 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
СПАДКОВІ КОАГУЛОПАТІЇВ цю групу входять усі генетично обумовлені порушення в системі згортання крові, які пов’язані з дефіцитом або молекулярними порушеннями 13 плазмових факторів згортання і приймаючих в цьому процесі компонентів каллікреїн-кінінової системи. Різні стадкові коагулопатії дуже різко відрізняються один від одного за частотою. За частотою вони поділяються на 3 групи: 1. Форми, які часто зустрічаються (домінуючі) форми, про які лікар повинен думати в першу чергу. 2. Форми, які нечасто зустрічаються, на долю яких приходиться біля 2-3% коагулопатій. 3. Форми, які вкрай рідко зустрічаються (казуїстичні) форми складають 0,01%. Так, серед коагулопатій, перебігаючих зі зниженою згортальністю крові, 96% приходиться на наступні захворювання: · гемофілія А – 68-78%; · хвороба Віллебранда – 9-18%; · гемофілія В – 8-13%. ГЕМОФІЛІЯ Назва складається з двох слів: haima – кров і philia – схильність. Це спадковий геморагічний діатез, який найбільш часто зустрічається, обумовлений генетичним дефіцитом або молекулярною аномалією прокоагулянта факторів VIII або IX. Дефіцит успадковується як рецесивна, щеплена з Х-хромосомою ознака. Розрізняють гемофілію А – дефіцит VIII фактора (антигемофільного глобуліну), гемофілію В – дефіцит фактору IX (плазмового компонента тромбопластину, фактору Крістмаса). Деякі автори виділяють гемофілію С, зустрічається рідко, пов’язаний з дефіцитом фактору XI. Дуже рідко зустрічається конкомітована гемофілія (одночасний дефіцит VIII і IX факторів, часто супроводжується порушенням кольорового зору). Локус, відповідальний за гемофілію А, знаходиться на значній дистанції від локусу гемофілії В, вони не зв’язані між собою, тісно зв’язані на Х-хромосомі з локусами дальтонізму, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази і сироватковою групою фактору X. Гемофілія (Г) проявляється виключно у осіб чоловічої статі, які успадковують змінену хромосому від своїх матерів, у яких симптоми захворювання відсутні. Усі дочки хворих на Г є носіями захворювання, в той час як сини здорові (рис. 1). Діти жінок гетерозигот мають рівні шанси отримати патологічну хромосому, тобто можуть бути хворі на Г сини і дочки кондуктори і здорові сини і дочки (на 50%). Шлюб жінки носія і хворого на Г може дати гомозиготну дочку з усіма ознаками захворювання, що буває нечасто.
Рис.1 Успадкування гемофілії А і В. Темні квадрати – хворі, кола з точкою – жінки-кондуктори
Частота гемофілії А (за даними ВООЗ): ½-1 випадок на 10,000, а гемофілії В 4-5 осіб на 1,000000 новонароджених хлопчиків. Близько 70-75% хворих мають спадкову обтяженість по Г, 25-30% приходиться на спорадичні випадки. Росту захворюваності на Г немає. Важкість геморагічних проявів при Г корелює зі ступенем дефіциту фактора VIII або IX в плазмі: * від 0 до 1% при вкрай важкій формі; * 1-2% при важкій; * 2-5% при середньоважкій; * вище 5 при легкій; * вище 25% при латентній формі Г. Нормальна кількість VIII фактору – 50-100%. Страждають важкою формою Г 60%, середньо важкою – 24,5%, легкою – 11,5%, латентною – 4% пацієнтів.
Приклад формулювання діагнозу: Гемофілія, важка форма, вперше виявлена. Кровотеча при прорізанні зубів. Постгеморагічна анемія. Гемофілія, важка форма, період загострення, гемартроз лівого колінного суглобу.
Клініка Для гемофілії характерний гематомний тип кровоточивості, пов’язаний з травмою, при важких формах – з мікротравмою. Обов’язковими елементами геморагічного синдрому при Г є крововиливи в великі суглоби кінцівок (гемартрози), міжм’язові, внутрішньом’язові і глибокі підшкірні гематоми, значні та тривалі кровотечі при порізах. Рідше спостерігаються ниркові кровотечі – гематурії, позаочеревинні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи. Клініка Г має вікову еволюцію. Перші прояви хвороби виникають на першому році у 2/3 хворих, на 2-3 році – у ⅓ хворих і рідко після 7 років. При народженні можуть спостерігатися великі кефалогематоми, глибокі підшкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатику. Є свідчення про позитивну дію материнського молока, який містить тканинний тромбопластин, який підтримує згортання крові, тому у дітей які знаходяться на грудному вигодовуванні до 6-місячного віку клініка Г відсутня. Частіше всього клініка Г розпочинається у віці 6-9 місяців (кровотечі з ясен при прорізуванні зубів, підрізанні вуздечки язика, зі слизової ротової порожнини, травмованою іграшкою). Далі, коли дитина починає вставати, рухатися, падати, виникають крововиливи на лобі, сідницях по типу гематом. Не спровоковані або викликані мікротравмами геморагії спостерігаються у хворих з вкрай важкою та важкою формами Г. Інколи хвороба виявляється при першому в/м щепленні або введенні ліків, які можуть стати причиною розвитку великої міжм’язової гематоми. На 2-3 році з’являються інколи носові кровотечі, кровотечі в суглоби при важкій формі хвороби. Крововиливи у великі суглоби нижніх і верхніх кінцівок є основним симптомом Г; при середньоважкій формі Г вони з’являються на 4-6 році життя; при легкій формі, як правило, відсутні. Частіше уражаються колінні суглоби, потім ліктьові; рідше гомілково-ступневі, променево-зап’ясткові, плечові, кульшові. Зрідка крововиливи в мілкі суглоби кистей і стоп, міжхребцеві суглоби. У кожного хворого, в залежності від віку і важкості хвороби, уражаються від 1 до 8 суглобів. Крововиливи в суглоб з’являються в результаті травми. Через 6-10 годин раптово з’являється різкий біль в суглобі, нерідко дуже сильний, хворі плачуть, підтримуючи ногу руками, відмовляються від їжі, не можуть спати. Підвищується температура, розвивається асептичне запалення. Суглоб збільшується в об’ємі, приймає частіше кулеподібну форму, шкіра над ним гіперемована і гаряча на дотик, при великих крововиливах визначається флюктуація. Характерне швидке (за декілька годин) послаблення болю після першої достатньої трансфузії кріопреципітату і практично раптове при одночасній евакуації крові з суглобу. Клінічно розрізняють наступні форми гемофілічної артропатії: 1) гострі гемартрози: - первинні - рецидивуючі 2) постгеморагічний синовіїт: - гострий - підгострий - хронічний (ексудативна та адгезивна форма); - ревматоїдний синдром 3) деформуючий остеоартроз 4) анкілоз: - фіброзний - кістковий. Виділяють 4 стадії суглобових уражень: 1. Ущільнення хряща суглобової капсули, ерозування хрящового покриву і суглобових кінців кісток. 2. Зміни в субхондральному відділі епіфізів, поява сотової деструкції кістки, функція суглобу помірно знижена. Обмеження амплітуди рухів в суглобі, порушення ходи, гіпотрофія м’язів. 3. Суглоб різко збільшений, деформований, часто нерівний і бугристий на дотик, виражена гіпотрофія м’зів. Рухи в суглобі обмежені в зв’язку з ураженням суглобу, м’язів, сухожилок, надколінник та внутрішньосуглобові хрящі частково пошкоджені, можливі підвивихи і зміщення кісток. 