 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ГІПЕРОСМОЛЯРНА НЕКЕТОАЦИДОТИЧНА КОМА (ГОК)Гіперосмолярна некетоацидотична кома – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексікозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.
ЕТІОЛОГІЯ 1. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну: - Інтеркурентні захворювання - Хірургічні втручання - Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметидин, глюкокортикостероїди, катехоламіни, некардіоселективні β-блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо. 2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації: - Блювання - Проноси - Прийом діуретиків - Опіки - Відсутність питної води - Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв - Кровотечі - Порушення функції нирок - Зниження інтелекту
ДІАГНОСТИКА 1.Клінічні - Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори - Виникає повільніше, ніж ДКА - Спрага, поліурія, зниження маси тіла - Ознаки різкої дегідратації: - Виражена сухість шкіри і слизових оболонок - Зниження АТ, тахікардія - Зниження тонусу очних яблук - Прогресуюча слабкість - Язик обкладений коричневим нальотом - Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів - Олігурія, що змінюється анурією - Температура тіла нормальна або підвищена - Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій - Відсутність запаху ацетону у видихаємому повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу) - Стан свідомості – ступор або кома. 2.Параклінічні:
Лікування Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Перший етап: - Укривання хворого - Вдихання 100% зволоження кисню за допомогою кисневої маски - Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості) - Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин) - Підігрів інфузійних розчинів до 37°С перед введенням Регідратація. При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому – вводять 0,9% розчин NaCl. Перша година: 15-30 мл/кг Друга і третя години: по 10 мл/кг Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/за годину. Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювання, можливості самостійного прийому рідини. Інсулінотерапія. Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну. Перша година: внутрішньовенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла. Надалі – щогодини внутрішьновенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну). Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин – доза інсуліну подвоюється. При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину). Ускладнення ГОК. - Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну) - Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія) - Набряк мозку - Аспіраційна пневмонія - Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну) - Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації) - Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності) - Некардіогенний набряк легень
ГІПОГЛІКЕМІЯ Гіпоглікемія при ЦД – стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну. Стан гіпоглікемії визначений ІІІ міжнародним симпозіумом по глікемії (1997) як зниження рівня глюкози в плазмі крові нижче 2,8 ммоль/л (у новонароджених нижче 2,6 ммоль/л).
ЕТІОЛОГІЯ - Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо). - Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 2200 нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі). - Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах. - Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечника спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою per os утруднена). - Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп’янінні притупляється усвідомлення гіпогілкемії). - Порушення функції печінки і нирок. У підлітків: - при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемії перебігають безсимптомно - майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпоглікемії.
КЛАСИФІКАЦІЯ Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом всередину цукру. Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпогліекмію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним. Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози). Безсимптомна, „біохімічна гіпоглікемія”.
