АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АУТОІМУННИЙ ТИРЕОЇДИТ

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічне захворювання, що у дитячому і підлітковому віці відрізняється рядом особливостей клінічної картини і перебігу, обумовлених недавнім дебютом захворювання і тому мінімальними морфо-функціональними змінами ЩЗ на початкових стадіях імунопатологічного процесу.

Вперше це захворювання було описано в 1912 році Х. Хашимото. АІТ є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози. Його поширеність, за даними різних авторів, серед дитячого населення складає від 0,1 до 1,2%. Захворюваність частіше виявляється у дівчаток в період статевого дозрівання. Вкрай рідко маніфестація захворювання спостерігається у віці до 4 років. Серед дітей, які хворіють ЦД 1 типу, АІТ виявляють у 30-40% хворих.

ЕТІОЛОГІЯ

АІТ може розвинутись внаслідок вірусної інфекції, травми, інтоксикації, дії радіоактивного йоду, тиреотоксикозу, операції на ЩЗ, а також генетичної неповноцінності базальних мембран клітин.

Захворювання може розвиватись на фоні генетично детермінованого дефекту імунної відповіді, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів, що закінчується їх руйнуванням. Генетична обумовленість появи АІТ підтверджується асоціацією його з антигенами системи HLA классу ІІ, розташованими на 6 хромосомі.

АІТ має тенденцію проявлятися у вигляді сімейних форм. Крім того, спостерігається поєднання АІТ в межах однієї сім’ї з іншими аутоімунними захворюваннями (ЦД 1 типу, вітіліго, ревматоїдний артрит, аутоімунний гепатит).

Фактори підвищеного ризику АІТ:

1. сімейний анамнез, обтяжений по аутоімунним тиреопатіям (дифузний токсичний зоб, АІТ, аутоімунна офтальмопатія);

2. преморбідний анамнез самої дитини з зобом, обтяжений по аутоімунній соматичній патології (вітіліго, вогнищева алопеція, системний червоний вовчак, гемолітична анемія, аутоімунні тромбоцитопатії, ревматоїдний артрит, целіакія і т.п.) і/або по аутоімунним ендокринопатіям (ЦД типу 1, первинний гіпокортицизм нетуберкульозного генезу, кандідо-ендокринний синдром тощо);

3. обтяжений радіаційний анамнез у дитини з зобом – рентгенівське опромінення області голови, шиї і верхньої частини грудної клітки (з лікувальною метою) і/або низькоінтенсивне опромінення ЩЗ радіоактивним йодом і всього тіла радіоактивним цезієм (внаслідок проживання з 1986 року в регіонах, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС);

4. обтяжений алергологічний анамнез у дитини з зобом – поєднання трьох і більше алергічних проявів, особливо в пубертатному віці при тривалості процесу більше 7 років.

ПАТОГЕНЕЗ

В основі патогенезу лежать аутоімунні, імунологічні порушення. доведено, що Т-лімфоцити у пацієнтів з АІТ сенсибілізовані відносно антигенів на мембрані тиреоцитів. теорії патогенезу передбачають наявність органоспецифічних мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію. Відбувається порушення клітинного та гуморального імунітету. імунні порушення призводять до аутоімунної агресії і неадекватної реакції на інфекцію, що призводить до органоспецифічного запалення.

Патогенетичне значення різних антитиреоїдних антитіл неоднакове. Антитіла до тиреоглобуліну мають найменше значення в порушенні структури ЩЗ і рідко проявляють цитотоксичність. антитіла до тиреопероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів ЩЗ.

Поряд з утворенням вищезазначених ауто антитіл проходить активування утворення антитіл до рецептору ТТГ. утворюються як тиреоїдстимулюючі антитіла, так і ТТГ-блокуючі антитіла. такі антитіла призводять до розвитку атрофічного АІТ та гіпотиреозу. Ці антитіла стимулюють і пригнічують ріст ЩЗ. Так, у хворих з гіпертрофічною формою АІТ виявлені імуноглобуліни, що стимулюють збільшення ЩЗ. При атрофічній формі АІТ – антитіла, що пригнічують ріст ЩЗ.

Класифікація

1. За функціональним станом ЩЗ:

- Гіпотиреоз

- Еутиреоз

- Тиреотоксикоз

2. За розмірами ЩЗ:

- Гіпертрофічна форма

- Атрофічна форма

3. За клінічним перебігом:

- Латентний

- Клінічний

4. По нозологічній формі:

- АІТ як самостійне захворювання

- АІТ у поєднанні з іншими захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий зоб, ДТЗ)

- Як компонент аутоімунного поліендокринного синдрому

Приклад формулювання діагнозу:

Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб ІІ ст. Еутиреоз.

