АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ

Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) – органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням ЩЗ, у 50-70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.

Захворювання зустрічається у середньому 0,2-0,5% населення. Висока його частота припадає на період пубертату – на вік 10-15 років. При цьому на підлітковий вік припадає до 25% дифузного токсичного зобу.

Етіологія

На сьогоднішній день є декілька теорій з приводу етіології ДТЗ. Є підстави вважати, що аутоімунний процес проти компонентів тиреоцитних рецепторів ТТГ проявляється у генетично схильних суб′єктів внаслідок провокацій перехресної імунної реактивності.

У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта, який включає аутоалергічні враження паращитоподібних залоз, острівців Лангерганса, імунопатологічний орхіт, оофорит, гіпокортицизм, а також аутоімунний атрофічний гастрит. Розвитку дифузного токсичного зобу досить часто передують інфекції та стреси. Вирішальними чинниками можуть виступати черепно-мозкові травми, гіперінсоляція, лікарські препарати (кордарон).

Встановлено, що і гіпертиреоз, і збільшення щитоподібної залози, і багато інших симптомів при Базедовій хворобі мають аутоімунне походження. Спадкова схильність також призводить до виникнення патології щитоподібної залози. Характер успадкування ДТЗ визначається багатьма генами, пов′язаними з головним комплексом гістосумісності.

Патогенез

Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету. В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі й щитоподібної залози зокрема. При ДТЗ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антитіл, або до тиреоцитів.

Активація цих клітин зумовлена, очевидно, первинним порушенням функції Т-супресорів. Визначальною ланкою патогенезу є зниження функції антигенспецифічних Т-супресорів. Активовані Т-хелпери виділяють гама-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ перетворюють тиреоцити в антигенпрезентуючі клітини. Крім того, провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби) знижують активність неспецифічних Т- супресорів, тим самим посилюючи дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів.

Активовані Т-хелпери прямо впливають на тиреоцити, продукуючи цитокіни, а також утворюють комплекс із цитотоксичними клітинами, що призводить до пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т- клітини, антитілозалежні кілерні К-клітини. Т-хелпери також сприяють продукції специфічних аутоантитіл В-лімфоцитами. Тиреоїдоблокуючі антитіла, зв′язуючись із рецепторами ТТГ, знижують стимулюючий ефект ТТГ на рецептор.

Тиреоїдостимулюючі антитіла активують рецептор ТТГ, призводять до надлишкової секреції й синтезу тиреоїдних гормонів. Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується черех активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазмовій мембрані.

Дифузний токсичний зоб неаутоімунного ґенезу виникає внаслідок мутації гена рецептора ТТГ. Рецептор ТТГ відноситься до сімейства G-протеїнозв′язаних трансмембраних рецепторів. Виявлено 3 активуючі мутації гена рецептора ТТГ. Мутації призводять до заміни тирозину на цистеїн в сьомій трансмембранній ділянці, а також до заміни лейцину на фенілаланін в шостій трансмембраній ділянці. Виявлені мутації зумовлюють зміни в трансмембранних ділянках рецептора, що призводить до активації рецептора за відсутності впливу ТТГ. Ці зміни ініціюють внутрішньоклітинний цАМФ, який шляхом активації внутрішньоклітинних механізмів активує синтез тиреоїдних гормонів тиреоцитами. Механізм спонтанної внутрішньоклітинної активації призводить також до гіперплазії та гіпертрофії тиреоцитів, а, отже, до появи зобу.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози та ступенем виражденості тиреотоксикозу.

За класифікацією ВООЗ (2001) виділяють такі ступені зобу:

Ступінь 0 – зобу немає.

Ступінь 1 – зоб не візуалізується, але палькується, при цьому розміри його долей більше дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного.

Ступінь 2 – зоб палькується і видно при звичайному положенні шиї.

Ступені важкості тиреотоксикозу

Приклад формулювання діагнозу:

Дифузний токсичний зоб І ступеня, середньої важкості, ускладнений миготливою аритмією.

КЛІНІКА

Початок ДТЗ поступовий, з періодами загострення та ремісії. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади підлітків: дратівливість, плаксивість з будь-якого приводу, образливість, швидка зміна настрою, схильність до агресивності. Порушується концентрація уваги. Знижується успішність в школі.