Клініка Внаслідок зниження надходження глюкози розвивається нейроглікопенія, яка клінічно проявляється наступними симптомами: - відчуття голоду - головний біль - зниження працездатності - неадекватна поведінка - ейфорія - агресія - аутизм - негативізм - порушення зору (поява «мушок» перед очима, диплопії) - судоми - порушення свідомості, кома Компенсаторне підвищення рівня контрінсулярних гормонів веде до розвитку гіперкатехоламінемії, що проявляється такими симптомами: - тремор - блідість - пітливість - тахікардія - підвищення АТ - почуття тривоги - збудження - кошмарні сновидіння При відсутності глюкози клітини мозку використовують амінокислоти як джерело енергії, що призводить до розвитку нейропатологічних симптомів. Критерії діагностики гіпоглікемічної коми: 1.Клінічні: - анамнез: наявність провокуючих факторів; - раптова втрата свідомості; - шкірні покриви помірно вологі; - тургор тканин нормальний; - АТ нормальний або трохи збільшений; - пульс частий, задовільних властивостей; - реакція зіниць на світло збережена; - гіпертонус м’язів; - стовбурова симптоматика. 2.Параклінічні: - гіпоглікемія (рівень глюкози в плазмі крові нижче 2,8 ммоль/л (у новонароджених нижче 2,6 ммоль/л)); - усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може бути безсимптомною). Разом з тим, ознаки гіпоглікемії можуть виникати у окремих осіб і при більш високих показниках глікемії. Лікування Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії. Бажано виміряти глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів). Легка гіпоглікемія (1 ступінь): - 10-20г „швидких” вуглеводів (1-2 скибочки хліба,глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.) - якщо не ліквідована через 10-20хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20г „довгих” вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії Помірна гіпоглікемія (2 ступінь): - 10-20г „швидких” вуглеводів - 1-2 скибочки хліба Важка гіпоглікемія (3 ступінь): - позалікувальною установою: - діти до 5 років: 0,5мг глюкагону в/м або п/ш - діти старше 5 років: 1мг глюкагону в/м або п/ш Якщо протягом 10-20хв немає ефекту – перевірити глікемію. - у лікувальній установі: - 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини - потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг - перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості – вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л - перевіряти глікемію кожні 30-60 хвилин. ТЕСТИ 1. Які характерні особливості цукрового діабету ІА типу на відміну від цукрового діабету ІБ типу? A. Асоціація з HLA системою. B. Вірусна етіологія. C. Інсулінозалежність. D. Порушення органоспецифічного імунітету. E. Відсутність поєднання з аутоімунними захворюваннями. 2. Які симптоми свідчать про симптом Моріака? A. Диспропорційне ожиріння. B. Стійкий кетоз. C. Збільшення печінки. D. Затримка статевого розвитку. E. Лабільний перебіг цукрового діабету. 3. Для діабетичної кетоацедотичної коми характерно: A. Глибоке шумне дихання. B. Пониження артеріального тиску. C. Запах ацетону у видихаємому повітрі. D. Волога шкіра. E. Широкі зіниці. 4. Назвіть клінічні симптоми гіпоглікемії: A. Пітливість. B. Відчуття голоду. C. Нудота, блювання. D. Серцебиття. E. Головний біль. 5. При яких захворюваннях, крім цукрового діабету, може бути поліурія? A. Нецукровий діабет. B. Хронічний пієлонефрит. C. Полікістоз нирок. D. Гіпотиреоз. E. При всіх перерахованих. 6. В якому віці частіше виникає цукровий діабет І типу? A. До 30 років. B. Від 30 до 40 років. C. Від 40 до 50 років. D. Від 50 до 60 років. 