ДІАГНОСТИКА

Не існує способу постановки діагнозу АІТ, заснованого на застосуванні якого-небудь єдиного діагностичного критерію. В основному, діагноз АІТ базується на клінічній картині, даних лабораторних досліджень, ультразвуковій діагностиці, тонкоголковій пункційній біопсії (ТПБ).

Головним діагностичним принципом є застосування комплексного підходу:

- На перших етапах усім дітям із дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) (за клініко-пальпаторними даними), проводиться УЗД ЩЗ, а також визначення антитиреоїдних антитіл (АТПО або АМФ);

- Для уточнення функції ЩЗ і визначення фази перебігу АІТ – визначення рівнів ТТГ, вТ₃, вТ₄ у сироватці крові;

- За особливими показниками – морфологічна верифікація із застосуванням ТПБ.

Цитоморфологічні ознаки АІТ: облігатний – лімфоплазмоцитарна інфільтрація (незрілі лімфоїдні елементи аж до зародкових центрів, плазмоцити) і факультативні (сполучнотканинні елементи, войлокоподібні структури, онкоцитарна інфільтрація β-клітинами Ашкеназі-Гюртля).

Діагностичні критерії АІТ у дітей та підлітків слід вважати сукупність наступних ознак:

- Збільшення об’єму ЩЗ більше 97 перцентилі від нормативних показників для даного віку і статі (за нормативом ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).

Нормальний об’єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]

- Наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази або макросомальної фракції.

- Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

АІТ необхідно диференціювати з ДТЗ (див. вище), карциномою ЩЗ, фіброзним тиреоїдитом Ріделя. Також потрібно пам’ятати, що АІТ часто поєднується з ЦД 1 типу, ідіоматичним гіпотиреозом, віті ліго, ревматоїдним артритом, синдромом Шерешевського-Тернера, синдромом Дауна.

Лікування

1. Призначення будь-яких препаратів та методів впливу на аутоімунний процес не показане через відсутність доказів їх ефективності на власне аутоімунний процес у ЩЗ (імунодепресантів, імуномодуляторів, глюкокортикоїдів, плазмаферезу, препаратів тиреоїдних гормонів тощо)

2. Терапія левотироксином показана:

- дітям, що мають явний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вТ₄);

- дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вТ₄ і підвищені рівні ТТГ, що підтверджені дворазовим дослідженням);

- дітям зі значним збільшенням об’єму ЩЗ (більш ніж на 30% від верхньої межі норми) при нормальних показниках вТ₄ і рівні ТТГ вище 2 мОД/л:

- для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба;

- для профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення;

- як підготовку до репродуктивного періоду і до вагітності.

Критерієм адекватності терапії левотироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).

3. Дітям, що мають дифузний зоб із неоднорідною структурою за відсутності антитіл до ТПО рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200мкг/добу терміном від 6 до 12 місяців. При позитивному ефекті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином.

Пацієнти з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200мкг/добу).

Критерієм ефективності лікування – досягнення нормального рівня ТТГ.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ

Ендемічний зоб – це збільшення ЩЗ, що зустрічається у значної кількості людей, що мешкають у географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі.

В Україні спостерігаються осередки зобної ендемії у Закарпатській, Рівненській, Прикарпатській, Чернігівській, Київській областях, як правило, в сільських регіонах. Згідно даних ВООЗ, 1570 млню осіб (30% населення світу) мають ризик розвитку йододефіцитних захворювань, в тому числі 500 млн. мешкають у регіонах з важким йододефіцитом.

Епідеміологічні критерії оцінки ступеня йодного дефіциту

Етіологія та патогенез

Основна роль в етіології відводиться йодній недостатності. Проте важливе значення мають інші чинники (умови життя, соціальний рівень, кількість мікроелементів, що вживається з їжею). Підсиленню йодної недостатності організму сприяє зниження вмісту таких мікроелементів, як кобальт, мідь, цинк, молібден.

Патогенез збільшення ЩЗ досить складний. В основному формування зобу є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримку постійної концентрації тиреоїдних гормонів в організмі за умов йодної недостатності. Зниження вмісту йоду в тканині ЩЗ викликає посилену продукцію місцевих ростових факторів. Найбільше значення з них мають інсуліноподібний фактор росту 1 типу (ІФР-1), епідермальний ростовий фактор, основний фактор зростання вмісту фібробластів та трансформуючий фактор β.

