АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема № 6 «Гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Современные подходы к диагностике и лечению.»

Задача №1

Больная 60 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

кровянистые выделения из влагалища. Менопауза 10 лет. В анамнезе 2 родов,

перенесла аднексит. течение 5 лет дважды было диагностическое

выскабливание матки по поводу кровотечения из половых путей.

Диагностирован полипоз эндометрия. Получала 17 ОПК. Состояние

удовлетворительное. Повышенного питания.

При осмотре: шейка чистая. Влагалище свободное, шейка

цилиндрическая. Тело матки несколько больше нормы, плотное. В области

придатков тяжистость.

1.Поставьте диагноз.

2.Каков план обследования?

3.Предполагаемый план лечения.

4.Каков объем оперативного лечения в случаве подтверждения рака

эндометрия?

5.Объем лечения при высокодифференцированном раке эндометрия?

Эталон ответа к задаче №1:

1.Кровотечение в менопаузе, не исключается рак эндометрия.

2.Необходимо диагностическое выскабливание полости матки.

Окончательный диагноз после получения результата гистологического

анализа. Рекомендовано дополнительно УЗИ гениталий, общеклиническое

обследование, консультация эндокринолога.

3.Предполагаемое лечение – оперативное.

4.Экстирпация матки простая или расширенная (в зависимости от степени

распространения патологии).

5.Оперативное лечение, гормонотерапия, лучевая терапия (при

распространении более 1А стадии)

Задача № 2

Поступила больная 53 лет с кровянистыми выделениями из влагалища.

Менопауза 3 года. Было 4 беременности: 3 родов и 1 аборт.

Гинекологические заболевания отрицает. В течение 3 месяцев периодически

отмечает появление кровянистых умеренных выделений.

В гистологическом анализе соскоба из полости матки множественные

полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб из

цервикального канала скудный, обрывки слизистой.

1.Поставьте диагноз.

2. План лечения.

3.Основные причины патологии эндометрия.

4.Какова толщина эндометрия во время постменопаузы в норме?

5.Как проводить контроль за терапией?

Эталон ответа к задаче №2:

1.Диагноз полипоз эндометрия.

2.Учитывая менопаузу можно рекомендовать лечение 17 ОПК в течение 6

месяцев, после чего контроль лечения – диагностическое выскабливание

матки.

3.Основной причиной является относительная или абсолютная

гиперэстрогения, недостаточности прогестерона, хроническая инфекция,

нарушения иммунитета.

4.Толщина эндометрия (М-эхо) до 5мм, при длительности постменопаузы до

5 лет).

5.УЗИ через 3, 6, 12 месяцев. Аспирационная биопсия эндометрия через

3мес. Гистероскопия с РВПМ через 6м

Задача № 3

Пациентка 52 лет страдает сахарным диабетом и ожирением. На фоне

постменопаузы в течение 4 лет отмечает появление периодических

кровянистых выделений из половых путей в небольшом количестве. В

зеркалах: шейка матки чистая. Из цервикального канала кровянистые

выделения. При влагалищном осмотре: шейка матки цилиндрическая, не

изменена, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, грушевидной

формы, подвижная безболезненная. Придатки не увеличены. Околоматочная

клетчатка не инфильтрирована. Произведено РВПМ. Результат

гистологического анализа: высокодифференцированная аденокарцинома.

1.Поставьте диагноз.

2.Каковы факторы риска развития патологии матки известны?

3.Ваша тактика.

4.Какова стадия заболевания?

5.Какие патогенетические варианты заболевания существуют?

Эталон ответа к задаче №3:

1. Высокодифференцированный рак тела матки 1с. Ожирение. Сахарный

диабет.

2. Факторы риска развития патологии матки: ановуляция, феминизирующие

опухоли яичников, ожирение, длительная ЗГТ, бесплодие, поздняя

менопауза, сахарный диабет, артериальная гипертензия, отягощенная

наследственность.

3. Экстирпация матки с придатками. Лучевая терапия не показана.

Высокодифференцированная аденокарцинома чувствительна к

гормонотерапии (17 ОПК 12,5% в/м 500мг в день 2-3 нед. На курс 8-10г)

4. Согласно имеющимся данным стадия 1А.