7. Для ліквідації гіпоглікемії окрім глюкози найбільш ефективним є введення: A. Адреналіну. B. Норадреналіну. C. Глюкагону. D. Дексаметазону. E. Нераболілу. 8. Характерними ознаками діабету І типу є: A. Молодий вік. B. Швидкий початок захворювання. C. Повільний розвиток захворювання. D. Схильність до кетоацидозу. E. Схильність до ожиріння. 9. Вміст глюкози в крові в нормі натще складає за ортотолуїдиновим методом (ммоль/л): A. 3,0-4,5 B. 3,3-5,5 C. 3,3-6,6 D. 4,4-5,5 E. 4,4-6,6 10. Що із переліченого є ускладненням інсулінотерапії? A. Синдром Моріака. B. Лабільний перебіг цукрового діабету. C. Схильність до розвитку судинних ускладнень. D. Ліподистрофії. E. Ліпоїдний некробіоз 11. Яка з тканин є найбільш інсулінозалежною? A. М’язова. B. Нервова. C. Жирова. D. Серцево-судинна. 12. Характерними ознаками цукрового діабету І типу є: A. Молодий вік. B. Швидкий початок захворювання. C. Схильність до кетоацидозу. D. Схуднення на фоні підвищеного апетиту. E. Все вище перераховане. Які ефекти проявляє інсулін в регуляції білкового обміну? A. Анаболічний. B. Катаболічний. C. Гальмує розпад білку. D. Не впливає на білковий обмін. 14. В якому віці частіше виникає цукровий діабет І типу? A. До 30 років. B. Від 30 до 40 років. C. Від 40 до 50 років. D. Від 50 до 60 років. E. Після 30 років. 15. Цукровий діабет І типу є: A. Інсулінрезистентний. B. Інсуліннезалежний. C. Інсулінзалежний. D. Інсуліногенний. E. Глюкагонзалежний. 16. Цукровий діабет ІІ типу є: A. Інсулінрезистентний. B. Інсуліннезалежний. C. Інсулінзалежний. D. Інсуліногенний. E. Глюкагонзалежний. 17. Для цукрового діабету І типу характерно: A. Відносна інсулінова недостатність. B. Абсолютна інсулінова недостатність. C. Резистентність до інсуліну. D. Резистентність до глюкози. E. Все вище перераховане. 18. Для цукрового діабету ІІ типу характерно: A. Відносна інсулінова недостатність. B. Абсолютна інсулінова недостатність. C. Резистентність до інсуліну. D. Резистентність до глюкози. E. Все вище перераховане. 19. Клінічні ознаки цукрового діабету І типу: A. Анурія. B. Ожиріння. C. Втрата маси тіла. D. Поліфагія. E. Зниження апетиту. 20. Гострими ускладненнями цукрового діабету є: A. Гіпоглікемічна кома. B. Кетоацидоз. C. Ретинопатія. D. Синдром Моріака. E. Гіперосмолярна кома. 21. Хронічними ускладненнями цукрового діабету є: A. Гіпоглікемічна кома. B. Кетоацидоз. C. Ретинопатія. D. Синдром Моріака. E. Ангіопатії. 22. Для діабетичного кетоацидозу характерно: A. Збудливість. B. Сонливість. C. Запах ацетону у повітрі. D. Нудота, блювання. E. Судоми. 23. Для гіпоглікемії при цукровому діабеті характерно: A. Збудливість. B. Сонливість. C. Запах ацетону у повітрі. D. Нудота, блювання. E. Судоми. 24. Для діабетичного кетоацидозу характерно: A. Зниження апетиту. B. Підвищення апетиту. C. Пітливість. D. Нудота, блювання. E. Сухість шкіри. 25. Для гіпоглікемії при цукровому діабеті характерно: A. Зниження апетиту. B. Підвищення апетиту. C. Пітливість. D. Нудота, блювання. E. Сухість шкіри. 26. Рекомендована початкова доза інсуліну при кетоацидотичній комі: A. 0.1 ОД/кг/год B. 1 ОД/м2 C. 0.1 ОД/кг D. 10 ОД E. 5 ОД/кг 27. Причинами гіпоглікемії можуть бути: A. Важке фізичне навантаження. B. Знижена доза інсуліну. C. Передозування інсуліну. D. Пізня діагностика цукрового діабету. E. Припинення введення інсуліну. 28. Причинами гіперглікемії можуть бути: A. Важке фізичне навантаження. B. Знижена доза інсуліну. C. Передозування інсуліну. D. Пізня діагностика цукрового діабету. E. Припинення введення інсуліну. 29. Невідкладна допомога при діабетичній кетоацидотичній комі включає в себе: A. Інсулін тривалої дії. B. Інсулін короткої дії. C. Глюкагону. D. 40% глюкоза. E. 10% глюкоза. 