Йод, потрапляючи в тиреоцит, утворює сполуки з ліпідами (йодолактони). Йодовані ліпіди є потужними інгібіторами ростових факторів. За відсутності цієї блокади ростові фактори запускають проліферативні процеси, результатом яких є гіперплазія тиреоцитів.

класифікація

Класифікація базується на ступені збільшення ЩЗ (ступені зобу див. вище) та на функціональному стані ЩЗ (стан еутиреозу, гіпотиреозу).

Приклад формулювання діагнозу:

Дифузний ендемічний зоб І ст. Еутиреоз.

КЛІНІКА

1. Еутиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

- При невеликому збільшенні ЩЗ скарги відсутні.

- При великих розмірах ЩЗ виразність симптомів визначається ступенем збільшення ЩЗ.

- Дискомфорт (неприємні відчуття) в області шиї

- Почуття тиску в області шиї, більш виражене при нахилах

- Неприємні відчуття при ковтанні

- Утруднення подиху

- Гормональні дослідження: нормальні рівні в крові ТТГ, вТ₄

2. Гіпотиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

- Субклінічний гіпотиреоз:

- Скарги відсутні

- Діагноз ставиться при рівні у крові ТТГ >2,0 мОд/л і нормальному рівні вТ₄

ДІАГНОСТИКА

1.Клінічні критерії діагностики:

- Анамнез: проживання в ендемічному районі.

- Пальпація ЩЗ: ЩЗ безболісна, м’яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2.Параклінічні критерії діагностики:

- УЗД ЩЗ (при виявленні зобу ІІ ступеня чи вузлових форм).

При дифузному зобі:

- зміна Ехо-щільності, як убік підвищення, так і зниження

- груба зернистість, часто з дрібними кістозними включеннями

При вузловому зобі:

- наявність об’ємного утворення (одного чи декількох) з вираженою капсулою.

Диференційну діагностику проводять з ДТЗ, дифузним нетоксичним зобом, АІТ.

Лікування

Мета лікування:

- зменшення і нормалізація об’єму ЩЗ

- підтримання еутиреозу

Лікування ендемічного еутиреоїдного зобу:

1. Препарати калію йодиду:

- дітям до 6 років – 100 мкг 1 раз на день, від 6 до 12 років – 150 мкг 1 раз на день, старше 12 років – 150-200 мкг 1 раз на день.

- при відсутності ефекту (якщо на тлі лікування за 6 міс. зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%) перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз на день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози)

2. При зобі ІІ і ІІІ ступенів починати лікування з комбінації препаратів: Калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин (дозу див. вище).

3. Одночасно із прийомом L-тироксину – продукти збагачені кальцієм або препарати кальцію у віковій дозі

Тривалість курсу лікування при використанні кожної з трьох схем повинна складати від 6-ти місяців до 2-х років, до нормалізації розмірів ЩЗ.

Надалі при нормалізації об’єму ЩЗ для профілактики рецидиву зобу – постійна йодна профілактика (див. нижче – „Профілактика”).

а)Лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

- L-тироксин – постійно (див. лікування „Гіпотиреоз”)

- Критерії ефективності лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

- досягнення еутиреозу:

- відсутність клінічних проявів гіпотиреозу

- оптимальний рівень ТТГ 0,4-2,0 мОд/л з проведенням його контролю через 1 місяць від початку лікування, надалі, після підібраної дози – 1 раз на 3 місяці

- нормальний об’єм ЩЗ (контроль УЗД 1 раз на 6 місяців).

б)Показання до оперативного лікування, яке проводиться у спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м.Київ та Інститут ендокринології та обміну речовин ім..Комісаренка, м.Київ):

Вузлові форми зобу (солітарні вузли, багатовузловий зоб):

- наявність ознак компресії зобом органів шиї

- розміри вузлів більше 3см, косметичний дефект або бажання хворого до операції

- цитологічні ознаки раку ЩЗ, або наявність підозри на нього (вагомі клінічні симптоми).

Профілактика

1. Масова йодна профілактика в масштабі популяції – шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.

Групова та індивідуальна йодна профілактика – організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі:

- діти грудного віку одержують йод з молоком матері;

- для дітей до 6 років – калію йодиду 90 мкг 1 раз на день

- дітям 6-12 років – 120 мкг калію йодиду 1 раз на день

- старше 12 років – 150 мкг калію йодиду 1 раз на день

- при вагітності і під час годування грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз на день.

2. Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу – калію йодид 100-200 мкг 1 раз на день протягом 6 місяців.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

АМФ – титр антитіл до мікросомальної фракції тиреоцитів

АТПО – титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів

ТЕСТИ

1. Яка тривалість замісної терапії тиреоїдними препаратами при вродженому гіпотитереозі?

A. Постійно.

B. Обмежений проміжок часу.

C. Тривалий проміжок часу.

D. Переривчасті курси.

E. Короткий проміжок часу.

2. Для вродженого гіпотиреозу характерно:

A. Хондродиспластичні пропорції скелета.

B. Зниження рівню холестерину.

C. Нормальні пропорції тіла.

D. Підвищена збудливість, дратівливість.

E. Втрата маси тіла.

3. Для діагностики гіпотиреозу найбільш важливим є дослідження:

A. Вмісту трийодтироніну, тироксину та тиреотропіну в крові.

B. Рівня лужної фосфатази в крові.

C. Рівня холестерину в крові.

D. ЕКГ.

E. «Кісткового віку».

4. Для вродженого гіпотиреозу не характерно:

A. Нормальний розумовий розвиток.

B. Затримка розумового розвитку.

C. Сонливість.

D. Відставання в фізичному розвитку.

E. Відставання в моторному розвитку.

5. На який день після народження проводиться скринінг на вроджений гіпотиреоз?

A. На 4-5 день.

B. На 2-3 день.

C. На 3-4 день.

D. На 1-2 день.

E. На 6 день.

6. В ранній постнатальний період для вродженого гіпотиреозу не характерні наступні ознаки:

A. Судомний синдром.

B. Велика маса тіла при народженні.

C. Пізнє відходження меконію.

D. Тривала жовтуха новонароджених.

E. Переношена вагітність.

7. До ранніх ознак гіпотиреозу відносяться такі симптоми:

A. Відкриті бокові тім’ячка.

B. Раннє закриття великого тім’ячка.

C. Гіпотермія.

D. Гіпертермія.

E. Погана епітелізація пупочної ранки.

8. Терапія гіпотиреозу включає:

A. Індивідуальний підбір дози тиреоїдних гормонів.

B. Постійний прийом гормонів.

C. Цикловий прийом тиреоїдних гормонів.

D. Психостимулятори.

E. Седативні препарати.

9. Передозування тиреоїдними гормонами проявляється таким симптомами:

A. Тремор.

B. Слабкість.

C. Пронос.

D. Закреп.

E. Пітливість.

10. Для гіпотиреозу після 6-місячногог віку характерно:

A. Анемія.

B. Гіпокаліємія.

C. Гіпонатріємія.

D. Гіперхолестериремія.

E. Гіпохлоремія.

11. При якому із перелічених захворювань пропорції тіла такі, як при нелікованому вродженому гіпотиреозі у дітей:

A. Хондродистрофія.

B. Гіпофізарний нанізм.

C. Синдром Клайнфельтера.

D. Синдром Шерешевського-Тернера.

E. Соматогенний нанізм.

12. Для якого із перелічених захворювань характерні симптоми гіпотиреозу?

A. Гіпофізарного нанізму.

B. Хондродистрофії.

C. Адреногенітального синдрому.

D. Хвороби Аддисона.

E. Хвороби Іщенко-Кушинга.

13. Лабораторними критеріями первинного гіпотиреозу у дітей є:

A. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та підвищення рівня тиреотропіну в крові.

B. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.

C. Підвищення рівнів тироксину, трийодтироніну та зниження рівня тиреотропіну в крові.

D. Зниження рівня холестерину в крові.

E. Підвищення рівня лужної фосфатази в крові.

14. Для дифузного токсичного зобу у дітей характерно:

A. Регіонарна пітливість.

B. Дифузна підвищена вологість шкіри.

C. Сонливість, загальмованість.

D. Зниження апетиту.

E. Набряки.

15. Які зміни серцево-судинної системи з перелічених найбільш характерні для дифузного токсичного зобу у дітей?

A. Збільшення розмірів серця.

B. Стійка тахікардія.

C. Підвищення діастолічного тиску.

D. Глухі тони.

E. Брадикардія.

16. Що із переліченого є характерним для аутоімунного тиреоїдиту Хашимото?

A. Щитовидна залоза збільшена, бугриста, щільної консистенції.

B. Щитовидна залоза І-ІІ ст., щільної консистенції, неоднорідна.

C. Наявність симптомів гіпотиреозу.

D. Підвищення титру антитіл.

E. Все перераховане.

17. При лабораторному обстеженні дитини, хворої на дифузний токсичний зоб, звичайно виявляють:

A. Підвищення вмісту тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) в крові.

B. Зниження вмісту Т3 та Т4 в крові.

C. Підвищення вмісту тиреотропіну (ТТГ) в крові.

D. Підвищення рівню холестерину в крові.

E. Зниження рівня глюкози в крові.

18. При якому із захворювань виділяють характерну тріаду симптомів: зоб, екзофтальм, тахікардію?

A. Дифузний нетоксичний зоб.

B. Дифузний токсичний зоб.

C. Гіпотиреоз.

D. Аутоімунний тиреоїдит.

E. Гострий тиреоїдит.

19. До очних симптомів, що спостерігаються при дифузному токсичному зобі у дітей, належать:

A. Симптом Грефе.

B. Симптом Далримпля.

C. Симптом Мебіуса.

D. Симптом Штельвага.

E. Все перераховане.

20. Тиреотоксичний криз є ускладненням:

A. Цукрового діабету.

B. Вродженого гіпотиреозу.

C. Дифузного токсичного зобу.

D. Набутого гіпотиреозу.

E. Адрено-генітального синдрому.

21. Тироксин виробляється:

A. Гіпофізом.

B. Гіпоталамусом.

C. Паращитовидною залозою.

D. Щитовидною залозою.

E. Наднирниками.

22. Характеристика симптому Грефе:

A. Рідке моргання.

B. Блищання очей.

C. Широко розкриті очні щілини.

D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.

E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.

23. Характеристика симптому Дельримпля:

A. Рідке моргання.

B. Блищання очей.

C. Широко розкриті очні щілини.

D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.

E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.

24. Характеристика симптому Кохера:

A. Рідке моргання.

B. Блищання очей.

C. Широко розкриті очні щілини.

D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.

E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.

25. Характеристика симптому Штельвага:

A. Рідке моргання.

B. Блищання очей.

C. Широко розкриті очні щілини.

D. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді нагору.

E. Відставання верхньої повіки від радужки при погляді вниз.

26. Ускладненнями гіпотиреозу можуть бути:

A. Тиреогенний нанізм.

B. Кретинізм.

C. Міопатія.

D. Гіпотиреоїдна кома.

E. Поліневропатія.

27. Лабораторними критеріями вторинного гіпотиреозу у дітей є:

A. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та підвищення рівня тиреотропіну в крові.

B. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.

C. Підвищення рівнів тироксину, трийодтироніну та зниження рівня тиреотропіну в крові.

D. Зниження рівня холестерину в крові.

E. Підвищення рівня лужної фосфатази в крові.

28. Для тканинного (периферичного) гіпотиреозу характерно:

A. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та підвищення рівня тиреотропіну в крові.

B. Зниження рівнів тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.

C. Підвищення рівнів тироксину, трийодтироніну та зниження рівня тиреотропіну в крові.

D. Нормальний рівень тироксину, трийодтироніну та тиреотропіну в крові.

E. Підвищення рівня лужної фосфатази в крові.

29. Для лікування тиреотоксичного кризу використовують наступні препарати:

A. Тироксин.

B. Трийодтиронін.

C. Мерказоліл.

D. β-адреноблокатори.

E. Седативні препарати.

30. До тиреостатичних препаратів відносяться:

A. Тироксин.

B. Трийодтиронін.

C. Мерказоліл.

D. Тірозол.

E. Анаприлін.

ЗАДАЧІ

1. Дівчинка 2 місяця. Скарги матері на жовтушність, в’ялість дитини, сонливість, не плаче, коли приходить час годування чи коли вологі пелюшки.

Дитина народилася від першої вагітності (42 тижні), з масою тіла 3800 г. Погано брала грудь. Довго не заживала пупкова ранка.

Об’єктивно: шкірні покриви жовтушні, холодні, з мармуровим малюнком. Бокові тім’ячка відкриті. Відмічаються незначні набряки (периорбітальні, на тилах кисті і стоп). Носове дихання утруднене. При плачі голос низький, грубий. Дитина в’яла, не слідкує за яскравими іграшками, не реагує на різкі звуки.

Пульс 100 на хв. Тони серця звучні. Живіт м’який, безболісний.

Завдання:

1. Поставити попередній діагноз.

2. Перерахувати необхідні обстеження для підтвердження діагнозу.

3. Якщо неможливо провести обстеження, яке призначите лікування: преднізолон, аміналон, фуросемід, тироксин, гонадотропін?

4. Які ускладнення можуть розвинутись при даному захворюванні?

2. Хлопчик 4-х років, відстає в психічному розвитку. Народився від доношеної вагітності в асфіксії. Маса тіла при народженні 3500, зріст 52 см. З перших місяців відстає в психомоторному розвитку. Головку почав тримати в 9 місяців, сидіти в 1 рік 6 міс., не говорить. Прорізалося 2 зуби.

Об’єктивно: маса тіла 12 кг, зріст 85 см. Шкірні покриви сухі, холодні. Обличчя амімічне, пастозне, очні щілини звужені, губи потовщені, язик великий, не вміщується в ротовій порожнині. Хлопчик не ходить, в’ялий, пасивний. Волосся сухе. Набряки на кистях, стопах, над- и підключичні ямки виповнені. Набряки щільні. Кінцівки короткі. Мозковий череп збільшений, відкрите бокове тім’ячко, широко розставлені ноги, широке перенісся. Пульс 84 в хв, АТ – 85-60 мм.рт.ст. Тони серця ослаблені, систолічний шум на верхівці. Живіт збільшений в об’ємі, пупкова грижа.

Кістковий вік відповідає новонародженому. Нв 90 г/л, еритроцити – 3,2х10¹²/л. Холестерин 16 ммоль/л. ТТГ 50 мкЕд/мл.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Які гормони впливають на розумовий розвиток дитини.

3. Які гормони впливають на диференціацію кісткової тканини.

4. Який прогноз у відношенні розумового розвитку?

3. Хвора 14 років скаржиться на швидку втомлюваність, сонливість, зябкість, схильність до закрепів, знижений апетит, нерегулярні місячні. Хворіє близько 2-х років. Лікувалась нерегулярно. Зріст 146 см, вага 50 кг.

Шкірні покриви бліді, сухі, холодні. відмічаються набряки кистей і стоп, над і підключичних ямок, периорбітальні. Волосся на голові сухе, ламке, випадає. Пульс 68 на хв, ритмічний. АТ 100/60 мм.рт.ст Тони серця ослаблені. Щитовидна залоза збільшена, видна при огляді. При пальпації щільна, безболісна, рухома.

При УЗД щитовидної залози відмічається збільшення залози, її гетерогенність. При імунологічному дослідженні відмічається високий титр антитіл до тиреоїдної пероксидази.

Завдання:

1. Попередній діагноз.

2. Перерахуйте можливі причини збільшення щитовидної залози.

3. Призначити лікування.

4. Біологічна роль гормонів щитовидної залози для організму дитини.

4. Дитина 1рік 2 міс., відстає у психофізичному розвитку. Не ходить, сидить не стійко, не говорить, іграшками не цікавиться. Від перших нормальних пологів, маса тіла при народженні – 4500. Голівку тримає з 9 місяців. На штучному вигодовуванні з 2-х місяців. Об’єктивно: в’яла, неактивна, одутловата. Шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха. Риси обличчя грубі. Широке перенісся, ніс сідлоподібний, язик великий, висунутий з рота, голос грубий. Зубів немає, велике тім’ячко відкрите – 2,5*2,5 см. Сухожильні рефлекси знижені. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені, брадикардія. Живіт здутий. Печінка не палькується. Сечовипускання не порушено. Закрепи. Щитоподібна залоза не палькується, не візуалізується.

Завдання:

1. Який найбільш вірогідний діагноз?

2. Які лабораторно-інструментальні дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

3. В якому віці дитини проводиться скринінг-тест на вроджений гіпотиреоз?

4. Що таке периферичний (тканинний) гіпотиреоз?

5. Дитині 1 рік 5 міс., не ходить, не говорить, в’яла, неактивна. Від перших нормальних пологів, маса тіла при народженні – 4500. Голівку тримає з 9 місяців. На штучному вигодовуванні з 2-х місяців. Об’єктивно: в’яла, неактивна, одутловата. Широке перенісся, ніс сідлоподібний, язик великий, висунутий з рота, голос грубий. Шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха. Зубів немає, велике тім’ячко відкрите – 2,5*2,5 см. Сухожильні рефлекси знижені. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені, брадикардія. Живіт здутий. Печінка не палькується. Сечовипускання не порушено. Закрепи. Щитоподібна залоза не палькується, не візуалізується.

Завдання:

1. Попередній діагноз.

2. Які додаткові обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу.

3. Призначте лікування.

4. До якого вікового періоду необхідно поставити даний діагноз для попередження ускладнень?

6. Хлопчик 3-х років, відстає в психічному розвитку. Народився від доношеної вагітності в асфіксії. Маса тіла при народженні 3500, зріст 52 см. З перших місяців відстає в психомоторному розвитку. Головку почав тримати в 9 місяців, сидіти в 1 рік 6 міс., не говорить. Прорізалося 2 зуби.

Об’єктивно: маса тіла 12 кг, зріст 85 см. Шкірні покриви сухі, холодні. Обличчя амімічне, пастозне, очні щілини звужені, губи потовщені, язик великий, не вміщується в ротовій порожнині. Хлопчик не ходить, в’ялий, пасивний. Волосся сухе. Набряки на кистях, стопах, над- и підключичні ямки виповнені. Набряки щільні. Кінцівки короткі. Мозковий череп збільшений, відкрите бокове тім’ячко, широко розставлені ноги, широке перенісся. Пульс 84 в хв, АТ – 85-60 мм.рт.ст. Тони серця ослаблені, систолічний шум на верхівці. Живіт збільшений в об’ємі, пупкова грижа.

Кістковий вік відповідає новонародженому. Нв 90 г/л, еритроцити – 3,2х10¹²/л. Холестерин 16 ммоль/л. ТТГ 50 мкЕд/мл.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Призначити лікування.

3. Класифікація гіпотиреозу.

4. Як змінюється рівень Т3 та ТТГ в крові при вторинному гіпотиреозі?

7. Дівчинка 12-ти років. Непокоїть біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття жару, запаморочення, слабкість. Скарги з’явились 2 місяці тому, після перенесеної лакунарної ангіни. Схудла на 4кг, погіршилась успішність в школі, сон. Апетит не порушений. Об’єктивно: маса – 38кг, зріст – 155см. Плаксива, дратівлива. Шкіра підвищеної вологості. Тургор тканин знижений. Тони серця гучні, тахікардія. Дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний. Печінка та селезінка не пальпуються. АТ 140/50 мм рт. ст. Щитовидна залоза ІІІ ступеня, дифузна, еластична, безболісна. Тремор пальців рук.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які зміни рівнів гормонів щитовидної залози слід очікувати?

3. З якими захворюваннями слід провести диференційну діагностику?

4. Які ускладнення можуть виникнути при даному захворюванні?

8. Хворий 12 років скаржиться на швидку втомлюваність, сонливість, зябкість, схильність до закрепів, знижений апетит. Хворіє близько 2-х років. Лікувався нерегулярно. Зріст 146 см, вага 50 кг.

Шкірні покриви бліді, сухі, холодні. відмічаються набряки кистей і стоп, над і підключичних ямок, периорбітальні. Волосся на голові сухе, ламке, випадає. Пульс 68 на хв, ритмічний. АТ 100/60 мм.рт.ст Тони серця ослаблені. Щитовидна залоза збільшена, видна при огляді. При пальпації щільна, безболісна, рухома.

Завдання:

1. Попередній діагноз.

2. Які додаткові обстеження потрібно провести для підтвердження діагнозу.

3. Чим відрізняється вроджений гіпотиреоз від набутого?

4. Які ускладнення можуть виникнути при даному захворюванні?

9. Дитина 1рік 8 міс., відстає у психофізичному розвитку. Не ходить, сидить не стійко, не говорить, іграшками не цікавиться. Від перших нормальних пологів, маса тіла при народженні – 4500. Голівку тримає з 9 місяців. На штучному вигодовуванні з 2-х місяців. Об’єктивно: в’яла, неактивна, одутловата. Шкіра бліда з жовтяничним відтінком, суха. Риси обличчя грубі. Широке перенісся, ніс сідлоподібний, язик великий, висунутий з рота, голос грубий. Зубів немає, велике тім’ячко відкрите – 2,5*2,5 см. Сухожильні рефлекси знижені. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені, брадикардія. Живіт здутий. Печінка не палькується. Сечовипускання не порушено. Закрепи. Щитоподібна залоза не палькується, не візуалізується.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Зміни яких основних діагностичних показників можна очікувати у дитини?

3. Які лікувальні заходи необхідно провести?

