 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Тема № 12 «Опухоли и опухолевидные образования яичников».Задача №1 Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодически возникающие боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два медицинских аборта без осложнений. В анамнезе эрозия шейки матки по поводу чего производилась диатермокоагуляция 8 лет назад. Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев закрыт, матка в антефлексии не увеличена, безболезненная, справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10+15 см с гладкой поверхностью, туго-элластической консистенции, подвижное, безболезненное, своды глубокие, выделения слизистые. 1.Какой диагноз наиболее вероятен 2.Тактика врача женской консультации 3.Объем дополнительных исследований, которые необходимы для диагностики? 4.Основное отличие в ведении больных с опухолями и опухолевидными образованиями. 5.Осложнения, которые могут быть при опухолях яичника? Эталон ответа к задаче №1: 1.Наиболее вероятный диагноз - кистома левого яичника. 2.Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. Рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и кишечника. Расширенная кольпоскопия.. 3.Обследование: ультразвуковое исследование внутренних половых органов. Рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и кишечника. 4. Опухолевидные образования не способны к пролиферации. При неосложненном течение проводится консервативная противовоспалительная или гормональная терапия. Как правило, наблюдается регресс образований. В осложненных случаях (разрыв капсулы, перекрут ножки – оперативное лечение), цистаденомы, злокачественные опухоли требуют оперативного лечения. 5. Осложнения: озлокачествление, перекрут ножки опухоли, нарушение трофики, разрыв капсулы.
Задача № 2 Пациентка 42 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Менструальный цикл не нарушен. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Находится на диспансерном учете по поводу язвы желудка. Объективно: живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный. При бимануальном исследовании: матка не увеличена, подвижная, плотная. В области придатков матки с обеих сторон определяются умеренно подвижные плотные опухоли в диаметре до 8-9см. 1.Поставьте диагноз. 2.Назначьте дополнительное обследование больной. 3.Какие виды классификации данной патологии известны? 4.Тактика ведения больной. 5.Какие осложнения могут быть при опухолях яичника. Эталон ответа к задаче №2: 1. Двухсторонние объемные образования яичников (возможно рак яичников 1Бст.) 2. УЗИ гениталий с ЦДК, обследование желудочно-кишечного тракта (ФГС, ирригоскопия, ректороманоскопия), опухолевые маркеры (СА -125, СА-19, рентгеноскопию органов грудной клетки, ректовагинальное исследование. 3. Классификация: первичный рак, вторичный рак яичников, метастатический (Крукенберга). По распространенности: 1-4 стадии с подгруппами. 4. Проведение дополнительного обследования (см п. 2) с целью уточнения диагноза. При раке яичников 1Бст. Показана экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника, в последующем – химиотерапия. При доброкачественном процессе: удаление опухолей в пределах здоровой ткани. 5. Осложнения: озлокачествление, перекрут ножки опухоли, нарушение трофики, разрыв капсулы. Задача №3 Во время профилактического осмотра пациентки 40 лет обнаружили образование туго-эластической консистенции в области левого яичника. Образование в диаметре до 10-12см, тонкостенное, подвижное, безболезненное. Пациентка жалоб не предъявляет. Матка и правые придатки патологических изменений не имеют. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Какие дополнительные исследования следует предпринять в данном случае? 3.Какова тактика врача женской консультации, стационара? 4.Чем отличается тактика врача при обнаружении опухолевидного образования и опухоли яичника? 5.Какие методы исследования являются скринингом для выявления опухолей яичника? Эталон ответа к задаче №3: 1. Цистаденома левого яичника. 2. УЗИ гениталий с ЦДК, обследование желудочно-кишечного тракта (ФГС, ирригоскопия, ректороманоскопия), опухолевые маркеры - СА -125, СА-19. 3. Врач женской консультации должен провести дополнительные исследования (см п.2) и направить больную в стационар на плановое оперативное лечение. В стационаре будет проведено оперативное лечение цистэктомия или удаление левых придатков. 4. Опухолевидные образования это ретенционные образования. Они не способны к пролиферации. При неосложненном течение проводится консервативная противовоспалительная или гормональная терапия. Как правило, наблюдается регресс образований. В осложненных случаях (разрыв капсулы, перекрут ножки – оперативное лечение). Цистаденомы, злокачественные опухоли требуют оперативного лечения. 5. Скринингом для выявления опухолей яичника является УЗИ.
Задача №4 У нерожавшей пациентки 24 лет на УЗИ обнаружили однокамерную тонкостенную кисту правого яичника в диаметре до 4,5-5см. Со стороны матки и левого яичника патологических изменений нет. Жалоб не предъявляет. Менструальный цикл не нарушен. 1.О какой кисте можно думать в данном случае? 2.Нужно ли проводить дополнительные исследования? 3.Какую терапию необходимо назначить? 4.В чем отличие тактика врача при обнаружении опухоли яичника? 5.Какие причины могут приводить к появлению опухолевидных образований? Эталон ответа к задаче №4: 1. Фолликулярная киста правого яичника? 2. УЗИ с ЦДК. 3. Провести противовоспалительную, рассасывающую терапию, контрольное УЗИ. Если образование сохраняется на 3-4-мес. КОК. 4. Опухолевидные образования не способны к пролиферации. При неосложненном течение проводится консервативная противовоспалительная или гормональная терапия. Как правило, наблюдается регресс образований. В осложненных случаях (разрыв капсулы, перекрут ножки – оперативное лечение), цистаденомы, злокачественные опухоли требуют оперативного лечения. 5. Опухолевидные образования возникают у женщин с нарушениями менструального цикла, после перенесенного воспаления, после прерывания беременности, вследствие гиперстимуляции яичников при лечении бесплодия.
Задача №5 Больная 42 лет доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту, дома неоднократная рвота, жажду, слабость. Заболела остро, во время физической работы дома появились выше описанные жалобы. Принимала дома анальгин – эффекта не было. Менструация с 13 лет. Установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, последняя менструация в срок, началась 10 дней назад. Замужем с 18 лет, брак 1. Родов 2, абортов 4, б/о. Последние 5 лет у гинеколога не была. Объективно: больная в постели лежит в вынужденном положении – на боку, кожа и слизистые бледные. Пульс 102, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД – 105/75 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот напряжен, при пальпации равномерно болезненный, в нижних отделах симптомы раздражения брюшины (+). Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого (отр). В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки не изменена. Вагинально: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не определяются, слева от угла матки и выше пальпируется опухолевидное образование округлой формы, размерами 13-11-12 см, с бугристой поверхностью, напряженной капсулой, болезненное, тугоэластической консистенции. Своды свободные. 1. Диагноз? 2. Дополнительные методы обследования? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Тактика врача? 5. Объем операции? Эталон ответа к задаче №5: 1. Перекрут ножки опухоли яичника слева. Тазовый пельвиоперитонит. 2. УЗИ малого таза с ЦДК, развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, при возможности: ФГС, ФКС, ирригоскопия, СА-125. 3. Субсерозной миомой матки, раком яичников, воспалительной тубоовариальной опухолью, острым аппендицитом, острым аднекситом, внематочной беременностью. 4. Показана срочная лапаротомия. 5. Левосторонняя тубоовариоэктомия (ножку опухоли нельзя раскручивать, зажим накладывается ниже места перекрута) со срочным гистологическим исследованием и решением объема операции на операционном столе. Дренирование брюшной полости, микроирригатор.
Задача №6 Больная И., 43 лет пришла на проф. осмотр. У гинеколога не была на осмотре 6 лет. Менструации приходят регулярно. В анамнезе 1 роды, 2 мед. аборта, 2 с/выкидыша. Неоднократно лечилась по поводу хронического аднексита. При осмотре: кожные покровы бледные, тургор ткани снижен. Пульс 76, АД 120/70. Температура нормальная. Живот увеличен в объеме, "распластан", симптом флюктуации (+). Печень не увеличена. Физиологические оправления в норме. В анализе крови: НЬ 90 г/л, Л - 7*10 /л, СОЭ 45 мм/час. РS: Шейка без видимой патологии. Вагинально: Матка не увеличена, обычной консистенции, ограничено подвижная. Придатки справа: пальпируются опухолевидное образование, туго-эластической консистенции 7 -5-6 см, б/б, слева: опухолевидное образование, плотной консистенции, бугристое, органичено подвижное 12-8-10 см. Задний свод уплощен, инфильтрирован, б/б. Выделения светлые, слизистые. 1. Предварительный диагноз? 2. Какие обследования необходимо для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Тактика врача? 5. Объем оперативного лечения при малигнизации процесса? Эталон ответа к задаче №6: 1. Tumor ovarii bilateralis. Асцит. 2. УЗИ малого таза и брюшной полости с ЦДК, ФГС, ФКС, ирригоскопия, R-графия грудной клетки, СА-125, цитологическое исследование асцитической жидкости (кульдоцентез или лапароцентез). 3. Субсерозная миома матки, фиброма яичников, воспалительная тубоовариальная опухоль, цирроз, обострение хронического аднексита, внематочная беременность, сердечная недостаточность, заболевание крови. 4. Плановая лапаротомия после дообследования. Адъювантная полихимиотерапия. 5. Лапаротомия, пангистерэктомия, оментэктомия, аппендэктомия.
Задача №7 Больная 38 лет доставлена в больницу гинекологического отделения с жалобами на боли внизу живота больше слева, тошноту, дома была неоднократная рвота, жажду, слабость. Заболела остро, во время физической работы. Принимала дома пентальгин, был временный эффект. Менструации с 12 лет, установились сразу по 3-5 дней через 28-30 дней, последняя менструация в срок 10 дней тому назад. Замужем с 24 лет, брак 1. Родов 2, абортов 2, без осложнений. Последние 7 лет у гинеколога на осмотре не была. Объективно: больная в постели лежит на боку (вынужденное положение), кожа и слизистые бледные. Пульс 112, ритмичный, удовлетв орительного наполнения, А/Д - 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, слегка обложен серым налетом. Живот напряжен при пальпации, умеренно болезненный, в нижних отделах определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого (-). В зеркалах: Слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии. Матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не определяются, справа от угла матки и выше пальпируется опухолевидное образование округлой формы размерами 10-12-10 см, с бугристой поверхностью, болезненное при смещении, тугоэластической консистенции. Своды и параметральная клетчатка свободные. Выделения из половых путей слизистые. 1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования, необходимые в данном случае? 3. С чем необходимо дифференцировать? 4. Тактика врача? 5. Эталон ответа к задаче №7: 1. Перекрут ножки правого яичника. Тазовый пельвиоперитонит. 2. УЗИ малого таза с ЦДК, развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, при возможности: ФГС, ФКС, ирригоскопия, СА-125. 3. Субсерозной миомой матки, острым аппендицитом, острым аднекситом, внематочной беременностью, воспалительной тубоовариальной опухолью, раком яичников с распадом. 4. Показано экстренное оперативное лечение. 5. Правосторонняя аднексэктомия со срочным гистологическим исследованием. Объем операции на операционном столе. Дренирование брюшной полости, введение микроирригатора. Объем операции?
Задача №8 Больная В., 42 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Из анамнеза: менструации с 13 лет. Последняя менструация 10 дней назад. Половой жизнью не живет. В 40-летнем возрасте оперирована по поводу язвы желудка. Объективно: живот обычной конфигурации, при пальпации в гипогастральном отделе четко определяется плотная болезненная бугристая опухоль, перкуторные границы совпадают с пальпаторными. Бимануально: матка пальпируется с трудом, в области придатков с обеих сторон определяются плотные бугристые опухоли диаметром до 10 см, ограниченно подвижные. 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Ваша тактика? 3. Какое исследование, проведенное до лапаротомии, позволит поставить диагноз опухоли Крукенберга? 4. Адекватный объем операции при раке яичника Iс стадии? 5. Какие мероприятия во время оперативного вмешательства помогают установить хирургическую стадию рака яичников? Эталон ответа к задаче №8: 1. Метастатический рак яичников. 2. Циторедуктивная операция. 3. ФГС с биопсией, R-скопия и/или графия желудка, ФКС, ирригоскопия. 4. Лапаротомия, пангистерэктомия, оментэктомия. 5. Тщательная ревизия органов брюшной полости, срочное гистологическое исследование придатков матки и сальника, срочное цитологическое исследование асцитической жидкости или смывов, мазков отпечатков с диафрагмы, биопсия брюшины с подозрительных участков (не менее 6). Задача №9 Больная 52-х лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 2 года. В анамнезе одни роды и два аборта, хроническое воспаление придатков матки. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании: матка небольших размеров, смещена вправо, слева и кзади от нее пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером 10-12-10 см.. 1. Поставьте диагноз? 2. Ваша тактика обследования и лечения? 3. С чем наиболее вероятно связано увеличение размеров живота у данной больной? 4. Назовите характерные особенности кист яичников? 5. Какая из опухолей яичников обладает радиочувствительностью? Эталон ответа к задаче №9: 1. Tumor ovarii sinistrae. Асцит. 2. УЗИ малого таза и брюшной полости с ЦДК, ФГС, ФКС, ирригоскопия, R-графия грудной клетки, СА-125, цитологическое исследование асцитической жидкости (кульдоцентез). 3. С опухолью малого таза (левого яичника). 4. Ретенционные (функциональные), небластоматозные образования, редко дающие алгический синдром и явления перекрута, не малигнизируются. 5. Дисгерминома. Задача №10 Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, слабость, кровянистые выделения из половых путей. Больной себя считает около года, когда стали беспокоить обильные менструации по 7-10 дней, после чего отмечалась слабость, недомогание, головокружение. К врачу не обращалась. Стоит на учете в ж/к по поводу аденомиоза. Последняя менструация идет в течение 10 дней, и не прекращается до сих пор. Менструации с 12 лет, установились сразу по 3 -4 дня, б/б. Половая жизнь с 20 лет. Брак 1, роды 1, абортов 11. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 96, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм.рт.ст. Кожа и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии нет. Вагинально: НПО развиты правильно, влагалище свободное, шейка матки укорочена, цервикальный канал пропускает палец. Матка шаровидная, увеличена до 8-9 недель, в retroflexio, с четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, б/б. Слева придатки не пальпируются, справа пальпируется опухоль яичника размерами 6-5-5 см. Своды свободные, глубокие. Выделения из половых путей в умеренном количестве, кровянистые. 1. Клинический диагноз? 2. Дифференциальная диагностика? 3. Какой план обследования? 4. План лечения? 5. Объем оперативного вмешательства? Эталон ответа к задаче №10: 1. Эндометриома справа. Аденомиоз. НМЦ по типу гиперполименнорреи. 2. Субсерозной миомой матки на ножке, цистаденомой яичника, раком яичника, воспалительной тубоовариальной опухолью, раком эндометрия. 3. РДВПМ, кольпоскопия, УЗИ малого таза с ЦДК, ФГС, ФКС, ирригоскопия, СА-125. 4. Плановое оперативное лечение. 5. Лапаротомия, пангистерэктомия, со срочным гистологическим исследованием правых придатков.
Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 5521 | Нарушение авторских прав |