АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічна картина ХП

Клініка ХП різноманітна, залежить від генезу, морфологічних змін та клінічної форми хвороби, а також, в значній мірі пов’язана з супутніми первинними і вторинними хворобами органів травлення.

Типові клінічні форми:

1. Рецидивуюча – рецидивуючий біль.

2. Больова – постійний біль.

3. Латентна – клініка невиразна або переважання диспепсії.

Основні клінічні синдроми:

Менш характерні синдроми:

5. Жовтяничний синдром – при псевдотуморозній формі ХП (диференційний діагноз із первинною обструкцією в біліарній системі та холестатичними варіантами гепатитів – при наявності супутньої гепатобіліарної патології): жовтяниця, іноді свербіння шкіри.

6. Синдром ендокринних порушень – з боку панкреас спостерігаються явища гіперінсулінізму та нестачі вироблення глюкагону з помірними гіпоглікеміями натще і через 1–2 години після їжі або транзиторні прояви цукрового діабету; з боку інших залоз – іноді дисфункціональні явища з боку яєчників та щитовидної залози у жінок, порушення статевої функції тощо.

Наступні синдроми можуть спостерігатися тільки при виражених загостреннях ХП по типу гострого панкреатиту (при важкому перебігу ХП):

7. Тромбогеморрагічний синдром – внаслідок вираженого поступлення ферментів у кров, активації калікреїн-кінінової системи, явищ протеолізу.

8. Анемічний синдром, пов’язаний з попереднім – помірна гіперхромна анемія.

9. Інтоксикаційний синдром – слабкість, лейкоцитоз, підйом ШЗЕ, температури тіла, гемодинамічні порушення (від тахікардії, гіпотонії аж до колапсу, шоку при розвитку некрозу) тощо.

10. Синдром здавлення сусідніх з ПЗ органів – при вираженому набряку паренхіми та при формуванні псевдокист: жовтяниця, «підпечінкова» портальна гіпертензія, спленомегалія, дуоденостаз, часткова механічна кишкова непрохідність тощо.

Детальніше опишемо типові синдроми при ХП.

1. Больовий синдром при ХП – різноманітний. Можна виділити 4 різновиди болів при ХП (рис.1):

І. Так звані «великі приступи» (1-й різновид) – періодичні різкі приступоподібні болі в верхній половині живота, звичайно виникають на фоні порушення харчування, прийому алкоголю, фізичних або емоційних переживань. Характерна ірадіація в боки і спину (оперізуючий характер болів), іноді в область серця. Потребують пролонгованої комплексної медикаментозної терапії (стаціонарного лікування). Характерні для рецидивуючого ХП.

ІІ. Так звані «малі приступи» (2-й різновид) – помірні болі тієї ж локалізації, виникають внаслідок дії провокуючих факторів або без чіткої причини, нерідко ірадіюють. Стан хворих нагадує «гострий гастрит». Болі купіруються дотриманням дієти та помірним медикаментозним втручанням на протязі 1–3 днів. Характерні для легкого перебігу рецидивуючого ХП, при середній важкості хвороби можуть чергуватися з «великими приступами».

ІІІ. 3-й різновид болів – постійні, ниючі, тупі або давлячі болі в верхній половині живота, помірної або вираженої інтенсивності, що посилюються після порушення харчування, прийому алкоголю або психічних чи фізичних перевантажень – по типу «малих приступів». Як правило, ірадіюють. Характерні для больової форми ХП.

IV. 4-й різновид болів – непостійні незначні тупі, ниючі або давлячі болі в лівому підребер’ї або епігастрії, що виникають при порушеннях в дієті чи без чіткого зв’язку з ними. Ірадіація нехарактерна. Проходять самостійно або після мінімальної медикаментозної терапії (ферментні препарати в 1–2 прийоми, спазмолітики тощо). Буває при латентному ХП або в міжприступний період при рецивуючому ХП.