4. М’язи піддаються фіброзному переродженню, в результаті суглоб втрачає м’язовий захист і ще більше піддається травматичним впливам. Розвиваються важкі анкілозуючі артропатії і інвалідність хворого. Вважається, що гідролітичні ферменти синовіальної рідини і тканин відповідальні за запальну реакцію, руйнування хрящової і кісткової тканини. По мірі прогресування процесу знижується кальцитонін в сироватці крові. Окрім, внутрішньосуглобових пошкоджень у деяких хворих виявляються ураження кісток у вигляді екзостозоподібних кісткових утворень, периостальних осифікуючих гематом, кіст і псевдопухлин — псевдосарком. Останні призводять до деструктивних змін, симулюючих пухлини з можливими патологічними переломами кісток, стисненню нервових стовбурів, крупних судин, що може призвести до гангрени кінцівки. Часті і інші ускладнення з боку опорно-рухового апарату (підвивихи, контрактури, укорочення ахіллового сухожилка). У частини хворих може бути синдром гіпофосфатемічної остеомаляції, при якому остеопороз поєднується з дефектною кальцифікацією хрящів і кісток. Крововиливи в м’які тканини займають друге місце серед геморагічних проявів при Г. Внутрішньом’язові та інші внутрішньотканинні гематоми, які характеризуються тим, що кров яка вилилась тривалий час може залишатись рідкою, проникає в тканину по фасціях. Вираженість крововиливів значно переважає ступінь нанесеної травми. На відміну від здорових людей, розріз гематоми у хворих на Г усугубляє пошкодження, сприяючи підсиленню кровотечі. Посля замісної терапії, кров яка вилилась дуже швидко реабсорбується. Гематоми м’яких тканин в ділянці шиї і середостіння небезпечні для життя хворого в зв’язку з можливим розвитком гострої непрохідності дихальних шляхів. Нерідко розвиток внутрішньотканинних гематом супроводжується ускладненнями: стисненням м’язів, нервів, кровоносних судин, що може викликати ішемію, параліч, контрактуру, біль. Важкі для діагностики крововиливи в ділянці живота, позаочеревинні гематоми і крововиливи в клубово-крижовий м’яз. Поява болю в ділянці живота справа, ригідність м’язів, підвищення температури, помірний лейкоцитоз у хворих на Г можуть бути обумовлені ретроперитонеальним крововиливом, а не тільки гострим апендицитом. Окрім того, при позаочеревинних гематомах швидко наростає анемія, а в ділянці крововиливу визначається щільне болюче утворення, яке, на відміну від апендикулярного інфільтрату, виявляється лише через декілька годин від початку геморагічного епізоду. Крововилив в брижу, сальник і, особливо, субсерозні геморагії в стінку кишки імітують різні гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, так як перебігають з підвищенням температури тіла, нейтрофільним лейкоцитозом, перитонеальними симптомами. Єдиним орієнтиром в подібних ситуаціях може бути ефективність інтенсивної замісної терапії протягом перших годин після початку абдомінальної катастрофи. Профузні шлунково-кишкові кровотечі при Г можуть бути спонтанними, але часто вони обумовлені прийомом препаратів, які викликають ерозування слизової оболонки шлунку і одночасно блокують гемостатичну функцію тромбоцитів. Іншим джерелом кровотеч служать виразки шлунку або 12-палої кишки. Характерною рисою Г – тривалі, які повторно відновлюються небезпечні для життя кровотечі при травмах і операціях. Багатоденні анемізуючі кровотечі спостерігаються з місць порізів шкіри і слизових (рвані рани набагато небезпечні, ніж лінійні порізи), при видаленні зубів, особливо ІІІ моляра, порожнинних операціях. Кровотечі часто виникають не зразу після травми, а через 1-5 годин. У хірургів не повинна притуплятися увага, що порожнинна операція пройшла «бескровно», так як незадовго після операції в післяопераційній палаті виникає масивна кровотеча. Тому, будь-які хірургічні операції хворим на Г повинні проводитись під достатнім захистом антигемофільними препаратами. При достатньому прикритті антигемофільними препаратами будь-які операції у хворих на Г можуть пройти без ускладнень. Видалення зубів, особливо молярів, повинне проводитись під загальним наркозом і прикриттям антигемофільними препаратами. Тонзилектомія при гемофілії набагато небезпечніша, ніж порожнинні хірургічні втручання. Неврологічні ускладнення у хворих на Г можуть бути різноманітними по вираженості в залежності від локалізації кровотеч, швидкості їх розвитку і ефективності замісної терапії. Внутрішньочерепні кровотечі, є однією з причин смерті хворих на Г, в 70% випадків вони закінчуються летально. При відсутності в анамнезі травми голови будь-які ознаки, які вказують на підвищення внутрішньочерепного тиску, є показником до термінової замісної терапії. Важлива початкова оцінка стану свідомості і орієнтації. Вслід за наростаючим неспокоєм, блюванням, скаргами на головний біль з’являються стовбурові симптоми: горизонтальний і вертикальний ністагм, анізокорія, розлади ритму дихання і серцевих скорочень. Важлива однаковість зіниць і їх реакція на світло. Розширена, слабко реагуюча на світло зіниця може бути ранньою ознакою внутрішньочерепної гематоми. Оцінка судин очного дна на наявність спонтанних венозних пульсацій і геморагії. Втрата раніше існуючої венозної пульсації є доказом підвищеного внутрішньочерепного тиску. Гематурія – один із геморагічних проявів в клініці Г. Гематурія у хворих виявляється переважно в шкільному віці. Причини гематурії пов’язують з травмою поперекової ділянки, пошкодженням судин нирок внаслідок підвищеного виділення солей кальцію у хворих з повторними гемартрозами, частими прийомами аналгетиків, високою активністю урокінази – природного активатора фібринолізу в нирковій тканині, імунокомплексним пошкодженням клубочків, останньому сприяють повторні епізоди гематурії. Гематурія частіше починається спонтанно без симптомів загальної інтоксикації і екстраренальних проявів. Сеча темно-червоного або коричневого кольору (Hb переходить в гематин). Може бути дисурія із утрудненим сечовиділенням, болем в поперековій ділянці, по ходу сечоводів і уретри. Після декількох болючих позивів на сечовиділення відходять згустки крові, а потім біль зменшується. Необхідно звернути увагу на прийом ліків: прийом амінокапронової кислоти в поєднанні з замісною терапією може призвести до блокади сечових шляхів згустками крові, що обумовлено інгібуванням фібринолітичного потенціалу в нирках, що усугубляє порушення видільної функції нирок. Тому призначення амінокапронової кислоти при гематурії небезпечне для життя хворого. Необхідно відмітити, що в даний час домінують ускладнення імунного і вірусно-імунного генезу. Можлива поява в крові хворих у високих титрах імунних інгібіторів фактору VІІІ або IX, тобто поява інгібіторних гемофілій. При цьому трансфузійно-замісна терапія втрачає свою ефективність, так як антигемофільний фактор, що вводиться інактивується інгібітором. Запідозрити наявність в плазмі хворого інгібітору можна по відсутності або недостатньому ефекту антигемофільних препаратів, відсутність наростання дефіцитного фактору в плазмі хворого. Прямим доказом наявності в плазмі хворого інгібітіру фактору VIII або ІX є здатність цієї плазми в малих кількостях значно подовжувати час рекальціфікації нормальної плазми. Можливий розвиток імунної тромбоцитопенії, лейкопенії, еозинофілії, гемолітичної анемії. Виникненню гемолізу може сприяти те, що ≈19% хворих на Г резус-негативні. Виникає високий ризик зараження хворих вірусами гепатиту В, С, лімфотропними вірусами, ВІЛ-інфекцією.
ДіагноСТИКА Г повинна бути запідозрена в усіх випадках, коли має місце гематомний тип кровоточивості з ураженням опорно-рухового апарату, а також при наявності профузних кровотеч після травм і хірургічних втручань. Тести первинного гемостазу не порушені – кількість тромбоцитів, тривалість кровотечі за Дюке, адгезія і агрегація тромбоцитів, проби на резистентність капілярної стінки. Відмічається порушення тестів, які характеризують плазмово-коагуляційну ланку гемостазу (подовження часу згортання крові за Лі-Уайтом або Бюркером). Активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) визначається для діагностики Г у дітей. Він вказує на дефіцит факторів XII, XI, IX (при рівні фактору 20% і нижче) або VIII (30% і нижче), а також наявність у крові їх інгібіторів). У цих випадках АПТЧ подовжений. Визначення активності факторів VIII та IX проводиться у дітей, в яких виявлено подовження АПТЧ. Визначення антигена та активності фактору Віллебранда у крові проводиться для диференційної діагностики з хворобою Віллебранда у тих хворих, в яких виявлено зниження фактору VIII. Визначення активності інгібіторів до фактоур VIII і IX виконується у тих випадках, коли рівень дефіцитного фактору менше 1% і клінічні прояви Г виникли у дітей старшого віку. Лабораторне дослідження хворих, окрім загального аналізу крові з обов’язковим підрахунком тромбоцитів, повинне включати методи, які відображають активність запального процесу (СРБ, білкові фракції та ін.) і функціональний стан печінки, наявність гепатиту, ВІЛ-інфекції, імунологічний статус, загальний вміст розчинних імунних комплексів. Оцінка гемофілітичної артропатії повинна включати об’єктивне обстеження, оцінка за ортопедичною шкалою, рентгенологічною шкалою, МРТ шкалою. Додатково необхідно проводити: · УЗД обстеження суглобів (з метою визначення об’єму крові, стану синовіальної оболонки, стискання оточуючих тканин), м’яких тканин (при крововиливі у м’які тканини з метою визначення поширення гематоми, її щільності, ознак стискання оточуючих тканин), нирок і сечового міхура (виконується дітям з гематурією з метою виключення патології сечовидільної системи), заочеревинного простору (проводиться дітям із заочеревинною гематомою з метою визначення її розмірів і локалізації, а також наявності ознак стискання органів черевної порожнини та малого тазу). · Рентгенографію черепа в одній або двох проекціях при підозрі на перелом кісток черепа після черепно-мозкової травми. · Комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію голови при підозрі на крововилив у головний і спинний мозок. · Консультація стоматолога: при кровотечах зі слизової порожнини роту, лунки зуба, каріозі зубів. · Консультація нефролога/уролога: при гематурії при підозрі на патологію сечовидільної системи; для підтвердження гематурії виконується загальний аналіз сечі. · Косультація хірурга: при наявносіт клінічних проявів шлунково-кишкової кровотечі, заочеревинної гематоми. · Консультація ортопеда: при наявності гемартрозів, які супроводжуються ознаками порушення рухомості суглобів, а також при підозрі на внутрішньосуглобові переломи. · Консультація невролога, окуліста: при наявності клінічних ознак крововиливу у головний і спинний мозок.
Лікування Основним методом лікування гемофілічних геморагій є замісна терапія. Ступінь ефективності такої терапії залежить від дози і правильності введення гемопрепаратів, наявності або відсутності в плазмі імунних інгібіторів до фактору, що вводиться. Термінова госпіталізація в стаціонар при наступних симптомах: - наростаючий головний біль, травми голови, крововиливи у головний і спинний мозок; - кровотеча при прикусі язика; - надриви вуздечки верхньої губи; - гематоми голови, шиї, колінних та інших суглобів; - шлунково-кишкові, ниркові кровотечі, масивна гематурія, заочеревинна гематома; - гостра хірургічна апатологія (гострий апендицит, перфоративна виразка, перитоніт, розрив селезінки та ін.). Необхідно знати, що фактор VIII лабільний і практично не зберігається в консервованій крові і нативній плазмі. Тому, для замісної терапіїпри гемофілії А можуть бути використані антигемофільні препарати, приготовлені з дотриманням умов, які забезпечують збереження фактору VІІІ – антигемофільна плазма (АГП), кріопреципітат (КПП), рекомбінантні концентрати фактору VІІІ. Внаслідок короткого періоду напівжиття фактору VІІІ в крові реціпієнта (біля 8-12 годин), трансфузії гемопрепаратів з низьким вмістом цього фактору, в тому числі АГП повинні повторюватися не рідше 2-3 разів за добу. Застосування кріопреципітату вкрай обмежене через незначну концентрацію фактору VIII у препараті, що не дає змоги досягти необхідного рівня гемостазу, ненадійну вірусну активацію і можливі посттранфузійні реакції і дозволяється тільки в умовах трансфузіологічного кабінету медичної установи або закладу. Кріопреципітат не повинен використовуватися для профілактичного та домашньгоо лікування. Найбільш ефективні при Г є фірмові рекомбінантні концентрати фактору VIII: октанат, імунат, альфанат, коейт, Haemate-P/Humate-P (з високим вмістом фактору Віллебранда). При легкій формі гемофілії А ефективним є застосування десмопресину переважно у вигляді внутрішньовенних, підшкірних ін’єкцій та інтраназального спрею. Дозуються усі антигемофільні препарати в одиницях. При цьому потрібно враховувати, що 1 МО фактора VIII, введеного на 1 кг маси пацієнта підвищує вміст фактора VIII на 1,5-2%, а 1 МО фактору IX – підвищує вміст фактору IX на 0,8%. Формула розрахунку разової дози препарату при гемофілії А: - при важкій формі: Х = М × L × 0,5 - при середній і легкій формі: Х = М × (L – P) × 0,5 Формула розрахунку разової дози препарату для гемофілії В: - при важкій формі: Х = М × L × 1,2 - при середній і легкій формі: Х = М × (L – P) × 1,2 де, Х – доза фактору згортання крові для разового введення (МО) М – маса тіла хворого, кг L – % бажаного необхідного рівня фактора в плазмі крові пацієнта P – вихідний рівень фактору плазми крові у хворого до введення препарату При підборі доз препарату фактора VIII керуються наступним. 1. При помірних гемартрозах, невеликих кровотечах, малих хірургічних втручаннях (видалення 1-2 зубів, окрім III моляра), концентрацію фактору VIII необхідно підтримувати вище 10%. 2. При важких гемартрозах, міжм’язових гематомах, видаленні декількох зубів, макрогематурії, ортопедичних втручаннях, включаючи накладання апарату Єлізарова, рівень фактору підтримувати вище 25-30%. 3. Кровотечі при великих травмах, порожнинних операціях на легенях, печінці, тонзилектоміях, профузних шлунково-кишкових кровотечах, потребують концентрацію фактору VIII вище 40%, а в ряді випадків – 50-60%. 4. Небезпечні для життя кровотечі – внутрішньочерепні, внутрішньогрудні, важкі травми (рани, переломи, розриви). Рівень фактору VIII повинен досягати 80%, а рівень підтримання терапії – 30-50%. Типи лікування при гемофілії: n Профілактичне – при важкій формі гемофілії незалежно від наявності геморагічних проявів * 25-40 МО/кг 3 рази/тиждень n По вимозі – після травми * 25 МО/кг однократно n Купування гострих станів * помірні кровотечі – 15-30 МО/кг - гемостатичний рівень 15-30% * масивні кровотечі – 50 МО/кг - гемостатичний рівень 60-80-100% * операції – 50 МО/кг - гемостатичний рівень 80-100% Передозування кількості антигемофільних препаратів підвищує в’язкість крові, призводить до гіперфібриногенемії і порушує циркуляцію крові в органах, сприяє розвитку ДВЗ-синдрому. Достатній ефект замісної терапії досягається тільки при дотриманні наступних умов: · Усі антигемофільні препарати повинні вводитися тільки в/в струминно в концентрованому вигляді і як можні швидше після їх розконсервування. Крапельне їх введення і змішування з іншими інфузійними розчинами суворо протипоказано, так як знижується ефективність лікування. · До стійкої зупинки кровотечі необхідно уникати введення кровозамінників і гемопрепаратів, які не містять антигемофілічних факторів. Дієвість та достатність терапії слід контролювати лабораторними тестами. При появі посттрансфузійної реакції (підвищення температури, озноб, біль в попереку, кропивниця) рекомендується внутрішньовенне введення 30мг преднізолону, 2мл 1% розчину дімедролу, 2-10мл 10% розчину CaCl2. При повторних трансфузіях для попередження поcттрансфузійних реакцій рекомендується попереднє введення перерахованих препаратів. Лікування гемартрозів: 1. Струминне введення замісних препаратів. 2. Іммобілізація суглобу при транспортуванні і в перші 2-4 доби після крововиливу. 3. Сухе зігрівання суглобу. 4. Не накладати давлячих пов’язок. 5. При сильному болі в суглобі – повторна трансфузія замісних препаратів, анальгін в/в. 6. При великому, напруженому гемартрозі – в першу добу пункція суглобу з евакуацією крові до моменту зниження болю і розпирання в суглобі. Повністю кров із суглобу забирати не можна – знижується внутрішньосуглобовий тиск, спонтанно відновлюється кровотеча. При необхідності – введення глюкокортикоїдів, антибіотиків. Протипоказані при лікуванні гемартрозів: в/м ін’єкції, використання саліцилатів і піразолонових похідних, тривала іммобілізація кінцівки, використання холоду при гемартрозах, вливання великої кількості рідини, небажане введення наркотиків. Показами для проведення синовектомії (відкритої або артроскопічної) у дітей, хворих на Г, є наявнітсь хронічного синовіїту з частотою гемартрозів від 4-5 на рік до 2-3 на місяць. У разі виникнення хронічного синовіїту біль в суглобах може бути відсутнім в зв’язку з руйнуванням суглобової капсули, однак суглоб постійно збільшений в розмірах та поступово втрачає свою функцію. При прогресуванні патологічного процесу відбувається фіброзне переродження синовіальної оболонки та поступово наступає руйнування хрящової тканини, деструкція суглобових поверхонь та осьова деформація кінцівки. На цьому етапі хворим показано проведення планових реконструктивно-відновних операцій (артропластика, корегуюча остеотомія та ін.). У знерухомлених суглобах ексудат відсутній, мають місце крововиливи у вигляді окремих фіброзних кист, відбувається звуження суглобової щілини та порушення конгруентності суглобових поверхонь. Це призводить до зменшення об’єму рухів у суглобі та розвитку стійких згінально-розгинальних контрактур та осьової деформації. На сучасному рівні при даній стадії гемофілічної артропатії хворим показане ендопротезування суглобів. На пізніх стадіях геморагічно-деструктивного остеоартрозу суглобова щілина різко звужена, суглоб деформований, опорна функція найчастіше втрачена, рухи в суглобі виключно „хитальні”, поступово формується кістковий анкілоз. Ортопедична допомога зводиться до артродезування ураженого суглобу. Зовнішні кровотечі з пошкодженої шкіри, носові кровотечі, геморагії з ранок в ротовій порожнині купуються трансфузією антигемофільної плазми, кріопреципітатом. Обов’язкова місцева терапія: обробка ділянки, що кровоточить 3% розчином перекису водню, 1-2% тромбіном, тромбопластином, охолодженою 5% амінокапроновою кислотою, 5-10% феракрилом, 0,025% адроксоном, гемостатичною губкою, використовуються судинозвужуючі препарати. Також можна призначати 5% розчин амінокапронової кислоти всередину і в порошку 0,15-0,2г/кг/добу. При носових кровотечах необхідно уникати тугої тампонади, особливо задньої, так як після видалення тампону кровотеча відновлюється з більшою силою. Окрім того, туга тампонада може викликати утворення гематом в м’яких тканинах ділянки носа, зіву і глотки, які більше небезпечні і важче піддаються терапії. Аналогічно купуються кровотечі після видалення корінних зубів. За 6 годин до екстракції зубу вводять 30-40ОД/кг кріопреципітату або антигемофільної плазми 15мл/кг, повторно ці препарати вводять в тій же дозі через 6 годин. В подальшому введення кріопреципітату проводиться в ½ дозі 3 доби підряд, а потім через день до епітелізації лунки. Місцеву анестезію необхідно уникати, так як часто утворюються гематоми. При видаленні молочних зубів в період їх зміни трансфузійна терапія часто не потрібна. Достатньо приймати 5% розчин амінокапронової кислоти і місцево обробляти тромбіном, адроксоном. При ниркових кровотечах суттєво потенціює дію антигемофільних препаратів преднізолон 1-2мг/кг/добу. Протипоказане в/в призначення амінокапронової кислоти, так як вона здатна утворювати згустки крові в нирках, викликає ниркову кольку. Шлунково-кишкові кровотечі лікують більшими дозами антигемофільних препаратів в поєднанні з амінокапроновою кислотою до 0,2г/кг. Показано прийом всередину охолодженої мікстури наступного складу: 5% амінокапронова кислота 50мл + гліцерин 50мл + 2% тромбін 2мл + 0,025% розчин адроксона 2мл = по чайній, десертній або столовій ложці 4-6 разів за добу в залежності від віку. Призначення преднізолону необхідно уникати, якщо у хворого не виключена виразка шлунку і 12-палої кишки. Лікування інгібіторних форм гемофілії: o плазмаферез o преднізолон 2мг/кг/добу o імуран 8мг/кг/добу протягом 3 діб з наступним зниженням дози до 5мг/кг/добу. Лікування 4-8 тижнів. o рекомбінантний активований фактор VII – новосевен (діє лише в місці ураження, активує фактор X, не має тромбогенного ефекту) Для лікування хворих на гемофілію В окрім антигемофільної плазми використовують ліофілізований концентрат PPSB (Франція), ППСБ (Росія) – комплексний препарат факторів II, VII, IX і X. Розрахунок дози такий же, як і при гемофілії А, в той же час, при введенні 1Од/кг, в організмі утворюється 1,5% дефіцитного фактора. Добова доза вводиться 1 раз в 1-2 доби, так як період напівжиття фактору IX 15-30 годин. Фактор IX добре зберігається в плазмі та інших гемопрепаратах. В процесі створення PPSB та інших препаратів в них частково активуються фактори X, протромбін та інші компоненти, в зв’язку з чим вони набувають здатності викликати ДВЗ або локальне внутрішньосудинне згортання. В зв’язку з цим препарати необхідно вводити з гепарином і уникати введення надлишкової кількості препарату – вище 50% у реціпієнта. Необхідно дослідження паракоагуляційних тестів – етанолового і протамін-сульфатного. Перехід цих тестів (або одного з них) з негативних в позитивні свідчить про початок внутрішньосудинного згортання. Домашнє лікування полягає в тому, що батьки і діти (особливо старші), хворі на важку і помірну інгібіторну форму Г після навчання та інструктажу у дитячого лікаря-гематолога навчаються розпізнавати ранні ознаки кровотечі і вводять необхідну кількість концентратів факторів згортання крові або інгібіторні препарати для зупинки кровотечі у домашніх умовах, яка вже розпочалася. Може проводитися як профілактичне лікування, так і терапія по факту виникнення кровотечі. Домашнє лікування є найбільш ефективним, тому що значно скорочується проміжок часу між виникненням кровотечі і початком його лікування, що для дитини, хворої на Г, відіграє вирішальну роль. Домашнє лікування дозволяє скоротити як тривалість лікування так і кількість введеного антигемофільного перпарату. Його проведення значно покращує якість життя дитини. Профілактичне лікування полягає у регулярному в/в введенні концентратів згортання крові для попередження кровотеч та крововиливів. Мета профілактики: перевести важку форму Г у помірну, досягнувши мінімального рівня дефіцитного фактору >2%, а в деяких випадках і в легку – >5%, що дозволяє попередити розвиток гемофілічної артропатії, зменшити частоту загострень і ризик розвитку важких ускладнень. Розрізняють первинну профілактику – тривале лікування, яке застосовується у дітей з важкою формою гемофілії А і В.
Диспансеризація 1. Обмежувати дитину від травм: окрема вішалка в гардеробі школи, поролонові щитки на меблях, одязі дитини. 2. Професійне орієнтування хворого. 3. Усі ліки, при виникненні у дитини інтеркурентних захворювань, давати через рот. Протипоказана постановка банок, прийом саліцилатів. 4. Профілактичні щеплення можна проводити. Матеріал для щеплення вводять підшкірно. Протипоказані в/м ін’єкції. Невеликі подряпини лікувати місцевими гемостатичними препаратами, пов’язка не повинна бути тугою. 5. Дотримуватись гігієни ротової порожнини: чистка зубів, масаж ясен. Кожні 3 місяці спостерігатись у стоматолога. Обмежувати вуглеводну їжу. Введення гемопрепаратів в перші 12 годин. Надання медичної допомоги хворим на гемофілію на дому: введення антигемофільних препаратів, іммобілізація кінцівки дозволяє успішно купувати геморагічний синдром. Кожен хворий повинен мати паспорт і пам’ятку гемофіліка. Батькам необхідна генетична консультація: пренатальна діагностика статі в першому триместрі вагітності.
Тести 1. Який тип кровоточивості характерний для геморагічного васкуліту? A. Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний) B. Гематомний C. Мікроциркуляторно-гематомний D. Васкулітно-пурпурний E. Мікроангіоматозний 2. До якої групи захворювань відноситься геморагічний васкуліт? A. Коагулопатії B. Тромбоцитопатії C. Вазопатії D. Тромбоцитопенії E. Мембранопатії 3. Які існують форми геморагічного васкуліту? A. Шкірна B. Невісцеральна C. Вісцеральна D. Змішана E. Абдомінальна 4. Які виділяють синдроми геморагічного васкуліту в залежності від поширення ураження судин? A. Шкірний B. Суглобовий C. Абдомінальний D. Нирковий E. Усі відповіді правильні 5. Які елементи висипу характерні для геморагічного васкуліту? A. Пустули B. Екхімози C. Петехії D. Папули E. Везикули 6. Шкірний синдром, характерний для геморагічного васкуліту, має наступні ознаки, окрім: A. Висип мономорфний B. Висип монохромний C. Висип має улюблену локалізацію D. Висип симетричний E. Висип не має улюбленої локалізації 7. Ускладненнями геморагічного васкуліту можуть бути: A. Муковісцидоз з панкреатичною недостатністю B. Апендицит C. Інвагінація D. Некроз кишківника з розвитком перитоніту E. Мезентеріальний лімфаденіт 8. Охарактеризувати первинну ланку гемостазу при геморагічному васкуліті (вказати правильні відповіді): A. Нормальна кількість тромбоцитів B. Тромбоцитопенія C. Час кровотечі за Дюке в нормі D. Подовжений час кровотечі за Дюке E. Позитивні проби на резистентність капілярної стінки 9. Охарактеризувати первинну ланку гемостазу при геморагічному васкуліті (вказати неправильну відповідь): A. Нормальна кількість тромбоцитів B. Ретракція кров’яного згустку в нормі C. Позитивні проби на резистентність капілярної стінки D. Подовжений час кровотечі за Дюке E. Адгезія та агрегація тромбоцитів в нормі 10. Період розгорнутих клінічних проявів геморагічного васкуліту характеризується показниками коагулограми, які свідчать про: A. Нормальні показники коагулограми B. Ознаки гіперкоагуляції C. Ознаки гіпокоагуляції D. Коагулограма не має діагностичного значення для геморагічного васкуліту E. Правильна відповідь відсутня 11. Вказати показники вторинного гемостазу, які характерні для геморагічного васкуліту: A. Час згортання крові за Лі-Уайтом в нормі B. Час згортання крові за Лі-Уайтом подовжений C. Час згортання крові за Лі-Уайтом скорочений D. Час згортання крові за Бюркером подовжений E. Час згортання крові за Бюркером скорочений 12. Вказати особливості висипу, характерного для геморагічного васкуліту на відміну від мінінгококцемії: A. Висип петехіально-папульозний з ексудативним компонентом B. Висип несиметричний C. Висип симетричний D. Висип зіркоподібний E. Висип без ексудативного компоненту 13. Вказати особливості висипу, характерного для геморагічного васкуліту на відміну від тромбоцитопенії: A. Висип симетричний B. Висип несиметричний C. Висип поліморфний D. Висип мономорфний E. Висип поліхромний 14. Протягом якого терміну знаходяться на диспансерному обліку хворі, які перенесли геморагічний васкуліт без ураження нирок? A. 1 рік B. 6 місяців C. Діти не потребують диспансерного нагляду D. 5 років E. Пожиттєво 15. Оптимальний шлях введення гепарину для лікування геморагічного васкуліту: A. Підшкірно B. Внутрішньошкірно C. Внутрішньом’язово D. Внутрішньовенно краплинно E. Внутрішньовенно струминно 16. В основі патогенезу геморагічного васкуліту лежить: A. Підвищена ламкість судин по причині їх недостатнього харчування B. Імунокомплексне ураження судинної стінки C. Пряма дія мікроорганізмів на судинну стінку D. Зниження резистентності судин по причині відсутності у них м’язових волокон E. Утворення капілярних гемангіом 17. Які зміни в загальному аналізі крові не характерні для геморагічного васкуліту? A. Тромбоцитоз B. Прискорена ШОЕ C. Еозинофілія D. Гіперретикулоцитоз E. Нейтрофільоз 18. Для якого захворювання характерні ангіоневротичні набряки? A. Геморагічний васкуліт B. Гемофілія C. Хвороба Віллебранда D. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура E. Тромбоцитопатії 19. Для якого захворювання характерно ураження нирок у вигляді нефритів? A. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура B. Гемофілія C. Геморагічний васкуліт D. Тромбоцитопатії E. Спадковий мікросфероцитоз 20. Для лікування геморагічного васкуліту використовують наступні препарати, окрім: A. Преднізолон B. Діпірідамол C. Гепарин D. Контрикал E. Амінокапронова кислота 21. Який тип кровоточивості характерний для тромбоцитопеній та тромбоцитопатій? A. Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний) B. Гематомний C. Мікроциркуляторно-гематомний D. Васкулітно-пурпурний E. Мікроангіоматозний 22. Для якого захворювання характерне спонтанне виникнення кровотеч? A. Геморагічний васкуліт B. Гемофілія C. Тромбоцитопенії D. Гемолітичні анемії E. Залізодефіцитна анемія 23. Яка ланка гемостазу порушена при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі? A. Первинна B. Вторинна C. Фібриноліз D. Первинна + вторинна E. Усі ланки гемостазу 24. Порушення яких діагностичних тестів характерно для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури: A. Кількість тромбоцитів B. Час кровотечі за Дюке C. Проби на резистентність капілярної стінки D. Час згортання крові E. Ретракція кров’яного згустку 25. Обов’язковими елементами мікроциркуляторного типу кровоточивості при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі є: A. Петехії B. Папули C. Екхімози D. Пустули E. Внутрішньом’язові та міжм’язові гематоми 26. В основі патогенезу ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури вирішальне значення має імунологічний процес, внаслідок якого відбувається: A. Синтез антилімфоцитарних антитіл B. Пригнічення усіх ростків кровотворення C. Пригнічення мегакаріоцитарного ростка кровотворення D. Синтез антинуклеарних антитіл E. Синтез антитромбоцитарних антитіл 27. Шкірний синдром, характерний для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури має наступні ознаки, окрім: A. Висип поліморфний B. Висип поліхромний C. Висип симетричний D. Висип несиметричний E. Висип не має улюбленої локалізації 28. Шкірний синдром, характерний для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури має наступні ознаки: A. Спонтанність виникнення B. Відсутні залишкові явища після крововиливів C. Екхімози можуть некротизуватись і залишати рубці D. Характерні відстрочені кровотечі E. Відсутні крововиливи в шкіру долонь, підошов і в волосяні фолікули 29. Для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури нехарактерні наступні клінічні ознаки: A. Гепатомегалія B. Спленомегалія C. Шкірний висип D. Кровотечі зі слизових оболонок E. Лімфаденопатія 30. При якому рівні тромбоцитів виникає ризик розвитку спонтанних кровотеч при тромбоцитопеніях? A. Нижче 130*109/л B. Нижче 100 Г/л C. Нижче 50 Г/л D. Нижче 30 Г/л E. Нижче 1 Г/л 31. Для тромбодистрофії Бернара-Сульє діагностичне значення мають наступні