При маніфестації ДТЗ відмічаються наступні клінічні симптоми:

Очні симптоми:

Симптом Грефе – відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору

Симптом Кохера – відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз

Симптом Мебіуса – втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані

Симптом Штельвага – рідке моргання

Симптом Дельримпля – широко розкриті очні щілини

Симптом Крауса – блищання очей

ДІАГНОСТИКА

Діагностувати типовий ДТЗ нескладно, але субклінічні його форми потребують спеціальної діагностики.

а. Обов’язкові методи дослідження:

- Зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ₄ і/або вТ₃ (при субклінічному тиреотоксикозі – нормальні рівні вТ₄ і вТ₃).

- УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов’язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картуванні – посилення кровотоку по всій ЩЗ.

- Тест толерантності до вуглеводів – може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет.

б. Додаткові методи дослідження:

- Підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості в лабораторії

- Підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов’язковим критерієм діагнозу)

- У разі підозри на недостатність надниркових залоз – дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (K, Na)

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Дифузний токсичний зоб диференціюють з вегето-судинною дистонією, з іншими патологіями щитовидної залози, які супроводжуються гіпертиреозом (тиреотоксичною фазою аутоімунного тиреоїдиту, підгострим тиреоїдитом, рідше з токсичною аденомою щитовидної залози), міокардитом.

Загальною ознакою міокардиту та ДТЗ є субфебрильна температура тіла, серцебиття, загальна слабкість, біль в ділянці серця. Відмінністю ДТЗ від міокардиту є стабільна тахікардія, прогресуюче схуднення, наявність очних симптомів й збільшення щитовидної залози.

Диференційна діагностика захворювань, які супроводжуються гіпертиреозом

Ат до ТГ* – антитіла до тиреоглобуліну

Ат до ТПО** – антитіла до тиреопероксидази

Лікування

1. Тиреостатичні препарати – тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метізол, тірозол тощо).

- Початкова доза – 0,3-0,5 мг/кг/добу – в залежності від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2-3 прийоми. При клінічному покращенні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) – в середньому через 14-21 день – надалі кожні 10-16 днів знижують на 2,5-5 мг до підтримуючої.

- Середня підтримуюча доза – 2,5-7,5 мг/добу (приблизно 50% від початкової) – 1 раз на день.

- На фоні прийому препаратів тіамазолу можуть виникати побічні ефекти: алергійні реакції у вигляді шкірної висипки, що супроводжуються сверблячкою; нудота; зміни крові – лейкопенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, болі в горлі, пронос, тромбоцитопенія.

- У разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (β-адреноблокатори, седативні).

- У разі алергії на препарати тіамазолу або їх побічних ефектах – препарати літію карбонату у дозі 30-50 мг/кг/добу.

2. β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) – перші 4 тижні, одночасно із тиреостатиками – 1-2 мг/кг/добу за 3-4 прийоми. При нормалізації пульсу – поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити „синдром відміни”, з погіршенням стану).

3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6-8 тижнів від початку лікування) – комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл тощо) 5-10 мг/добу і L-тироксин 25-50 мкг/добу.

4. Глюкокортикоїди:

- При важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднані з ендокринною офтальмопатією

- При ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ)

- При поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії)

- У разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу – для запобігання гострої ННЗ

- Призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2-0,3 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, з поступовим зниженням через 7-10 днів на 2,5-5 мг кожні 5-7 днів до повної відміни.

5. Додаткові методи лікування

- Санація вогнищ лікування

- Седативні препарати

- Вітаміни

- Гепатопротектори

Лікування неонатального тиреотоксикозу – у разі його важкого перебігу, загрожує життю дитини:

- Призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин

- При вираженій тахікардії – β-адреноблокатори (анаприлін 2 мг/кг/добу)

- При важкому тиреотоксикозі – преднізолон 2 мг/кг/добу

- Якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3-4 тижнів, використовують тіонаміди всередину 0,5-1,0 мг/кг за 3 прийоми.

Тривалість лікування: 2-4 роки

Моніторинг лікування:

- Кожні 4 тижні від початку лікування – контроль рівня вТ₄ до досягнення його нормалізації, надалі – контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз на 2-3 міс.

- При підтримуючій терапії – контроль ТТГ 1 раз на 3 міс.

- УЗД ЩЗ для оцінки динаміки об’єму залози 1 раз на 6 міс.

- Аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів:

- 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії

- 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію

Показання до хірургічного лікування:

- Важкі ускладнення медикаментозного лікування.

- Небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування.

- Неефективність консервативної терапії:

- лікування протягом 2-3 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз;

- рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування тіонамідами;

- зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі медикаментозного лікування.

- Важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років.

- Токсична аденома ЩЗ.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав