнути: про­гресування варикозу вен, формування тромбів, виникнення кро­вотечі, посилення дискомфорту.

Медична сестра або фельдшер повинна запропонувати хво­рим комплекс фізичних вправ. Ходьба є чудовим методом ліку­вання варикозного розширення вен нижніх кінцівок. Оптимальне завдання — ходити щодня 2 —8 км швидкою ходою. Доброю альтернативою є тредміл.

Пацієнту рекомендується робити такі вправи: 1) вправи для пальців ніг, якщо він стоїть протягом робочого дня; 2) вправи, які нагадують натискування на педаль автомобіля, якщо пацієнт протягом робочого дня сидить.

Важливе значення має нормалізація маси тіла. Хворим слід відмовитися від високих підборів, гарячих ванн і ванн типу джа- кузі. Ногам рекомендується періодично надавати підвищеного положення.

Після операції флебектомії медсестра повинна підняти но­ги пацієнта під кутом 10—15° і накласти еластичну пов'язку. Хворому треба якомога раніше почати ходити. Через 2 дні елас­тичну пов'язку потрібно замінити еластичними панчохами. На 10 —12-й день знімають шви. Еластичні панчохи носять ще 2 — 3 тиж.

При облітераційних захворюваннях артерій хворим рекомен­дують відмовитися від куріння.

Ноги повинні бути ідеально чистими і в теплі. Хворі з некро­зом і гангреною потребують такого самого догляду, як і інфек­ційні хворі.

Після ампутації кінцівки хворого поміщають у палату інтен­сивної терапії. Болезаспокійливі засоби зменшують біль у куксі. Куксу обмотують щільними еластичними пов'язками, які треба замінювати приблизно через кожні 4 год.

Якщо кукса має опору, через 1—2 дні хворому пропонують ходити (спочатку за допомогою милиць, а потім і без них).

Через 6 тиж можна підбирати постійний протез.

Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 2003 | Нарушение авторских прав