Т.ч., при рецидивуючому перебігу ХП виявляють
1-й (при загостреннях), 2-й і 4-й різновиди болів (затухаюче загострення та нестійка ремісія), при больовому перебігу – 3-й (постійно) і 2-й (періодично) різновиди болів, при латентному ХП – 4-й різновид (іноді) або безбольовий перебіг.

Причини панкреатичних болів:

1. Порушення протокової прохідності з підвищенням інтрапротокового тиску і подразненням барорецепторів. Це – т.зв. «протокові» болі (більш інтенсивні, постійні чи рецидивуючі).

2. Подразнення нервових закінчень при розтягненні капсули ПЗ внаслідок набряку чи деструктивних змін. Це – т.зв. «парієтальні» болі різної інтенсивності (від мінімальної до значної).

3. Подразнення plexus solaris при здавленні чи переході на нього запального процесу.

4. Панкреатична інтерстиціальна ішемія.

5. Подразлива дія на больові рецептори (в судинах, протоках, нервових гангліях і т.д.) активованих кінінів (калікреїну та ін.), що забезпечує більш розлитий характер болю при вираженому «ухиленні» панкреатичних ферментів у кров.

Біль – найбільш типовий симптом при загостренні ХП.

Загальні ознаки панкреатичних болів:

1. Хвилеподібний характер, тобто коливання в інтенсивності протягом доби; біль стає тривало-нестерпним (на фоні різкого погіршення загального стану) лише при розвитку панкреонекрозу.

2. Поява (посилення) болів частіше після обіду, в другу половину дня, нерідко з наростанням його до вечора.

3. Зв’язок з порушенням раціону харчування (гостра, жирна, «важка» їжа, переїдання), прийомом алкоголю, які провокують появу чи посилення болю. У цілому пацієнти краще почуваються натщесерце зранку.

4. Характер та інтенсивність болів, як правило, не залежать від положення тіла і рухів. При появі такої залежності без інших ознак важкого загострення необхідно думати перш за все про приєднання вертеброгенних корінцевих порушень, а також (рідше) – за перивісцерит або солярит. Якщо ж маємо активний запально-деструктивний процес у ПЗ, то поява залежності болю від положення тіла (збільшується лежачи, зменшується сидячи, з нахилом тулуба наперед) може бути зв’язане з синдромом здавлення суміжних органів, пов’язаним, наприклад, з псевдокистою чи вираженим набряком ПЗ (УЗ-контроль в динаміці стаціонарного лікування!).

5. Полегшує стан хворого утримання від їжі, холод на мезогастрій.

6. Часта ірадіація. Підкреслимо, що напрям ірадіації болів вказує на топіку супутніх панкреатиту хвороб (поєднаної патології) як функціональних, так і органічних. Наприклад, ірадіація болю в спину вказує на імовірні порушення на рівні нижньогрудного чи поперекового відділу хребта (або в нирках); в область серця – на власне серцеву патологію (ІХС, міокардіодистрофія, кардіоневроз) або зміни у верхньогрудному відділі хребта; у праве підребер’я – на гепатобіліарну патологію; по всьому животу – на патологію кишок тощо.

7. Локалізація болів у певній мірі залежить від топіки переважного ураження в ПЗ (голівка, тіло чи хвіст).

Виражений напад болю (перший чи рецидивний), що не усувається протягом 3–5 годин і, як правило, супроводжується повторним блюванням без полегшення стану, проносом та падінням артеріального тиску, називають панкреатичною колікою.

2. Диспептичний синдром:

- перш за все звертає на себе увагу нудота – іноді є єдиною клінічною ознакою захворювання. Свідчить про підвищення тиску в протоках ПЗ.

Алгоритм аналізу нудоти при ХП

↓ ↓

- блювання – буває рідше, спостерігається, як правило, при загостреннях ХП, повторне, але не приносить полегшення (не «знімає» підвищений тиск в панкреатичних протоках) – за винятком деяких варіантів з дуоденостазом;

- метеоризм – іноді виражений. В гострих випадках виникає за рахунок парезу кишок (ознака Гербіха), при тривалому перебігу ХП – внаслідок малдигестії на фоні супутньої патології кишок і жовчовиділення;