5. Существуют 2 патогенетических варианта рака тела матки:

гормонозависимый и автономный

Задача №4

Пациентка 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на

длительное кровотечение после задержки менструации на 3 месяца. Тест на

ХГ отрицательный. У пациентки бесплодие в течение 2-х лет. При

влагалищном исследовании и осмотре при помощи зеркал патологических

изменений не обнаружено. Произведено выскабливание полости матки.

Результат гистологического исследования: простая гиперплазия эндометрия.

1.Поставьте диагноз.

2.Ваша дальнейшая тактика.

3.Какие причины бесплодия возможны в данном случае?

4.Каковы методы контроля за лечением патологии эндометрия?

5.Каков патогенез гиперплазии эндометрия?

Эталон ответа к задаче №4:

1. Простая гиперплазия эндометрия. Первичное 6есплодие.

2. Назначаются КОК по контрацептивной схеме (регулон, ригевидон, силест,

новинет). Цель – коррекция менструального цикла.

3. У данной пациентки причина патологии эндометрия очевидно связана с

ановуляцией.

4. Контроль за эффективностью терапии проводится путем аспирационной

биопсии эндометрия, УЗИ через 3,6, 12 мес.

5. Основное место в патогенезе ГПЭ принадлежит относительной или

абсолютной гиперэстрогении, недостаточном влиянии прогесторона. Кроме

того ГПЭ может развиваться при нарушении рецепторов эндометрия. Имеют

значение и обменно-эндокринные нарушения (нарушение метаболизма

гормонов, нарушение жирового обмена и др.).

Задача №5

В отделение гинекологии поступила больная 48 лет с жалобами на

обильные кровянистые выделения из половых путей. Соматических

заболеваний нет. В анамнезе 2 родов, 1 медицинский аборт. В последние 2

года менструальный цикл нарушился: кровянистые выделения обильные

беспорядочные. По этому поводу трижды проводились диагностические

выскабливания полости матки. В гистологическом анализе – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Врач женской консультации назначил

симптоматическую терапию. При влагалищном исследовании: тело матки

несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки матки не

определяются. Кровянистые выделения умеренные.

1.Поставьте диагноз.

2.Оцените ведение больной в женской консультации.

3.Какой должна быть тактика ведения больной с момента поступления в

стационар.

4.Оцените тип нарушения менструального цикла.

5.Какие морфологические изменения могут быть обнаружены в эндометрии.

Эталон ответа к задаче №5:

1. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Не исключается рак

эндометрия.

2. В течение 2 лет пациенте в пременопаузе трижды проводилось РВПМ,

выявлена ЖКГ эндометрия. При этом врач женской консультации назначал

симптоматическую терапию. Следовало назначить прогестагены в

циклическом или непрерывном режиме (норколут 10мг, депо-провера 150 мг

в/м 1 раз в неделю 6 мес.). Контроль лечения: через 3 мес. (аспирационная

биопсия, УЗИ), через 6 мес. (РВПМ).

3. Т.к. неизвестно, когда было последнее РВПМ необходимо сделать

повторное диагностическое выскабливание и после получения результата

гистологии решить вопрос о характере дальнейшего лечения.

4. Кровотечения по типу метроррагии.

5. Пролиферативные изменения в эндометрии без атипии и с атипией,

аденокарцинома.

Задача № 6

Больная 30 лет доставлена в стационар с жалобами на слабость,

обильные кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе год назад

было искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с

пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось.

Больная к врачу не обращалась. При осмотре кожные покровы бледные,

пульс 86 уд/мин., гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий, безболезненный. При

влагалищном исследовании: матка увеличена до 9 недель, мягковатой

консистенции. Придатки не увелечены.

1.Обоснуйте диагноз.

2.Какой должна быть тактика врача?

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Методы контроля за эффективностью лечения.

5.Возможно ли планировать беременность в будущем?

Эталон ответа к задаче №6:

1. Хориокарцинома. Анемия.

2. УЗИ, гистероскопия, РВПМ с гистологическим исследованием, ХГ в

крови, рентгенография грудной клетки, трофобластический бета глобулин.

При подтверждении диагноза – хирургическое лечение (при резистентности к

химиотерапии, при угрозе перфорации матки, профузном кровотечении,

явлении острого живота, перекруте лютеиновой кисты или ее разрыве.

Основное лечение - химиотерапия – актиномицин Д или метотрексат.

3. Дифференциальная диагностика проводится с дисфункциональным

маточным кровотечением, доброкачественными и злокачественными

заболеваниями матки, абортом.

4. Диспансеризация 5 лет: ведение менограммы, контрацепция в течение 2

лет. ХГ определять в крови и моче 1 год - раз в месяц, на 2 год – раз в 3 мес.,

3 год – раз в 4 мес., 4 и 5 год – 2 раза в год. УЗИ гениталий. Рентгенография

легких.

5. Беременность возможно разрешить через 2,5 – 3 года.

Задача № 7

Больная И., 46 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами

на кровотечение из половых путей.

Менструация с 14 лет, установилась сразу, по 3-4 дня через 28 дней,

умеренные, б/б. Последняя менструация была год назад. Последний год

приходят раз в 2-3 месяца. Половая жизнь с 20 лет, брак 1, родов 2, абортов 2,

б/о. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78, АД 115/75

мм.рт.ст. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и

слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии нет.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев

щелевидный, из зева кровянистые выделения.

Вагинально: НПО развиты правильно, оволосение по женскому типу,

влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт.

Матка немного больше нормы, округлой формы, в нормальном положении,

плотной консистенции, б/б. Придатки не пальпируются, своды свободные,

глубокие. Выделения из шейки матки обильные.

1. Предварительный диагноз?

2. С чем следует дифференцировать?

3. Какой план ведения данной пациентки?

4. Окончательный диагноз?

5. Рекомендации для дальнейшего лечения больной?

Эталон ответа к задаче №7:

1. Гиперплазия эндометрия.

2. Полипозом эндометрия, аденомиозом, аденоматозом с атипией, раком

эндометрия, миомой матки с субмукозным узлом.

3. Pipelle или IPAS биопсия эндометрия. Гистероскопия с РДВПМ с

морфологическим исследованием. ИГХ. УЗИ + ЦДК малого таза.

4. Кровотечение в перименопаузе. Гиперплазия эндометрия (явка за

результатами гистологического исследования через 7-10 дней).

5. Агонисты гонадолиберина в сочетании с введением внутриматочной

левоноргестрел рилизинг системы «Мирена», или депо гестагены не менее 6

месяцев.

Задача № 8

Больная 55 лет поступила в гинекологическое отделение по поводу

кровотечения из половых путей. Последняя менструация год назад.

Последний год менструации нерегулярные (дважды в месяц по 8 -10

дней). Обратилась в ж/к. Назначена противоспалительная терапи я и

утеротоники. Через 2 месяца больная вновь обратилась в ж/к, т.к. терапия

не дала эффекта. Была направлена в стационар. При поступлении

состояние удовлетворительное. А/Д - 140/80 мм.рт.ст., кожа и слизистые

бледные. НЬ 98 г/л. Живот мягкий безболезненны й.

Вагинально: НПО б/о. Шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело

матки увеличено до 6-7 недель, мягковатой консистенции, подвижное.

Область придатков б/о. Инфильтратов в малом тазу не определяется.

1. Поставьте клинический диагноз?

2.Предложите план обследования данной пациентки?

3. Какая ошибка была допущена врачом ж/к?

4. Дифференциальный диагноз?

5. Объем оперативного вмешательства и необходимое адьювантное

лечение?

Эталон ответа к задаче №8:

1. Suspicio cancer corpus uteri.

2. Pipelle или IPAS биопсия эндометрия. Гистероскопия с РДВПМ с

морфологическим исследованием. ИГХ. УЗИ + ЦДК малого таза.

3. Противовоспалительная терапия и утеротоники не были показаны в

данном случае..

4. Субмукозная миома матки, полипоз эндометрия, рак шейки матки,

атрофический кольпит.