30. Невідкладна допомога при гіпоглікемічній комі включає в себе: A. Інсулін тривалої дії. B. Інсулін короткої дії. C. Глюкагону. D. 0.9% NaCl. E. 10% глюкоза 31. Нормальний рівень глюкози в крові у дітей старше року (глюкозооксидазний тест): A. 3.3 – 5.5 ммоль/л B. 2.2 – 3.0 ммоль/л C. 6.0 – 7.0 ммоль/л D. 10 – 15 ммоль/л E. 1.2 – 2.0 ммоль/л 32. Для клініки цукрового діабету І типу не характерно: A. Полідипсія. B. Поліурія. C. Енурез. D. Пітливість. E. Втрата маси тіла. 33. Для клініки цукрового діабету І типу характерно: A. Втрата маси тіла. B. Підвищений апетит. C. Свербіння та сухість шкіри. D. Олігурія. E. Енурез. 34. Який із перерахованих гормонів не має контрінсулярної дії: A. Соматостатин. B. Кортизол. C. Глюкагон. D. Вазопресин. E. Тироксин. 35. До ускладнень цукрового діабету відносять: A. Ретинопатія. B. Епісиндром. C. Поліневрит периферичних нервів. D. Затримка фізичного та статевого розвитку. E. Гепатомегалія. 36. Лікування цукрового діабету І типу включає: A. Дієтотерапія. B. Інсулінотерапія. C. Дозоване фізичне навантаження. D. Антибіотикотерапія. E. Імуносупресорна терапія. 37. Що відносять до пізніх ускладнень цукрового діабету І типу? A. Синдром Моріака. B. Синдром Нобекура. C. Діабетичний гломерулосклероз. D. Катаракта. E. Розумова відсталість. 38. Для діабетичної кетоацидотичної коми характерно: A. Поступовий розвиток. B. Симптоми зневоднення. C. Запах ацетону з рота. D. Тризм жувальних м’язів. E. Дихання Кусмауля. 39. Для діабетичної гіперосмолярної коми не характерно: A. Низький рівень рН крові та бікарбонатів. B. Високий рівень глікемії. C. Підвищений рівень в крові натрію, хлору, сечовини, залишкового азоту. D. Різка дегідратація. E. Гіпоглікемія. 40. Глікозельований гемоглобін визначають з метою виявлення порушень: A. Білкового обміну. B. Жирового обміну. C. Вуглеводного обміну. D. Електролітного обміну. Задачі 1.Дівчинка 5 років. Після перенесеного епідемічного паротиту з’явилася спрага, поліурія, втрата маси тіла на фоні задовільного апетиту, загальна кволість. Об’єктивно: шкірні покриви сухі, тріщини в кутах рота, задовільних властивостей. В легенях везикулярне дихання. Язик сухий. Живіт м’який, не болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см. Край печінки м’який, болючий. Завдання: 1. Попередній діагноз. 2. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу? 3. Які методи лікування необхідно використовувати у даного хворого? 4. Перерахуйте ускладнення інсулінотерапії. 2. Хворий 12 років. Хворіє на цукровий діабет на протязі 5 років. Одержує інсулін. Два дні тому зменшив дозу інсуліну. З’явилася спрага, поліурія, біль в животі, кволість, нудота. Об’єктивно: Шкірні покриви і слизові оболонки сухі. Пульс 110 на 1 хв, ритмічний. Тони серця звучні. В легенях везикулярне дихання. Запах ацетону у видихаємому повітрі. Живіт м’який, болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см. Край щільний, болючий. Завдання: 1. Поставити попередній діагноз. 2. Тактика сімейного лікаря. 3. Порушення якого виду обміну спричинило виникнення даного ускладнення? 4. Які гострі ускладнення цукрового діабету Ви знаєте?
3. Хвора 10 років, хворіє на цукровий діабет 3 роки. Одержує інсулін. Не встигла своєчасно пообідати. З’явилися скарги на головний біль, пітливість, відчуття голоду, тремор. Об’єктивно: Шкірні покриви вологі. Пульс 120 за хвилину. АТ 130/60 мм.тр.ст. Тони серця звучні. Зіниці розширені. Завдання: 1. Поставити діагноз. 2. Тактика сімейного лікаря. 3. Яке ускладнення може розвинутись на фоні даного стану? 4. Які методи інсулінотерапії Ви знаєте?
