АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТОЛБНЯК. Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами

Этиология

Clostridium tetani. Споры сохраняются во внешней среде годами. Анаэроб. Экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин нейротропен, поражает двигательные центры спинного и головного мозга, нейрорецепторы мышц.

Эпидемиология

Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и человека (у 5-40%). С фекалиями попадает в почву (в виде спор). В черноземной почве может вегетировать. Почва - резервуар инфекции. С учетом входных ворот различают:

• Травматический столбняк (ранения, инъекции, операции, укусы животных, обморожения, ожоги, роды, аборты, столбняк новорожденных).

• Вследствие наличия язв, пролежней, распадающихся опухолей.

• Криптогенный (входные ворота неустановлены).

Фазы патогенеза

1. Заражение (поврежденная кожа, слизистые оболочки).

2. Токсемия.

3. Проникновение токсина в ЦНС. Паралич вставочных нейронов полисинаптиче- ских рефлекторных дуг. Тонические судороги. Повышена возбудимость коры мозга. Клонические (тетанические) судороги. Ацидоз. Гипоксемия. Гипокалиемия.

4. Клинико - иммунологическое выздоровление.

Клиническая классификация

• Распространенность процесса - общий (генерализованный) столбняк, местный столбняк.

• Течение - молниеносное, острое, подострое (редко).

• Тяжесть - легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая.

Начальные симптомы столбняка

• Болезненное подергивание мышц в области раны.

• Боли в мышцах спины, конечностей, массетеров.

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Иногда боли в горле, нарушение глотания.

• Ригидность мышц затылка.

• Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.

Типичный симптомокомплекс общего столбняка

• Тризм жевательных мышц.

• Сардоническая улыбка.

• Ригидность мышц всего тела и проксимальных отделов конечностей, не исче- зающая вне приступов судорог.

• Судороги болезненные, не захватывают кисти.

• Зрачки нормальных размеров.

• Сознание ясное.

• Повышенная рефлекторная возбудимость.

Варианты судорожных сокращений

• Опистотонус.

• Эмпростотонус (вид плода).

• Плевростотонус (изгиб в сторону).

• Тетанус акробатикус.

• Тетанус гидрофобикус.

• Бульбарный столбняк (головной столбняк Бруннера).

Проявления местного столбняка

• Лицевой паралитический столбняк (тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы VI и 111 пар черепных нервов).

• Поражение в области раны - боль, напряжение мышц, тетанические судороги (эпилепсия культи).

Осложнения столбняка

• Ранние - пневмонии, разрывы мышц, сухожилий, переломы, вывихи, инфаркт миокарда, паралич сердечной мышцы.

• Поздние - деформация позвоночника, контрактуры мышц, суставов, паралич черепных нервов.

• Рецидивы болезни крайне редки.

Прогностически неблагоприятные симптомы

• Судороги в области голосовой щели.

• Судороги дыхательных мышц.

• Судороги диафрагмы.

• Гиперпирексия.

• Нарастающая тахикардия.

• Тахипноэ.

Диагностика

• Клинико-эпидемиологическая.

Лечение

Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед транспортировкой в реанимационный центр:

• Внутрикожная проба с разведенной противостолбнячной сывороткой (ПСС)

• Введение в/венно нейроплегической смеси:

дроперидол 0,25%-ный - 4 мл,

пипольфен 2,5%-ный - 2 мл,

промедол 2%-ный - 2 мл.

• Столбнячный анатоксин (САТ) 1 мл п/кожно.

• Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно, при положительной - дробное введение разведенной в 100 раз ПСС под защитой кортикостероидов.

• Через 45 ± 15 минут после этого вводят ПСС в дозе 150- 200 тыс АЕ в/мышечно, при крайней степени тяжести - в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) -в/мышечно 6 мл (900 МЕ).

• Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарной авиацией.

Лечение больных в реанимационном центре

• Лечебно - охранительный режим.

• При необходимости - первичная хирургическая обработка раны, обкалывание ее ПСС.

• Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин или ПСС (если не были введены).

• Натрий оксибутират 20%-ный - 15 мл в/венно, медленно.

• Тиопентал натрия 1%-ный - 30 мл в/венно, медленно.

• Нейроплегическая смесь 4 раза в день, в/венно.

• Седуксен 0,5%-ный - 2 мл в/мышечно (многократно). Барбитураты.

• При отсутствии эффекта - миорелаксанты и ИВЛ.

• Линкомицина гидрохлорид 0,6 г х 3 раза в день в/мышечно, метрогил 0,5 %-ный - 100 мл 3 раза в день в/венно, капельно.

• Гипербарическая оксигенация.

• Дезинтоксикационные средства - глюкозо-солевые и коллоидные растворы, плазма.

• Борьба с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием.

• Повторное введение САТ в/мышечно (1 раз - 1 мл, затем 2 раза по 0,5 мл с интервалом 7 дней).

Выписка

• Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении (тяжелые формы - 5-6 недель с момента заболевания).

• Выдается открытый больничный лист на срок не менее 2 недель.

• Направление в санатории общего типа для долечивания.

Специфическая профилактика столбняка

Плановая профилактика

• Первичная вакцинация - против дифтерии, столбняка, коклюша (АКДС; Россия).

• АДС-М в 3, 4, 5, 18 месяцев, 6 лет, 16-17 лет, а затем 1 раз в 10 лет.

• ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Противопоказания – первая половина беременности - столбнячный анатоксин и ПСС, вторая - ПСС.

Экстренная профилактика

Проводится при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, родах на дому без медицинской помощи, внебольничных абортах, обморожениях, ожогах 11- 111 ст., операциях на желудочно-кишечном тракте, покусах животных.

• Непривитые - столбнячный анатоксин (АС) 1 мл п/кожно, затем через 1 месяц и 9-12 месяцев 0,5 мл п/кожно. ПСС - 3000 МЕ (с предварительной десенсибилизацией) в/мышечно. При наиболее опасных травмах (анаэробиоз, высокий риск попадания спор в рану) - дополнительно далацин, метронидазол.

• Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинацию не более 1 года назад - не вводится ничего, при больших сроках – столбнячный анатоксин 0,5 мл п/кожно.

Новорожденные, родившиеся на дому без медицинской помощи

• Родильница не иммунизирована против столбняка - новорожденному вводят ПСС 3000 МЕ с предварительной десенсибилизацией.

• Родильница иммунизирована против столбняка в период беременности - ПСС новорожденному не вводят.

Иммунизация лиц, не получивших плановую вакцинацию

• АС-анатоксин 0,5 мл п/кожно под лопатку - 0 и через 30-40 дней.

• Ревакцинация – через 6-12 месяцев, а затем каждые 10 лет по 0,5 мл.

РОЖА

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав