АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема №7 «Миома матки. Эндометриоз. Этиология. Патогенез.

Современные подходы к диагностике и лечению.»

Задача № 1

Больная 43 года поступила в гинекологическое отделение для

хирургического лечения по поводу миомы матки с субмукозным ростом. При

вагинальном исследовании: шейка матки гипертрофирована, деформирована,

тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное безболезненное,

придатки с обеих сторон не изменены, выделения слизистые.

1.Оптимальный объем оперативного лечения?

2.Какой фактор влияет на выбор объема операции в данном наблюдении?

3.Какие дополнительные исследования необходимы?

4.С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

5.Основные жалобы больных с субмукозной миомой матки?

Эталон ответа к задаче №1:

1.Объем – Лапаротомия тотальная гистерэктомия без придатков.

2.Характер роста миомы, состояние шейки матки, возраст пациентки

3.УЗИ, гистероскопия, КТ.

4.Дифференциальная диагностика проводится с беременностью,

эндометриозом, раком матки, полипом эндометрия.

5.Нарушение менструального цикла, схваткообразные боли внизу живота,

анемизация, нарушение функции соседних органов.

Задача №2

Женщина 39 лет поступила в клинику для обследования в связи с

наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (Нв 80 г/л). При

обследовании установлено: в зеркалах шейка без эрозии; при влагалищном

исследовании: шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. матка

увеличена до 10 недель беременности. Пациентка не желает подвергаться

оперативному вмешательству с удалением матки.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие дополнительные методы обследования позволят выбрать

необходимое лечение.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Какие варианты терапии данной патологии возможны.

5.Дайте характеристику нарушения менструальной функции у пациентки.

Эталон ответа к задаче №2:

1. Миома матки 10 недель. Постгеморрагическая анемия.

2. Для определения лечебной тактики необходимо проведение: УЗИ с ЦДК,

гистероскопию с РВПМ, КТ.

3. Дифференциальная диагностика проводится с прервавшейся

беременностью, эндометриозом, раком матки.

4. Консервативная терапия проводится с целью торможения роста опухоли –

КОК, гестагены (оргаметрил, норколут). Антигонадотропины (даназол,

гестринон), агонисты гонадолиберинов (золадекс, бусерелин) в большей

степени (на 35-55%) уменьшают размеры миомы. Возможно ВМС «Мирена»,

эмболизация маточной артерии для устранения кровотечений и торможения

роста узлов. Оперативное лечение: величина матки более 12 нед.,

субмукозное расположение узлов, субсерозная миома на ножке, шеечная

миома, быстрый рост узлов, осложнения миомы матки, выраженная

анемизация и болевой синдром, нарушение функции соседних органов.

5. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи.

Задача №3

Больная 43 лет поступила с жалобами на умеренные кровянистые

выделения из половых путей. Соматически здорова. В анамнезе: в 37 лет

диагностирована миома матки. В течение последнего года менструации стали

обильными, длительными. Гемоглобин снижается до 90-96 г/л. При

влагалищном исследовании: тело матки увеличено до 12 недель

беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не изменены.

При проведении гистероскопии: полость матки по зонду 12,5см,

деформирована за счет узла на широком основании, исходящем из передней

стенки матки. Слизистая в виде обрывков гиперплазированного эндометрия.

1.Поставьте диагноз.

2.Оцените данные гистероскопии.

3.Обоснуйте тактику ведения больной.

4.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5.Назовите наиболее частые осложнения.

Эталон ответа к задаче №3:

1. Субмукозная миома матки 12 недель. Постгеморагическая анемия.

2. Данные гистероскопии подтверждают наличие субмукозной миомы.

Выявленная гиперплазия эндометрия соответствует выявленной патологии.

3. Учитывая наличие анемизации, величину матки и миоматозного узла,

локализацию узла, возраст пациентки рекомендуется хирургическое лечение.

Объем операции: субтотальная гистерэктомия без придатков или высокая

ампутация для сохранения менструальной функции.

4. Дифференциальную диагностику проводят с: беременностью, саркомой,

полипом в полости матки, эндометриозом.