5. Лапаротомия, пангистерэктомия, послеоперационный курс сочетанной

лучевой (СЛТ) терапии.

Задача № 9

Больная 60 лет поступила в порядке экстренной помощи с жалобами на

умеренные кровяные выделения из половых путей в течение 3-х недель, к

врачу не обращалась. Постменопауза 6 лет. В анамнезе 3 родов, 7

больничных абортов, гинекологические заболевания отрицает. Страдает

гипертонической болезнью (II а cт). Общее состояние удовлетворительное,

вес 106 кг, рост 160см.

Бимануально: матка несколько увеличена, область придатков свободна,

пальпация безболезненна. Шейка при осмотре визуально не изменена.

Выделения из матки кровяные, умеренные. При УЗ сканировании: срединное

М-эхо 21 мм, неоднородной структуры, на границе с миометрием -выраженная зона разряжения эхоструктуры.

1. Поставьте предварительный диагноз?

2. Ваша тактика?

3. Какой метод исследования позволит поставить окончательный диагноз?

4. Объем оперативного вмешательства у данной больной?

5. При каких ситуациях показана гормонотерапия?

Эталон ответа к задаче №9:

1.Suspicio cancer corpus uteri.

2. Госпитализация в гинекологическое отделение, для ДВПМ.

3. Pipelle или IPAS биопсия эндометрия. Гистероскопия с РДВПМ с

морфологическим исследованием. ИГХ. УЗИ + ЦДК малого таза.

4. Лапаротомия, пангистерэктомия.

5. При начальных формах рака эндометрия – самостоятельная

органосохраняющая гормонотерапия; при противопоказаниях к

оперативному лечению (3-4 стадия, тяжелая соматическая патология) –

паллиативная гормонотерапия

Задача № 10

Больная И. 36 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами

на кровотечение из половых путей.

Менструации с 12 лет, установились сразу по 4 дня через 28 дней,

умеренные, б/б. Последняя менструация была в прошлом месяце, раньше

срока на 5 дней, обильная, более 9 дней. Половая жизнь с 20 лет, брак

первый, родов 3, абортов 4 без осложнений. Гинекологические заболевания

отрицает.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, А/Д-120/70 мм.рт.ст. Правильного телосложения, удовлетворительного питания,

кожа и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии нет.

Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища и шейка матки чистые, наружный

зев щелевидный, из зева отходят кровянистые выделения.

Вагинально: НПО развиты правильно, оволосение по женскому типу,

Влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев

закрыт. Матка до 5-6 недель, шаровидной формы, в retroflexio, плотной

консистенции, б/б. Придатки не пальпируются, своды свободные. Выделения

из шейки матки обильные. С целью диагностики сделано раздельное

диагностическое выскабливание матки: длина матки по зонду 9 см. Получен

обильный соскоб, отправлен на гистологическое исследование.

Что не указано при диагностическом выскабливании? Какое это имеет

значение? Ан. Крови: гемоглобин 90 г/л, СОЭ — 15 мм /час.

Гистологические данные соскоба: железисто-кистозная гиперплазия

эндометрия.

1. Диагноз?

2. С чем проводить дифференциальную диагностику?

3. Предложите план обследования данной пациентки?

4. Поставьте окончательный диагноз.

5. Ваши рекомендации по ведению данной больной?

Эталон ответа к задаче №10:

1. Гиперплазия эндометрия.

2. Полипозом эндометрия, аденомиозом, атипической гиперплазией

эндометрия, раком эндометрия, миомой матки с субмукозным узлом.

3. Pipelle или IPAS биопсия эндометрия. Гистероскопия с РДВПМ с

морфологическим исследованием. Иммуногистохимическое исследование

(ИГХ). УЗИ + ЦДК малого таза.

4. Гиперплазия эндометрия. Аденомиоз. НМЦ по типу гиперполименнорреи.

5. КОК «Жанин» в пролонгированном режиме не менее 6 месяцев; агонисты

гонадолиберина в сочетании с введением внутриматочной левоноргестрел

рилизинг системы «Мирена»; депо гестагены не менее 6 месяцев

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 2062 | Нарушение авторских прав