4. Дитина 5-ти років хворіє на цукровий діабет, отримує інсулін. Після ін’єкції інсуліну вранці майже не снідала. Через 2.5 години з’явилось відчуття голоду, головний біль, підвищена пітливість, дратівливість; стан дитини швидко змінювався – виникли тремор, запаморочення, «холодний піт», сонливість, дитина знепритомніла. Об’єктивно: в непритомному стані, шкіра бліда, підвищеної вологості, слизові вологі, звичайного кольору. Дихання поверхневе. Запаху ацетону з роту немає. Тони серця ритмічні, ослаблені, тахікардія. Гіпертонус м’язів, судоми. Артеріальний тиск в нормі. Завдання: 1. Про який стан можна думати? 2. Яку невідкладну терапію слід провести? 3. Які причини виникнення даного ускладнення Ви знаєте? 4. Що таке синдром Сомоджі?
5. Дитина 4-х років через 2 тижні після перенесеного ГРВІ (гострої вірусної інфекції) з’явилась спрага, нічне нетримання сечі, сухість в роті. Дитина втратила 3 кг. Бабуся дитини хворіє на цукровий діабет. Об’єктивно: в’ялість, сонливість, шкіра суха. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Губи сухі, червоного кольору. Над легенями дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, ослаблені. Живіт при пальпації напружений, болючий. Печінка +1см. При обстеженні рівень глюкози крові 17 ммоль/л, в сечі 5%. Ацетон в сечі (+++). Запах ацетону у видихуваному повітрі. Завдання: 1. Поставте діагноз. 2. Яке ускладнення має місце у хворого? 3. Яка причина даного ускладнення? 4. Яку невідкладну терапію слід провести? 6. У хлопчика 13-ти років, який протягом 8-ми років хворіє на цукровий діабет, відзначаються затримка росту, диспластичне ожиріння, збільшення печінки, ретинопатія 1-го ступеня. Завдання: 1. Поставте діагноз. 2. Яка причина даного ускладнення цукрового діабету? 3. Які методи інсулінотерапії Ви знаєте? 4. Назвіть нормативи рівня глюкози в капілярній крові здорової дитини. При яких показниках глюкози в капілярній крові можна запідозрити цукровий діабет?
7. У дівчинки 12 років, яка протягом 10 років хворіє на цукровий діабет І типу, відмічається затримка статевого розвитку, відставання в рості та жирова дистрофія печінки. Завдання: 1. Яке ускладнення цукрового діабету має місце у дівчинки? 2. Яка причина даного ускладнення цукрового діабету? 3. Складіть план обстеження хворого із підозрою на цукровий діабет. 4. Із якими захворюваннями необхідно диференціювати цукровий діабет І типу?
8. Дівчинка 10 років хворіє на цукровий діабет протягом 6 років. Дівчинка поступила в хірургічне відділення із клінікою «гострого живота» з болями в животі, нудотою, невпинним блюванням, лейкоцитозом. З анамнезу стало відомо, що напередодні пацієнтка побувала на дні народженні. За столом дівчинка харчувалась зі всіма дітьми, не дотримуючись дієти. Завдання: 1. Про який стан можна думати у хворої? 2. Яка причина розвитку даного стану? 3. Яку невідкладну допомогу слід надати хворому? 4. Які диференційні ознаки ЦД І типу на відміну від ЦД ІІ типу?
9. У дитини 7 років через 2 тижні після перенесеного епідемічного паротиту з’явились спрага, нічне нетримання сечі, сухість в роті, схудла на 3кг. Симптоми наростали, непокоїла слабкість, погіршення апетиту, втомлюваність, біль в животі, нудота. Батьки звернулись до лікаря, який направив на загальний аналіз сечі з підозрою на інфекцію сечовивідних шляхів і на консультацію до хірурга у зв’язку з болем в животі. Об’єктивно: в’ялість, сонливість. Шкіра суха. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Губи сухі, червоні. В легенях везикулярне дихання. Запах ацетону у видихуваному повітрі. Тони серця ритмічні, ослаблені, тахікардія. Живіт при пальпації напружений, болючий. Печінка +2см. Завдання: 1. Якої діагностичної помилки припустився лікар? 2. Про яке захворювання слід було подумати? 3. План обстеження хворого. 4. Які методи лікування необхідно використовувати у даного хворого?
10. Дитина 5-ти років хворіє на цукровий діабет, отримує інсулін. Після ін’єкції інсуліну вранці майже не снідала. Через 2.5 години з’явилось відчуття голоду, головний біль, підвищена пітливість, дратівливість; стан дитини швидко змінювався – виникли тремор, запаморочення, «холодний піт», сонливість, дитина знепритомніла. Об’єктивно: в непритомному стані, шкіра бліда, підвищеної вологості, слизові вологі, звичайного кольору. Дихання поверхневе. Запаху ацетону з роту немає. Тони серця ритмічні, ослаблені, тахікардія. Гіпертонус м’язів, судоми. Артеріальний тиск в нормі. Завдання: 1. Яке ускладнення розвинулось у хворого? 2. Які характерні лабораторні критерії даного стану? 3. Визначте причину стану, що виник у дитини. 4. Яку невідкладну допомогу необхідно надати хворому?
11. У дитини 7 років через 2 тижні після перенесеного епідемічного паротиту з’явились спрага, нічне нетримання сечі, сухість в роті, схудла на 3кг. Симптоми наростали, непокоїла слабкість, погіршення апетиту, втомлюваність, біль в животі, нудота. Батьки звернулись до лікаря, який направив на загальний аналіз сечі з підозрою на інфекцію сечовивідних шляхів і на консультацію до хірурга у зв’язку з болем в животі. Об’єктивно: в’ялість, сонливість. Шкіра суха. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Губи сухі, червоні. В легенях везикулярне дихання. Запах ацетону у видихуваному повітрі. Тони серця ритмічні, ослаблені, тахікардія. Живіт при пальпації напружений, болючий. Печінка +2см. Завдання: 1. Які лабораторні дослідження необхідні для уточнення діагнозу? 2. Яка тактика лікаря? 3. Які хронічні ускладнення цукрового діабету Ви знаєте? 4. Яка причина виникнення синдрому Моріака? Основні клінічні синдроми при даному ускладненні.
12. Хлопчик 13 років хворіє на цукровий діабет з 5 років. Під час занять з фізичної культури хлопчик раптово втратив свідомість Об’єктивно: в непритомному стані, шкіра бліда, підвищеної вологості, слизові вологі, звичайного кольору. Дихання поверхневе. Запаху ацетону з роту немає. Тони серця ритмічні, ослаблені, тахікардія. Гіпертонус м’язів, судоми. Артеріальний тиск підвищений. Завдання: 1. Про який стан можна думати? 2. Яку невідкладну терапію слід провести? 3. Які диференційні ознаки ЦД І типу на відміну від нецукрового діабету? 4. Назвіть нормативи рівня глюкози в капілярній крові здорової дитини.
13. Хвора М., 16р., місяць тому після психічної травми відчула спрагу (випила до 3-4л рідини), почала швидко худнути. При обстеженні сечі виявлено цукор. Призначено інсулін 36 од. зранку. Самопочуття покращилось. Ранішня доза була зменшена на 10, а потім ще на 8 од. Стан погіршився: значно посилилась спрага, знизився апетит, з’явилась нудота, блювання, болі в шлунку. Об’єктивно: ріст 160 см, маса 54кг. Пульс 90 за хв. АТ 105/60 мм.рт.ст. Язик сухий, червоний, не обкладений. Запах ацетону з роту. Живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці і в правому підребір’ї. Нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберної дуги, болючий. Цукор в сечі 3%. Завдання: 1. Про який стан можна думати? 2. Які допоміжні методи провести хворій в першу чергу: 1 – аналіз шлункового соку; 2 – лужний резерв кров; 3 – аналіз сечі на ацетон; 4 – рентгеноскопія шлунка; 5 – цукор крові; 6 – натрій плазми крові; 7 – калій плазми крові? 3. Яка орієнтовна добова доза інсуліну й частота його введення? 4. Патогенез виникнення у хворого спраги.
14. Хворий М., 12 років хворіє цукровим діабетом 4 роки. Ріст 142 см. Маса 33 кг. Лікувався інсуліном в дозі: 12 од. зранку і 8 од.ввечері. Дотримується дієти. Результати дієти: цукор крові натще: 9,5 ммоль/л (по Хаггедорну-Ієнсену). Глюкозуричний профіль: 1 порція 0,3л., 1,5% цукру; 2 порція 0,45 л., 2,5%; 3 порція – 0,2 л. 0,5%; 4 порція – 0,2л. 0,5% цукру. Реакція сечі на ацетон негативна. Завдання: 1. Сформулюйте діагноз хворому. 2. Чи потребує хворий збільшення дози інсуліну? 3. Чи можна додатково до інсуліну призначити бігуаніди? 4. Які методи інсулінотерапії Ви знаєте? Що лежить в основі фізіологічного методу інсулінотерапії?
15. Хворий М., 13 років хворіє цукровим діабетом 4 роки. Лікувався інсуліном. Приймає 16 од. інсуліну з ранковою підколкою інсуліну короткочасної дії (6од.). Два дні тому після вживання недоброякісної їжі з’явилось блювання, рідкий стілець, до 10-12 раз на добу. У зв’язку з відмовою їжі й блюванням мати відмінила прийом інсуліну. Зранку стан значно погіршився, посилилась спрага,з’явились сонливість, судоми м’язів, в 16.00 втратив свідомість. Доставлений в ургентному порядку в лікарню. Об’єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха, тонус очних яблук понижений, дихання поверхневе, прискорене, запах ацетону з рота відсутній. Пульс 126 за хв. малий, АТ 70/40 мм.рт.ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне, послаблене, язик сухий. Живіт м’який,не болючий. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги,цукор в сечі 5%, цукор в крові 48 ммоль/л. Реакція сечі на ацетон негативна. Завдання: 1. Яке ускладнення цукрового діабету має місце у хлопчика? 2. Чи потрібно призначити інсулін? Якщо так, то який шлях введення? 3. Чи показана регідраційна терапія? 4. Які з перерахованих препаратів слід призначити хворому: 1 – мезатон; 2 – адреналін; 3 – строфантин; 4 – калія хлорид; 5 – преднізолон; 6 – гепарин; 7 – кокарбоксилаза; 8 – бікарбонат натрію; 9 – унітіол? 5. Можливі ускладнення при введені великих доз інсуліна хворому з кетоацедотичною чи гіперосмолярною комою.
16. Хворий Д., 6 років хворіє цукровим діабетом 2 роки. Ріст 83 см. Маса 18 кг. Лікувався інсуліном тривалої дії в дозі: 10 од. +6 од. простого інсуліну зранку. Щодня в 11.30 з’являвся головний біль, слабкість, пітливість, іноді тремор рук. Глюкозуричний профіль: 1 порція сечі 8.00 – 13.00 – 0,25л., 0,5% цукру; 2 порція 13.00 – 19.00 – 0,15л, цукру немає; 3 порція – 19.00 – 23.00 – 0,2 л., цукру немає; 4 порція – 23.00 – 8.00 – 0,4л., 1% цукру. Цукор в крові натще 8.66 ммоль/л Завдання: 1. Оцініть стан компенсації цукрового діабету. 2. З чим пов’язані скарги хворого? 3. Виберіть лікувальну тактику. 4. Що лежить в основі базисно-болюсного методу інсулінотерапії?
Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав |