АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Какое исследование необходимо выполнить прежде всего?

Тема №5 «Диагностика и дифференциальная диагностика

Кровотечений из половых путей у женщин в различные

Возрастные периоды. Ювенильные маточные кровотечения».

Задача №1

Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на

умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые появились

после задержки очередной менструации на 1,5 месяца. При влагалищном

исследовании: шейка матки не эрозирована, симптом зрачка ++, матка не

увеличена, плотная подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не

увеличены, безболезненные, своды глубокие свободные.

1.Какой диагноз наиболее вероятен?

2.Врачебная тактика.

3.Какой период жизни женщины принято называть перименопаузальным?

4.Тактика врача гинекологического стационара.

5.Возможные причины, приведшие к кровотечению.

Эталон ответа к задаче №1:

1.Дисфункциональное маточное кровотечение перименопаузального

периода.

2.Необходимо направить больную в гинекологический стационар.

3.В возрасте 45-50 лет.

4.Раздельное выскабливание матки, симптоматическая терапия, УЗИ

гениталий. Дальнейшая терапия в зависимости от результата гистологии.

5.Миома матки, патология эндометрия (доброкачественная, рак эндометрия

Задача №2

Больная 32 года поступила в отделение неотложной помощи с

жалобами на обильное кровотечение из влагалища, продолжающееся неделю.

Она чувствует слабость и головокружение. Последняя менструация была 10

недель назад. Последний раз больная осмотрена гинекологом 2 года назад.

1.Каковы возможные причины кровотечения у больной?

2.Какие дополнительные сведения необходимы?

3.Тактика врача?

4.С какой патологией проводить дифференциальную диагностику?

5.С какой целью проводится РВПМ?

Эталон ответа к задаче №2:

1.Наиболее вероятная причина кровотечения, прервавшаяся беременность.

2.Необходимо провести вагинальный осмотр, УЗ-исследование.

3.В экстренном порядке произвести по жизненным показаниям РВПМ, в/м

сокращающие средства, холод на живот, после получения анализа крови

решить вопрос о терапии постгеморрагической анемии.

4.Патология эндометрия, трофобластическая болезнь, нарушение

менструального цикла, внематочная беременность, опухоль матки.

5.С целью остановки кровотечения и получения эндометрия для

гистологического ирсследования.

Задача № 3

У девушки 14 лет, обратившейся к гинекологу, в анамнезе носовые

кровотечения с раннего детского возраста. Девушка жалуется на обильные,

со сгустками, нерегулярные менструации (через 6-8 недель) по 8-10 дней,

безболезненные. Кроме того, она отмечает слабость и головокружение.

Менархе в 13 лет. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 84 уд/мин,

ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобин 90 г/л. Живот мягкий,

безболезненный. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение

по женскому типу, девственная плева цела. Ректо-абдоминальное

исследование: матка нормальных размеров, безболезненная; придатки с

обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые

обильные.

1.Поставьте диагноз.

2. Каковы причины нарушений менструального цикла у девушек?

3.При каких экстрагенитальных заболеваниях может наблюдаться описанная

клиническая картина?

4.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5. Ваша тактика в случае выявления заболевания крови.

Эталон ответа к задаче №3:

1. Ювенильное маточное кровотечение. Умеренная анемия.

2. Причины нарушений менструального цикла у девушек: десинхронизация

работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в результате

психических и физических нагрузок, неблагоприятных бытовых условиях,

недостаточном питании, дисфункции коры надпочечников, щитовидной

железы, острые и хронические инфекции, заболевания свертывающей

системы крови.

3. Маточные кровотечения могут наблюдаться при болезни Верльгофа.

4. Дополнительно следует произвести: УЗИ гениталий, гемостазиограмма,

развернутый анализ крови, кровь на ХГ.

5. Тактика врача зависит от общего состояния, величины кровопотери.

Лечение проводится совместно с гематологом. Первый этап – остановка

кровотечения. Второй – профилактика кровотечений в дальнейшем.

Гемостаз может быть симптоматический, гормональный, хирургический.

Эффективно назначение дексаметазона

Задача № 4

Больная 31 года поступила с жалобами на умеренные кровянистые

выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 10 дней, слабость и

головокружение. Последняя менструация была 5 недель назад.

Осматривалась гинекологом 2 года назад.

1.Каковы возможные причины кровотечения?

2.Какие диагностические мероприятия необходимы для постановки

диагноза?

3.С чего необходимо начать лечение больной?

4.Дайте рекомендации больной перед выпиской.

5.Принципы последующего диспансерного наблюдения.

Эталон ответа к задаче №4:

1. Прежде всего, необходимо исключить беременность, заболевания матки

яичников, нарушение менструального цикла.

2. Дополнительно провести: УЗИ гениталий, тест на беременность, ХГ в

крови, развернутый анализ крови, коагулограмма, гистероскопия с РВПМ.

3. Лечение пациентки необходимо начать с гистероскопии и РВПМ.

4.Рекомендации при выписке будут связаны с выявленной причиной

кровотечения. Рекомендовать контрацепцию в течение 6-12 месяцев,

коррекцию менструального цикла.

5. Коррекция менструального цикла с учетом особенностей структуры

эндометрия, функции яичников. Коррекция нарушения репродуктивной

функции. При гиперэстрогении – гестагены во 2 фазу цикла или КОК 4-6

циклов. При гипоэстрогении – КОК прерывистыми курсами, циклическая

витаминотерапия. При нарушении овуляции – кломифен.

Задача № 5

Больная 47 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на

ациклические кровотечения в течение 4-5 месяцев. Обратилась впервые. В

анамнезе 2 срочных родов, последние – осложнились эндометритом,

вторичное бесплодие. Соматически здорова. Состояние удовлетворительное.

А/Д 130/90 мм рт.ст., пульс 78 уд/мин. В зеркалах шейка не изменена. При

влагалищном исследовании патологии со стороны матки и придатков не

выявлено.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какой должна быть тактика врача женской консультации?

3.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4.Какой должна быть тактика врача гинекологического стационара?

5.Дайте профилактические рекомендации больной перед выпиской.

Эталон ответа к задаче №5:

1. Патологическое маточное кровотечение в пременопаузе.

2. Врач женской консультации должен направить больную в

гинекологический стационар. Амбулаторно произвести: УЗИ гениталий,

коагулограмму, развернутый анализ крови.

3. Необходимо дифференцировать с патологией шейки и тела матки,

беременностью, заболеваниями крови.

4. В стационаре необходимо произвести гистероскопию с РВПМ,

симптоматическая терапия.

5. Дальнейшая терапия будет зависеть от результата гистологии. Гестагены

(дюфастон, норколут) 4-6 мес. Антиэстрогены (даназол, гестринон). При

рецидивах кровотеченией и отсутствии злокачественных заболеваний –

аблация эндометрия

Задача №6

Больная 15 лет поступила в стационар с жалобами на кровянистые

выделения из половых путей, которые появились после задержки

менструации на 3 месяца и продолжаются в течение 12 дней. Из анамнеза:

больна хроническим тонзиллитом, отмечает частые носовые кровотечения.

При осмотре: кожные покровы бледные, пульс 82 в мин, ритмичный, АД

110/70 мм рт.ст., уровень гемоглобина периферической крови 90 г/л,

гематокрит 28 об.%. Живот мягкий, безболезненный. Результаты

гинекологического исследования: наружные половые органы развиты

правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При

ректоабдоминальном исследовании: матка нормальных размеров, плотная,

безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из

половых путей кровянистые, умеренные.

1.Диагноз.

2.Тактика.

3.При каких заболеваниях может наблюдаться описанная клиническая

картина?

4.С целью регуляции менструального цикла у девочек пубертатного периода

используют?

5. Укажите метод остановки кровотечения, который у девочек применяется в

крайнем случае.

Эталон ответа к задаче №6

1.Ювенильное ДМК. Хр. Тонзиллит. Носовые кровотечения.

Постгеморрагическая анемия 2 ст.

2.Обследование у гематолога, терапевта. Симптоматическая терапия

(окситоцин, аминокапроновая кислота, этамзилат, витамин К, препараты

кальция, препараты железа). При неэффективном гемостатическом эффекте –

гормональный гемостаз КОК. Реабилитация: прием КОК в контрацептивном

или циклическом режиме с целью восстановления менструального цикла.

3.Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода;

Геморрагические васкулиты; Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь

Верльгофа)

4. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты во 2-ю фазу

менструального цикла и по контрацептивной схеме

5. Выскабливание полости матк

Задача №7

Пациентка Р., 52 года, поступила в гинекологическое отделение с

жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней

после задержки менструации в течение 1 года. При обследовании

соматической патологии не выявлено. При бимануальном обследовании:

матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки – без

особенностей. Выделения – кровянистые, умеренные.

1. Диагноз.

2. Причины ДМК в перименопаузальном периоде.

3. Дифференциальная диагностика.

4. План обследования.

5. Тактика.

Эталон ответа к задаче №7

1.Постменопауза 1 год. Постменопаузальное ДМК.

2.«Старение» гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, нарушение

принципа иерархической связи.

3. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и

цервикального канала с целью гемостаза и гистологического исследования

препарата. При отсутствии органической патологии диагноз ДМК в

постменопаузе подтверждается.

4. Цель второго этапа – добиться стойкой аменореи. Прием препаратов:

гестагены в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, даназол, гестринон – 6

месяцев, аГНРГ («Золадекс») в течение 6 месяцев. Контроль УЗИ,

гистероскопия через 6 месяцев. При отсутствии патологического процесса –

наблюдение у гинеколога 1 раз в год.

5. Патология влагалища (атрофический кольпит, травмы), гиперпластические

процессы эндометрия, рак эндометрия, хронический эндометрит,

субмукозная миома матки, аденомиоз, кисты и опухоли яичников

Задача № 8

Пациентка 26 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное

кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца. Тест на

ХГ отрицательный. У пациентки первичное бесплодие три года. При

бимануальном исследовании и осмотре влагалища с помощью зеркал

патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем

гистероскопии. Результат морфологического исследования эндометрия:

простая гиперплазия эндометрия.

1. Диагноз.

2. Тактика.

3. Для регуляции менструального цикла целесообразно использовать?

4. Стимуляция овуляции проводится?

5. Что показано на первом этапе при ДМК в репродуктивном периоде?

Эталон к задаче №8

1.ДМК в репродуктивном периоде. Простая гиперплазия эндометрия.

Первичное бесплодие.

2.На 1 этапе – лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с

целью гемостаза и гистологическим исследованием препарата. На 2 этапе –

восстановление менструальной функции приемом низкодозированных КОК в

течение 3-6 месяцев. Через 6 месяцев – контрольная гистероскопия. На 3

этапе проводится стимуляция овуляции с целью наступления беременности

(клостильбегит).

3.Эстроген-гестагены

4.Клостильбегит

5.Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки

Задача №9

Больная И. 46 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на

кровотечение из половых путей. Менструации с 14 лет, установились сразу по

3-4 дня через 28 дней, умеренные, б/б. Последняя менструация была год назад,

последний год приходят через 2-3 месяца. Половая жизнь с 20 лет, брак

первый, родов 2, абортов 2 без осложнений. Гинекологические заболевания

отрицает. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78

уд/мин, А/Д-115/75 мм рт.ст. Правильного телосложения, удовлетворительного

питания, кожа и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов

патологии нет. Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища и шейка матки

чистые, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровянистые выделения.

Вагинально: НПО развиты правильно, оволосение по женскому типу,

Влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, нар. зев закрыт.

Матка немного больше нормы, округлой формы, в нормальном положении,

плотной консистенции, б/б. Придатки не пальпируются, своды свободные.

Выделения из шейки матки обильные.

1. Диагноз.

2. С чем проводить дифференциальную диагностику?

3. С целью диагностики сделано диагностическое выскабливание

(фракционное) матки: длина матки по зонду 8 см. Получен обильный соскоб,

отправлен на гистологическое исследование. Что не указано при

диагностическом выскабливании? Какое это имеет

значение? Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, СОЭ – 15 мм/ч. Гистологические

данные соскоба: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

4. Поставьте окончательный диагноз.

5. Ваши рекомендации по ведению данной больной.

Эталон ответа к задаче №9:

1. Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.

2. С миомой матки, раком эндометрия, эндометриозом.

3. При диагностическом выскабливании не указано: стенки матки гладкие или

деформированы. Макроскопически не дана характеристика соскоба.

4. Окончательный диагноз: Дис функциональное маточное кровотечение

климактерического периода. Постгеморрагическая анемия.

5. Остановить кровотечение путем выскабливания полости матки.

Предупредить кровотечение. Нормализовать менструальный цикл путем:

эстроген- гестагенных препаратов с 5 по 25 день м. ц. либо гестагены во 2 фазу

цикла.

Задача №10

В гинекологическое отделение поступила больная 53 лет с кровотечением из

половых путей. Менопауза 3 года. Было 4 беременности: 3 срочных родов,

1 медицинский аборт. Гинекологические заболевания отрицает. Состоит

на учете у эндокринолога по поводу ожирения III, сахарного диабета.

При поступлении было произведено фракционное диагностическое

выскабливание. Гистология соскоба: полипоз эндометрия.

1. Диагноз.

2. План лечения.

3. С чем следует дифференцировать кровотечение в ме нопаузе?

4. Можно ли у данной больной полипоз эндометрия считать предраком?

5. Какой объем оперативного лечения предусмотрен при отсутствии

эффекта от гормональной терапии?

1. Эталон ответа к задаче №10:

Полипоз эндометрия.

2. Чистые гестагены (17 - ОПК 12,5% по 500 мг в/м) в течение 6 месяцев

с последующим контрольным выскабливанием полости матки и

гистологическим исследованием соскоба; при отсутствии данных,

свидетельствовавших о полипозе - лечение прекратить и рекомендовать

наблюдение в ж/к. При отсутствии эффекта - оперативное лечение.

3. Дифференцировать со злокачественными образованиями матки,

гормонопродуцирующей опухолью яичника.

4.Полипоз эндометрия у больной с ожирением, эндокринной патологией, на

фоне менопаузы — следует рассматривать как предрак.

5. Экстирпация матки с придатками.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 5519 | Нарушение авторских прав