тести, окрім: A. Подовження часу згортання крові B. Знижена адгезія до скла та колагену C. Низька агрегація в присутності рістоцетину не корегується введенням VIII фактору згортання крові D. Подовження часу кровотечі за Дюке E. Нормальна або дещо знижена кількість тромбоцитів та нормальна ретракція кров’яного згустку 32. Для тромбастенії Гланцмана діагностичне значення мають наступні тести, окрім: A. Нормальна кількість та розміри тромбоцитів B. Подовження часу кровотечі за Дюке C. Відсутність ретракції кров’яного згустку D. Нормальна адгезія тромбоцитів до скла та колагену; відсутня агрегація тромбоцитів E. Подовження часу згортання крові за Лі-Уайтом та Бюркером 33. З якими захворюваннями проводять диференційну діагностику ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури: A. Гострий лейкоз B. Апластична анемія C. Системний червоний вовчак D. Спадкові тромбоцитопатії E. Усі відповіді правильні 34. Характерними змінами в мієлограмі при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі є: A. Спустошення усіх ростків кісткового мозку B. Спустошення мегакаріоцитарного ростка C. Підвищення мегакаріоцитів D. Бластна трансформація кісткового мозку E. Спустошення червоного мозку 35. Показами до проведення спленектомії при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі є: A. Випадки, які не піддаються консервативній терапії B. Необхідність в повторних курсах гормонотерапії C. Кровотечі, загрозливі для життя хворого D. Лікування імуноглобулінами, інтерферонами E. Усі відповіді правильні 36. Методом лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, який призводить до повної елімінації антитромбоцитарних антитіл та циркулюючих імунних комплексів є: A. Призначення цитостатиків B. Призначення імуносупресантів C. Призначення глюкокортикостероїдів D. Плазмаферез E. Спленектомія 37. Хворим, які перенесли ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, для лікування інтеркурентних захворювань протипоказані наступні препарати: A. Саліцилати B. Карбеніцилін, пеніцилін C. Нітрофурани D. Антиагреганти, судинорозширюючі препарати E. УВЧ, УФО 38. Через який термін, після перенесеної гострої ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, дітям можна проводити профілактичні щеплення: A. 1 рік B. 6 місяців C. 5 років D. Гостра ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура є абсолютним протипоказом до проведення профілактичних щеплень E. Протипоказані щеплення до 18-річного віку 39. Набуті форми тромбоцитопенічної пурпури поділяються на наступні групи, окрім: A. Аллоімунні B. Нормоімунні C. Транімунні D. Гетероімунні E. Аутоімунні 40. Тривалі кровотечі, які виникають зразу ж після нанесення травми (а не відновлюються через декілька годин) характерні для: A. Геморагічного васкуліту B. Тромбоцитопеній C. Гемофілії D. ДВС-синдрому E. Гемолітичних анемій 41. Який тип кровоточивості характерний для гемофілії? A. Петехіально-плямистий (мікроциркуляторний) B. Гематомний C. Мікроциркуляторно-гематомний D. Васкулітно-пурпурний E. Мікроангіоматозний 42. Назвати тип успадкування гемофілії: A. Аутосомно-домінантний B. Аутосомно-рецесивний C. Зчеплений з Х-хромосомою домінантний D. Зчеплений з Х-хромосомою рецесивний E. Зчеплений з У-хромосомою 43. Обов’язковими елементами гематомного типу кровоточивості при гемофілії є: A. Петехії B. Екхімози C. Папули D. Внутрішньом’язові та міжм’язові гематоми E. Гемартрози 44. Важкість геморагічних проявів при гемофілії корелює з: A. Порушенням проникності капілярної стінки B. Частими вірусними захворюваннями у дитини C. Частотою зустрічаємості гемофілії в родині D. Ступенем дефіциту фактору VIII або IX в плазмі E. Кількістю тромбоцитів в гемограмі 45. Представники якої статі переважно хворіють на гемофілію? A. Переважно жінки B. Переважно чоловіки C. Однаково часто чоловіки та жінки D. Частота зустрічаємості даного захворювання невідома E. Правильна відповідь відсутня 46. Тривалі кровотечі, які виникають не зразу після травми, а відновлюються через декілька годин характерні для: A. Геморагічного васкуліту B. Тромбоцитопенії C. Гемофілії D. Тромбоцитопатії E. ДВС-синдрому 47. Ускладненнями гемартрозів є наступні стани, окрім: A. Нагноєння гемартрозів B. Гемартрит C. Підвивих в суглобі D. Анкілоз E. Усі відповіді правильні 48. Для гемофілії характерно, що кровотечі виникають при наступних станах, окрім: A. Спонтанно B. Після закритих травм C. Після відкритих травм D. При прорізуванні зубів E. При запаленні органу чи тканини 49. Назвати ускладнення, розвиток якого найчастіше призводить до летального наслідку: A. Контрактури B. Крововилив в головний мозок C. Тампонада сечового міхура D. Позаочеревинні крововиливи E. Вірусні гепатити 50. Яка ланка гемостазу порушена при гемофілії? A. Первинна B. Вторинна C. Фібриноліз D. Первинна + вторинна E. Усі ланки гемостазу 51. Порушення якого діагностичного тесту характерно для гемофілії? A. Кількість тромбоцитів B. Час кровотечі за Дюке C. Час згортання крові D. Проби на резистентність капілярної стінки E. Адгезія та агрегація тромбоцитів 52. Назвати препарати, які використовуються з замісною метою для лікування гемофілії А: A. Консервована кров B. Свіжа кров C. Антигемофільна плазма D. Кріопреципітат E. Гепарин 53. Назвати шлях введення кріопреципітату для лікування гемофілії А: A. Підшкірно B. Внутрішньом’язово C. Внутрішньовенно краплинне D. Внутрішньовенно струминне E. Місцево 54. Лікування гемартрозів при гемофілії включає наступні принципи, окрім: A. Струминне введення антигемофільної плазми B. Іммобілізація суглобу, без здавлення на 2-4 дні C. Сухе зігрівання суглобу D. Холод на суглоб E. Пункція суглобу з частковою аспірацією крові 55. При лікуванні гемартрозів при гемофілії протипоказані наступні методи: A. Струминне введення антигемофільної плазми B. Використання саліцилатів C. Холод на суглоб D. Тривала іммобілізація суглобу E. Пункція суглобу з повною аспірацією крові 56. Для зняття больового синдрому при лікуванні гемартрозу у хворого з гемофілією використовують наступні методи, окрім: A. Струминне введення антигемофільної плазми B. Пункція суглобу з частковою аспірацією крові C. Введення наркотичних аналгетиків D. Введення саліцилатів E. Пункція суглобу з повною аспірацією крові 57. Для лікування ниркових кровотеч у хворих з гемофілією протипоказано введення: A. Преднізолону B. Антигемофільної плазми C. Амінокапронової кислоти D. Кріопреципітату E. Усі препарати можна вводити 58. Для лікування інгібіторної форми гемофілії А використовується наступний препарат: A. Метотрексат B. Новосевен C. Свіжа кров D. Антигемофільна плазма E. Делагіл 59. Вказати тип успадкування хвороби Розенталя (дефіцит XI фактору): A. Аутосомно-домінантний B. Аутосомно-рецесивний C. Зчеплений з Х-хромосомою домінантний D. Зчеплений з Х-хромосомою рецесивний E. Зчеплений з У-хромосомою 60. Вказати ускладнення, які можуть виникати у хворих на гемофілію при введенні їм препаратів крові: A. ВІЛ-інфекція B. Вірусні гепатити C. Гемоліз еритроцитів D. Остеопороз E. Метаболічний синдром
ЗАДАЧІ 1.Дитина 7 років поступила в стаціонар з приводу болю в ділянці обох гомілково-ступневих суглобів, мілкопапульозного висипу навколо них та на гомілках. З анамнезу відомо, що тиждень тому назад перехворіла важкою ангіною на фоні алергічних проявів. Об’єктивно: суглоби з ознаками запалення, висип навколо них та на гомілках геморагічно-мілкопапульозний, симетричний, виступає над поверхнею шкіри, усі елементи однакового кольору. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Гемограма: Нв 118г/л, Ер. 3,6Т/л, ШОЕ 18мм/год, лейкоцити – 16Г/л, тромбоцити – 78Г/л. Лейкоформула: п 8%, с 65%, е 7%, л 20%. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Які обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 3. Який тип кровоточивості характерний для даного захворювання? 4. Протягом якого терміну проводиться диспансерний нагляд за хворими, які перенесли геморагічний васкуліт без ураження нирок.
2.Хлопчик 5 років поступив в клініку з приводу болю в животі. Тиждень тому назад почалася ангіна (лікувався антибіотиками, жарознижуючими препаратами, 2-разово мама давала ацетилсаліцилову кислоту, т.я. температура не знижувалася). Оглянутий хірургом для виключення гострої хірургічної патології. Об’єктивно: має місце набряк та помірний біль обох колінних суглобів, на шкірі в ділянці гомілок виявлена невелика кількість геморагічного мілкопапульозного висипу. Гемограма: пенічні стани відсутні. УЗД ОЧП: внутрішні органи не збільшені, невелика кількість рідини в черевній порожнині. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Які додаткові методи дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу? 3. Які ускладнення можуть бути у даного пацієнта з боку ШКТ? 4. Які патогенетичні принципи лікування геморагічного васкуліту?
3.У дівчинки 13 років, яка близько тижня назад перенесла ринофаринготрахеобронхіт, з’явився різкий біль в животі, однократне блювання. Лікувалася амбулаторно як гострий розлад травлення. Наступного дня приєднався артрит гомілково-ступневих суглобів та симетричний висип геморагічного характеру навколо суглобів, підвищилась температура до 38-39°С. В загальному аналізі сечі має місце гематурія. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Які обстеження необхідно провести в даному випадку? 3. Назвати обов’язкові елементи висипу васкулітно-пурпурного типу кровоточивості. 4. Дати характеристику шкірного синдрому при геморагічному васкуліті.
4.Хлопчик 7 років, поступив в гематологічне відділення з приводу висипу на розгинальних поверхнях рук, ніг та ділянках сідниць. Два тижні тому назад перехворів ангіною. З анамнезу відомо, що часто хворіє запаленням верхніх дихальних шляхів, має харчову та медикаментозну алергію. При огляді: загальний стан середнього ступеня важкості, самопочуття порушене мало, на розгинальних поверхнях рук, ніг та на сідницях симетричний геморагічно-папульозний висип, мономорфний, монохромний, виступає над поверхнею шкіри, не зникає при натискуванні; печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? 3. Які принципи патогенетичного лікування необхідно застосувати в даному випадку? 4. Які відмінності висипу при геморагічному васкуліті від менінгококцемії?
5. Дівчинка 5 років, поступила в клініку зі скаргами на біль в правому колінному суглобі, наявності висипу на шкірі. Захворювання розпочалось на фоні повного здоров’я. Об’єктивно: стан дитини середнього ступеня важкості, на шкірі розгинальних поверхонь рук, ніг та сідницях симетрично розташований геморагічно-мілкопапульозний висип. Внутрішні органи без патологічних змін. Гемограма: Нв 116г/л, Ер. 4,2Т/л, лейкоцити – 14Г/л, ШОЕ 9мм/год. Лейкоформула: с 3%, п 42%, е 10%, л 45%. Загальний аналіз сечі без особливостей. Аналіз калу на я/гельмінтів – велика кількість яєць аскарид. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Дати характеристику шкірного синдрому при геморагічному васкуліті. 3. Який стан у дитини міг спровокувати початок геморагічного васкуліту у пацієнтки? 4. Які існують типи кровоточивості?
6.Хлопчик 9 років поступив в хірургічне відділення з приводу підозри на гострий апендицит. Наростали як клініка болю в животі так і зміни в загальному аналізі крові (лейкоцитоз). На операційному столі діагноз апендициту був виключений, при цьому хірурги відмітили наявність геморагічного висипу на очеревині. На наступний день у пацієнта з’явився петехіально-мілкопапульозний висип на розгинальних поверхнях рук та ніг. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз в даному випадку. 2. З якими захворюваннями проводиться диференційна діагностика абдомінального синдрому при геморагічному васкуліті? 3. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? 4. Який тип кровоточивості характерний для геморагічного васкуліту?
7.Дівчинка 11 років, поступила у клініку з приводу болю в колінних суглобах (більше справа). З анамнезу відомо, що близько тижня тому назад у дитини з’явився симетричний висип в ділянці гомілок (лікар зробив заключення про алергічний дерматит – призначив лікування), стан не покращувався; далі приєднався висип на сідницях та в ділянці променево-зап’ясткових суглобів, що і стало причиною звернення у лікарню. При обстеженні – ознаки гіперкоагуляції. Завдання: 1. Який діагноз можна запідозрити в даному випадку? 2. Дати характеристику шкірного синдрому при геморагічному васкуліті. 3. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? 4. Які існують типи кровоточивості?
8.Мама дівчинки 8 років, звернулась до лікаря зі скаргами на наявність синців та тілі дівчинки, часті носові кровотечі, які виникають спонтанно. Об’єктивно: шкіра та слизові бліді; на тулубі, руках, ногах асиметричний геморагічний висип різного кольору, від петехій до екхімозів 3-5см в діаметрі. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Гемограма: Нв 82г/л, Ер. 3,1 Т/л, ШОЕ 6мм/год, лейкоцити – 10Г/л, тромбоцити – одиничні в полі зору. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? 3. Дати характеристику шкірного синдрому при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі. 4. Який тип кровоточивості характерний для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури?
9.Хлопчику 10 років, поступив в клініку з приводу кровотечі з ясен, яка виникла при мінімальній травмі і продовжується без зупинки протягом доби. З анамнезу відомо, що декілька місяців впродовж у пацієнта виникали синці без видимої причини. Об’єктивно: стан важкий, синці на тілі різного розміру та різного кольору, асиметричні, не виступають над поверхнею шкіри, не зникають при натискуванні, залишкових явищ попередніх синців немає. Проліферативний синдром відсутній. Гемограма: Нв 64г/л, Ер. 2,8 Т/л, ШОЕ 6мм/год, лейкоцити – 10Г/л, тромбоцити – 1Г/л, ретикулоцити 11‰. Час кровотечі за Дюке – 12 хвилин. Час згортання крові за Бюркером: початок 3’00”, кінець 4’30”. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Охарактеризувати гемограму. 3. Дати характеристику кістковомозкового пунктату при ІТП. 4. Принципи лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури.
10.Дівчинка 15 років, поступила в гематологічне відділення з приводу маточної кровотечі. Хвора страждає хронічною формою тромбоцитопенічної пурпури. Кожен раз менструації супроводжуються значними кровотечами. Гемограма: Нв 58г/л, Ер. 2,9 Т/л, ШОЕ 4мм/год, лейкоцити – 8Г/л, тромбоцити – 21‰, ретикулоцити 11‰. Час кровотечі за Дюке – 12 хвилин. Час згортання крові за Бюркером: початок 3’00”, кінець 4’30”. Завдання: 1. Поставити діагноз. 2. Перерахувати препарати для лікування ІТП в даному випадку. 3. Дати характеристику гемограми та тестів гемостазу. 4. Дати характеристику шкірного синдрому при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі.
11.На дільницю виписана дитина 6 років, яка лікувалася в клініці з приводу „сухої форми„ ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. Гемограма: Нв 112г/л, Ер. 3,5 Т/л, ШОЕ 4мм/год, лейкоцити – 8Г/л, тромбоцити – 65‰, ретикулоцити 11‰. Час кровотечі за Дюке – 4 хвилини. Час згортання крові за Бюркером: початок 3’00”, кінець 4’30”. Завдання: 5. Поставити діагноз. 6. Які препарати протипоказані дітям в періоді ремісії при виникненні інтеркурентних захворювань, які перенесли ІТП? 7. Вказати частоту проведення загального аналізу крові хворим, які перенесли ІПТ та виписані на дільницю. 8. Вказати особливості проведення щеплень дітям, які перенесли ІТП.
12.Хлопчик 7 років. Скарги на висип на шкірі, слизових оболонках та носову кровотечу. Об'єктивно: загальний стан дитини важкий. Шкіра та слизові бліді, висип у вигляді екхімозів та петехій на шкірі тулуба, верхніх та нижніх кінцівок (висипка несиметрична, різного кольору – на різних стадіях зворотного розвитку, не виступає над рівнем шкіри). Множинні крововиливи на слизовій ротової порожнини. Живіт при пальпації м'який, не болючий. Печінка, селезінка не пальпуються. Стул щоденно, без патологічних домішок, сеча світла. Гемограма: нормохромна анемія І ступеня, ретикулоцити – 8‰, тромбоцити – одиничні в полі зору, лейкоцити – 8Г/л, ШОЕ – 10мм/год. Час кровотечі за Дюке – 20хв. Час згортання крові по Бюркеру: початок 3’30”, кінець 4’00”. Позитивні проби на резистентність капілярної стінки. Коагулограма в межах норми. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Який тип кровоточивості характерний для ІТП? 3. Вказати тести гемостазу, які порушуються при ІТП. 4. З якими захворюваннями найчастіше проводять диференційну діагностику ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури? 13.Дівчинка 3,5 роки захворіла гострою тромбоцитопенічною пурпурою після перенесеної вірусної інфекції через 2 тижні. Поступила в стаціонар з проявами геморагічного синдрому петехіально-плямистого типу, носової кровотечі. При обстежені отримано наступні зміни: тромбоцитопенія, подовжена тривалість кровотечі за Дюке, зниження ретракції кров’яного згустку. Мієлограма: подразнення мегакаріоцитарного ростка кровотворення. Завдання: 1. Що лежить в основі патогенезу ІТП? 2. Дати характеристику шкірного синдрому при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі. 3. Принципи лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури. 4. Яка ланка гемостазу порушується при ІТП?
14.Мама дівчинки 6 років, скаржиться на наявність синців та тілі дівчинки, часті носові кровотечі, які виникають спонтанно, напередодні мало місце блювання по типу „кавової гущі” та мелена, що і стало причиною термінового звернення в клініку. Об’єктивно: шкіра та слизові бліді; на тулубі, руках, ногах асиметричний геморагічний висип різного кольору, від петехій до екхімозів 3-5см в діаметрі. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Гемограма: Нв 54г/л, Ер. 2,0 Т/л, ШОЕ 6мм/год, лейкоцити – 5Г/л, тромбоцити – одиничні в полі зору. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. З якими захворюваннями найчастіше проводять диференційну діагностику ІТП? 3. Перерахувати препарати для лікування ІТП в даному випадку. 4. Коли, в залежності від доби, переважно з’являється висип при ІТП і чому? 15.У хлопчика 6,5 місяців при прорізуванні зубів, розпочалася кровотеча з ясен. Народився від ІІІ нормальної вагітності та пологів. Старші (брат та сестра здорові). З анамнезу відомо, що мамин брат страждає на гемофілію А. Гемограма: Нв 94г/л, Ер. 3,4Т/л, КП 0,83, Л. 4,5Г/л, тромбоцити 210Г/л, ШОЕ 5мм/год. Час кровотечі за Дюке – 3,5хв. Час згортання крові через 20 хвилин не наступає. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Вказати тип успадкування гемофілії. Чи підтверджується даний тип успадкування в даному випадку? 3. Охарактеризувати гемограму та лабораторні тести гемостазу. 4. Вказати лабораторні тести, які відповідають за первинний гемостаз. Які з них будуть порушені при гемофілії?
16.У 7-річного хлопчика, після травми лівого коліна, розпочалась внутрішньосуглобова кровотеча. Суглоб почав збільшуватися в об’ємі, з’явився різкий біль. При огляді пацієнта відмічена наявність контрактур – вираженої в лівому ліктьовому суглобі та помірної в правому колінному суглобі. Відомо, що пацієнт страждає середньоважкою гемофілією А. Гемограма: Нв 86г/л, Ер. 3,15Т/л, КП 0,82, лейкоцити 5,5Г/л, тромбоцити 220Г/л, ШОЕ 7мм/год. Завдання: 1. Охарактеризувати гемограму. 2. Вказати класифікацію гемофілії за ступенем важкості (згідно рівня плазмових факторів згортання крові). 3. Вказати препарат для лікування важкого гемартрозу при гемофілії, його дозу, шлях введення, тривалість лікування. 4. Яка ланка гемостазу порушена при гемофілії?
17.Мама хлопчика 1рік2міс., звернулась до лікаря-педіатра зі скаргами на появу міжм’язових гематом, які виникають після незначної травми. Мама відмітила появу цих гематом з тих пір, коли хлопчик почав ходити. Лікар вияснив, що спадковий анамнез не обтяжений захворюваннями крові. При огляді: відмічається блідість шкіри та слизових, права сідниця збільшена в об’ємі, при пальпації болюча. Гемограма: гіпохромна анемія ІІ ступеня. Завдання: 1. Якими лабораторними тестами можна підтвердити діагноз гемофілії в даному випадку? 2. Вказати тип успадкування плазмових факторів згортання VIII, IX, XI. У скількох відсотках випадків хворих на гемофілію відсутній спадковий характер захворювання (мутація de nova)? 3. Які ускладнення можуть виникати вданому випадку? 4. Назвати препарати для лікування гемофілії А та В.
18.Хлопчик 3 років, який страждає гемофілією А, доставлений каретою швидкої допомоги в клініку. Дві години тому назад впав з гойдалки та отримав травму носа і верхньої щелепи. В домашніх умовах не змогли зупинити кровотечу, що і стало причиною звернення в клініку. При огляді: з боку внутрішніх органів змін не виявлено. Гемограма: гіпохромна анемія ІІ ступеня. Завдання: 1. Вказати препарат для лікування даного пацієнта, його дозу, шлях введення, тривалість лікування. 2. Розшифрувати – гіпохромна анемія ІІ ступеня 3. Який тип кровоточивості характерний для гемофілії + назвати основні елементи геморагічного синдрому даного типу кровоточивості? 4. Яка ланка гемостазу порушена при гемофілії? 19.Хлопчику 8 років поступив в онкогематологічне відділення з приводу крововиливу в ділянку правого стегна та гемартрозу в правий колінний суглоб. З анамнезу відомо, що хворий страждає гемофілією А. Хлопчик єдиний в сім’ї, де батько хворіє гемофілією; а у мами є хворий на гемофілію брат. Завдання: 1. Які препарати необхідно ввести хворому для зупинки кровотечі? 2. Які типи кровоточивості Ви знаєте? 3. Чи може в даній сім’ї народитись хвора гемофілією дівчинка, обґрунтувати відповідь? Консультацію якого спеціаліста необхідно рекомендувати Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 588 | Нарушение авторских прав |