5. Рождение узла, нарушение трофики, выворот матки.

Задача №4

Пациентка 32 лет обратилась к гинекологу с жалобой на боли внизу

живота и крестцовой области, появляющиеся за 3-4 дня до менструации.

Боли появились через 2 года после диатермокоагуляции шейки матки по

поводу эрозии. В зеркалах шейка матки чистая, выделения слизистые. При

влагалищном исследовании определяется небольшое увеличение матки.

Придатки матки не увеличены, безболезненные.

1.Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2.Какие существуют теории патогенеза данного заболевания?

3.Составьте план обследования и лечения больной.

4.Расскажите о влиянии данной патологии на репродуктивную функцию.

5.Какие существуют методы профилактики заболевания?

Эталон ответа к задаче №4:

1. Эндометриоз тела матки (аденомиоз). Диагноз подтверждается

клиническими данными, в анамнезе диатермокоагуляция шейки матки,

изменение матки.

2. Эндометриальная теория, дизонтогенетическая, метапластическая,

иммунологическая.

3. Обследование: УЗИ, гистероскопия, МРТ, РВПМ. Лечение: эмболизация

маточных артерий, аблация эндометрия, гормональная терапия – КОК

(марвелон), прогестины (дюфастон), антигестагены (гестринон),

антигонадотропины (даназол), агонисты ГнРГ (золадекс), антиэстрогены

(тамоксифен), андрогены. В данной ситуации целесообразно применение

прогестинов - перорально или ВМС «Мирена».

4. До 40% больных эндометриозом имеют нарушение репродуктивной

функции, что связано с гиперэстрогенией, снижением прогестерон

связывающих рецепторов, спаечным процессом маточных труб ималого таза.

5. Проведение санпросветработы, направленной на сохранение здоровья

девочки, более широкое внедрение гормональной контрацепции, строгий

контроль за проведением внутриматочных манипуляций лечебных и

диагностических, анатомичное ушивание стенки матки при операциях,

лечение всех воспалительных заболеваний половых органов и эндокринных

нарушений, а также грамотная реабилитация после них.

Задача № 5

Больная О., 45 лет, направлена в клинику для обследования в связи с

наличием симптомов гиперполименореи и вторичной анемии (Нв 80 г/л.).

При объективном обследовании установлено увеличение матки,

соответствующее 10-недельному сроку беременности. Шейка матки

нормальных размеров, зев закрыт. В зеркалах: шейка матки бледной окраски,

без воспалительных явлений. Пациентка не желает подвергаться

оперативному вмешательству с удалением матки.

1. Диагноз.

2. Тактика.

3. Какое дополнительное обследование позволит обсуждать вопрос о

лечении?

4. Миома матки может регрессировать спонтанно:

5. Назовите радикальную операцию при миоме матки:

Эталон ответа к задаче №5:

1. Пременопауза. Миома матки 10 недель. Гиперполименорея.

Постгеморрагическая анемия 3 ст.

2. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки

и цервикального канала, гистологическое исследование содержимого.

Диспансерный учет по миоме матки. Консервативное лечение: прием аГНРГ

(золадекс, бусерелин, трипторелин, диферелин), антигонадотропинов

(даназол, гестринон). Альтернатива: эмболизация маточных артерий.

3 Гистероскопия с биопсией эндометрия

4. В постменопаузе.

5. Субтотальная гистерэктомия, тотальная гистерэктомия

Задача №6

Больная М.. 48 лет, направлена в клинику для хирургического лечения

по поводу множественной миомы матки. Величина матки соответствует 24

неделям беременности, установлено также наличие старых разрывов шейки

матки с наличием эктропиона.

1. Диагноз.

2. Тактика.

3. Какие хирургические осложнения могут случиться во время операции

экстирпации матки больших размеров?

4. Какое медикаментозное средство целесообразно применять перед

операцией для уменьшения размеров миомы:

5. Надежная профилактика травмы мочеточников при экстирпации матки:

Эталон к задаче №6:

1. Пременопауза. Гигантская миома матки. Рубцовая деформация шейки

матки. Эктропион.

2. Тотальная гистерэктомия с придатками. Реабилитация: ЗГТ под контролем

маммографии 1 раз в год.

3. Травма мочевого пузыря, кровотечение, перевязка мочеточника, перерезка

мочеточника

4. Золадекс

5. Катетеризация мочеточников перед операцией

Задача №7

Пациентка 45 лет с миомой матки. Размеры матки за последний год

увеличились с 9 недель до 15 недель беременности. Жалобы на боли не

предъявляет. Менструальная функция не нарушена.

1. Диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

4. Показания к оперативному лечению миомы матки.

5. Реабилитационные мероприятия.

Эталон ответа к задаче №7:

1. Пременопауза. Быстрорастущая миома матки.

2. Аденомиоз, лейомиосаркома, аденокарцинома эндометрия, опухоли

яичников.

3. Оперативное лечение – субтотальная или тотальная гистерэктомия с

придатками (в зависимости от состояния шейки матки).

4. Быстрый рост миоматозных узлов, нарушение трофики узла, рост

миоматозного узла в постменопаузе, миома матки больших размеров (14-16

недель и более), симптомная миома, «рождение» субмукозного миоматозного

узла.

5. Реабилитация: ЗГТ. Контроль маммографии 1 раз в год.

Задача №8

В отделение гинекологии поступила пациентка О., 46 лет, с жалобами

на обильные, длительные и болезненные менструации, снижение

работоспособности, головокружение, слабость. В анамнезе хронический

аднексит, миома матки в течение 5 лет. При обследовании: Шейка матки

деформирована старыми разрывами. Матка увеличена в размерах до 11-12

недель беременности, шаровидной формы, подвижная. Придатки с обеих

сторон тяжистые, область их пальпации безболезненная. Выделения:

кровянистые, обильные. В развернутом анализе крови: Hb 80 г/л. АД 100/60

мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. По данным УЗИ увеличение передне-заднего

размера матки, шаровидная форма матки. Гистероскопия – симптом

«пчелиных сот», «глазки».

1. Диагноз.

2. Классификация аденомиоза.

3. Клинические проявления эндометриоза.

4. Тактика.

5. Что такое симптом «пчелиных сот», «глазки»?

Эталон ответа к задаче №8:

1. Пременопауза. Миома матки 9-10 недель. Аденомиоз. Нарушение

менструального цикла по типу гиперполименореи. Альгодисменорея.

Вторичная анемия тяжелой степени. Рубцовая деформация шейки матки.

2. Стадия 1 – патологический процесс ограничен слизистой тела матки.

Стадия 2 – переход патологического процесса на мышечные слои. Стадия 3 –

распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки

матки до ее серозного покрова. Стадия 4 – вовлечение в

процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних

органов.

3. Клинические проявления зависят от локализации, формы и

распространенности эндометриоза. Может быть: дисменорея, боли в низу

живота и пояснице, бесплодие, нарушение менструального цикла, тенезмы,

ректальные кровотечения, диарея, обструкция прямой кишки, обструкция

мочеточника, гематурия, кровохарканье – все симптомы связаны с

менструальным циклом.

4. Сочетание миомы матки и аденомиоза, приводящие к гиперполименорее и,

как следствие, вторичной анемии тяжелой степени, являются показанием для

оперативного лечения. Объем: учитывая рубцовую деформацию шейки

матки, хронический аднексит, возраст – тотальная гистерэктомия с

придатками. Реабилитация: ЗГТ под контролем маммографии 1 раз в год.

5. При гистероскопии отмечается визуализация устьев эндометриоидных

ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового

оттенка слизистой полости матки, из которых в ряде случаев изливается

кровь. Увеличение и деформация полости матки вследствие локального

выбухания ее пораженных стенок, а также появление на них многочисленных

образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ,

иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков» (структур

неправильной формы синюшно-багрового цвета, по внешнему виду

напоминающих зрачок).

Задача №9

Пациентка П., 28 лет. В анамнезе 1 роды, 2 аборта. Год назад выявлена

эктопия шейки матки. Проведена диатермокоагуляция шейки матки. На

данный момент беспокоят пред- и постменструальные кровянистые

выделения из половых путей. При осмотре на влагалищной части шейки

матки выявлены 3 эндометриоидных образования до 0,6-0,8 см в диаметре, от

темно-красного до багрового цвета, «шоколадное» отделяемое.

1. Диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. План обследования.

4. Тактика.

5. Реабилитация.

Эталон ответа к задаче №9:

1. Эндометриоз шейки матки. Состояние после диатермокоагуляции (год

назад). ОАА.

2. Карцинома шейки матки, хронический эндоцервицит, кисты шейки матки с

геморрагическим содержимым, эритроплакия, эктопия.

3. Сбор анамнеза (характерны пред- и постменструальные мажущие

выделения), осмотр шейки матки с помощью зеркал (очаги имеют

небольшую величину 2-5 мм, красноватый цвет, а накануне менструации они

приобретают синюшно-багровый оттенок и увеличиваются в размерах),

кольпоскопия в предменструальном периоде, прицельная биопсия с

последующим гистологическим исследованием участка ткани шейки матки.

4. В случае поверхностных очагов – иссечение участков эндометриоза с

криодеструкцией или испарением с помощью CO2-лазера на 5-7 д.м.ц.

Динамический кольпоскопический контроль за сотоянием шейки матки.

Глубокие очаги (глубина 5 мм и более) – радиоволновая эксцизия шейки

матки или радиоволновое пунктирование и лечение отдельных

эндометриоидных кист.

5. Реабилитация: КОК («Жанин», «Ярина», «Силест» и др.

низкодозированные КОК). Агонисты ГНРГ («Золадекс», «Бусерелин»,

«Трипторелин») 3-6 месяцев 1 раз в 28 дней.

Задача №10

Пациентка 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами

на дисменорею, боли в нижней части живота перед менструацией, бесплодие

в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнез е: 3

года назад самопроизвольный аборт на сроке 8 недель беременности с

выскабливанием полости матки. При обследовании обнаружено: матка

нормальных размеров, подвижная, безболезненная. Придатки справа – без

особенностей, слева – увеличены в размерах до 6*8 см, болезненные при

пальпации. По данным УЗИ: мелкоточечная внутренняя структура яичника,

округлое образование с утолщенной эхо-капсулой. Лапароскопия:

Образование левого яичника с плотной капсулой темно-синего оттенка и

фрагментами сине-багрового цвета размерами 3*4 см, содержащее

«шоколадное» содержимое.

1. Диагноз.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Классификация эндометриоидных кист яичников.

4. Тактика.

5. Реабилитация.

Эталон ответа к задаче №10:

1. Эндометриоидная киста левого яичника. ОАА. Вторичное бесплодие.

2. Тубовариальные образования яичников, доброкачественные и

злокачественные опухоли яичников, субсерозная миома, кистома яичника с

частичным перекрутом.

3. Стадия 1 – мелкие, точечные эндометриоидные образования на

поверхности яичников, брюшине дугласова пространства без образования

кистозных полостей;

Стадия 2 – киста одного из яичников не более 5-6 см, незначительный

спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника;

Стадия 3 – кисты обоих яичников, выраженный спаечный процесс в области

придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

Стадия 4 – кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом

патологического процесса на соседние органы. Распространенный спаечный

процесс.

4. Учитывая возраст пациентки и нереализованную репродуктивную

функцию – лапароскопия, эндокоагуляция эндометриоидной кисты яичника,

разъединение спаек.

5. Гормональное лечение в послеоперационном периоде 6 месяцев

(гестагены, антигонадотропины, аГНРГ, СПП). Лапароскопия через 6

месяцев с целью контроля за эффективностью лечения. Планирование

беременности.

Эталоны ответов к теме № 8 «Фоновые заболевания, предрак, рак

шейки матки.Скрининг».

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1975 | Нарушение авторских прав