4. З якими захворюваннями слід провести диференційну діагностику?

10. Дівчинка 13-ти років. Непокоїть біль у ділянці серця, серцебиття, відчуття жару, запаморочення, слабкість. Скарги з’явились 2 місяці тому, після перенесеної лакунарної ангіни. Схудла на 4кг, погіршилась успішність в школі, сон. Апетит не порушений. Об’єктивно: маса – 38кг, зріст – 155см. Плаксива, дратівлива. Шкіра підвищеної вологості. Тургор тканин знижений. Тони серця гучні, тахікардія. Дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний. Печінка та селезінка не пальпуються. АТ 140/50 мм рт. ст. Щитовидна залоза ІІІ ступеня, дифузна, еластична, безболісна. Тремор пальців рук.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу.

3. Які ускладнення можуть виникнути при даному захворюванні?

4. Причини розвитку тиреотоксичного кризу у дітей.

11. Хвора, 16 років, скаржиться на роздратованість, слабкість, пітливість, погану переносимість тепла, постійне серцебиття, схуднення. Апетит збережений. Приймала препарати брому, валеріани, седуксен, проте стан не покращився. Ріст – 168 см, маса – 61 кг. Шкіра помірно волога, тепла на дотик. Симптоми Грефе, Мебіуса позитивні. Щитовидна залоза збільшена, помітна візуально (округла шия), при пальпації м’яка. Пульс 126 за хв., АТ – 130/60 мм рт ст. Межі серця в нормі. Тони чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Які з перерахованих препаратів необхідно призначити в першу чергу: пеніцилін, ібупрофен, мерказоліл, строфантин, анаприлін, резерпін, преднізолон?

3. Перерахуйте побічні ефекти мерказоліла.

4. Охарактеризуйте ступені збільшення щитовидної залози.

12. Хворий, 14 років, прооперований з приводу дифузно-токсичного зобу ІІІ ст. Через 2 тижні після операції з’явились короткочасні судомні скорочення м’язів рук, які супроводжувались онімінням обличчя. Судоми виникали 1-2 рази на тиждень, за звичай вдень. Об’єктивно: пульс – 82 за хв., АТ – 110/70 мм рт ст. З боку внутрішніх органів відхилень від норми немає. Симптоми Труссо, Хвостека – позитивні.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Які лабораторні методи дослідження необхідно провести для встановлення діагнозу?

3. Назвіть нормальні цифри вмісту кальцію та неорганічного фосфору плазми крові?

4. Які основні гормони та вітаміни регулюють обмін кальцію в організмі?

13. Хвора, 15 років, прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Місяць до операції лікувалась стаціонарно, приймала мерказоліл. В задовільному стані виписана додому. В домашніх умовах лікування не приймала. Перед операцією пульс був 118 за хв., АТ – 125/50 мм рт ст. На другий день після операції стан різко погіршився. Хвора збуджена, скаржиться на серцебиття, пітливість, двічі були блювання, пронос. Пульс – 170 за хв., аритмічний (миготлива аритмія), АТ – 95/50 мм рт ст. Тони серця звучні. Дихання везикулярне. Живіт м’який; помірна болючість в області кишечника. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги. Температура тіла 40^оС.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Яка причина викликала різке погіршення стану хворого?

3. Які із перерахованих препаратів слід назначити: а) преднізолон, б) строфантин, в) адреналін, г) еуфілін, д) обзідан, е) тиреоїдин?

4. Які з перерахованих препаратів протипоказані?

14. У хворого, 3 років, відмічається відставання в розумовому та фізичному розвитку. Народився в строк при нормальних пологах. Маса при народженні – 3600 г, ріст – 46 см, з перших місяців життя відставав в розумовому та фізичному розвитку, сидіти почав в 1,5 роки, не ходить, не розмовляє, вимовляє лише окремі слова. Маса при поступленні – 9 800г, ріст – 81 см. Шкіра суха, потовщена, з легким шелушінням. Волосся рідке, ламке, тьмяне. Череп великий, перенісся широке. Пульс – 88 за хв., малий, АТ – 85/50 мм рт ст. Тони серця послаблені. Язик потовщений, рот напіввідкритий. Живіт збільшений в об’ємі. Яєчка маленькі, розміром з горошину, статевий член довжиною 2 см.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Які гормони впливають на розумовий розвиток дитини?

3. Які гормони впливають на диференціацію кісток скелету?

4. Який прогноз у відношенні розумового розвитку дитини?

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав