АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Заместительная гормональная терапия

Поскольку в климактерии большинство заболеваний возникает в результате снижения и "выключения" функции яичников, логичным представляется использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Цель ЗГТ - фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально-оптимальных уровней гормонов в крови, при которых реально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект при климактерических расстройствах с минимальными побочными эффектами эстрогенов, особенно в эндометрии и в молочных железах. Перед решением вопроса о типе ЗГТ следует предоставить женщине максимум информации о системном влиянии половых гормонов и их дефицита, а также об эффективности ЗГТ. Это позволяет получить информированное согласие женщины на применение ЗГТ.

В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях: ранняя или преждевременная менопауза (38-45 лет), длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте, первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера), искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия), ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе, урогенитальные расстройства, наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ. Кратковременные – терапевтическое воздействие на симптомы: нейровегетативные, косметические, психологические, урогенитальные. Долговременные – профилактика: остеопороза, ИБС, депрессии, болезни Альцгеймера.

Основные принципы применения ЗГТ:

1. Использование лишь "натуральных" эстрогенов и их аналогов, которые значительно слабее синтетических, оказывают минимум побочных эффектов, метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам.

2. Эстрогены назначаются только в низких дозах, соответствующих уровню эстрогенов в ранней фазе пролиферации менструального цикла молодых здоровых женщин, то есть назначаются минимально оптимальные дозы.

3. Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (прогестерон и его аналоги) для защиты эндометрия от гиперпластических процесов.

4. Женщинам с удаленной маткой применяется монотерапия эстрогенными препаратами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме.

5. Для обеспечения профилактики поздних метаболических расстройств (остеопороза, ИБС, атеросклероза, болезни Альцгеймера и др.) и лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5-7 и более лет.

Существуют следующие основные типы ЗГТ:

· эстрогены - монотерапия

· комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (Климонорм и т.д.)

· комбинация эстрогенов с андрогенами

· реже монотерапия прогестагенами или андрогенами.

"Натуральные" эстрогены - это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному.

В клинической практике используются следующие препараты эстрогенов:

1. Синтетический "натуральный" эстрадиол-17b.

2. Эстрадиола валерат, который подвергается биотрансформации в печени в эстрадиол.

3. Конъюгированные эстрогены представляют собой так называемые натуральные эстрогены. Они не содержат эстрогенов человека, так как их получают из мочи жеребых кобыл. Поэтому более правильно употреблять термин конъюгированные эквин-эстрогены (КЭЭ).

В течение последних 20-25 лет в Европе доминируют препараты для ЗГТ, содержащие эстрадиол-17b, и эстрадиола валерат. Установлены оптимальные дозы эстрогенных препаратов для лечения типичного климактерического синдрома, для профилактики атеросклероза, остеопороза (табл. 1). Эти же дозы эстрогенов целесообразно назначать и при других показаниях.

Оптимальные дозы эстрогенов.

Эстрадиол 17бетта – орально 1 – 2мг/день

Эстрадиола валеат – орально 1 – 2мг/день

Эстрадиол 17бетта – трансабдоминально 0,05мг/день

Эстрадиол 17бетта – имплантант 25мг/6мес

Коньюгированные эквин эстрогены 0.625мг/день

Эстрон сульфат 1,25мг/день

Существуют два основных пути введения эстрогенных препаратов - энтеральный и парэнтеральный.

Энтеральный: сублингвальный, пероральный.

Парентеральный: чрезкожный (пластырь, гель); вагинальный(мазь, свечи, кольца); назальный (спрей); иньекционный (подкожный, внутримышечный, внутривенный)

Характеристика оральных эстрогенов:

· простота и удобство в применении

· положительное влияние на некоторые показатели липидного спектра крови (снижение общего холестерина; снижение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); повышение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); снижение уровня окисления ЛПНП)

• положительное влияние на обмен в эндотелии сосудов (синтез оксида азота, простациклина и др.), что способствует снижению резистентности сосудов

• возможно неполное всасывание оральных эстрогенов в желудочно-кишечном тракте, особенно при заболеваниях его

• активный метаболизм при прохождении через печень

• повышение концентрации эстрогенов в печени может стимулировать синтез различных биологически активных веществ: факторов свертывания, ангиотензина, глобулина, связывающего половые стероиды, и тироксин-связывающего глобулина

• пациентки иногда не отвечают на оральную ЗГТ, что может быть связано с измененной чувствительностью к незначительным колебаниям уровня эстрадиола или с активным "связыванием" его белками, а также нарушением всасывания его в желудочно-кишечном тракте.

Изложенные факторы могут влиять на фармакокинетику гормональных препаратов, вызывать колебания их уровней в крови. При заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта нарушается всасывание и метаболизм оральных гормональных препаратов. И все же следует отметить, что таблетки - более традиционная форма лекарств для пациентов. Они удобны в применении, дешевле, чем другие формы. И наконец накоплен достаточно длительный опыт их применения.

Парентеральный путь введения преследует основную цель - без потерь доставить лекарственные вещества во внутренние среды организма или непосредственно в патологический очаг. Эстрогены, обладающие липофильностью, могут проникать через кожу, всасываться в кровь и оказывать системное воздействие. Разработаны специальные терапевтические системы для обеспечения чрезкожного поступления лекарственных веществ в системный кровоток.

Показания для парентерального введения эстрогенов для ЗГТ:

• нечувствительность к оральной ЗГТ

• заболевания печения, поджелудочной железы, желудочно-кишечная мальабсорбция

• расстройства коагуляции, тромбоэмболии в анамнезе

• гипертриглицеридемия до и на фоне оральных, и, особенно, конъюгированных эквин-эстрогенов

• гипертензия

• гиперинсулинемия

• повышенный риск холелитиаза

• курение

• мигренозные головные боли

• для снижения инсулин - резистентности и улучшения толерантности к глюкозе

• для повышения приемлемости ЗГТ.

Трансдермальное введение эстрогенов позволяет избежать их прохождения через печень и, соответственно, избежать метаболизма в ней. Кроме того, поддерживается сравнительно стабильный уровень эстрадиола в крови без раннего пика, наблюдаемого при оральном приеме.

Пластырь наклеивается, а гель наносится на кожу бедер, живота или ягодиц, поочередно. Степень всасываемости геля зависит от области его нанесения. Установлено, что область бедер более проницаема для геля с эстрадиолом, чем другие области, например, плечо.

Местное вагинальное применение эстрогенов показано при мочеполовых расстройствах. В нашей стране накоплен большой клинический опыт применения препаратов эстриола в виде свечей и мазей. Эстриол обладает выраженным местным кольпотропным эффектом при незначительном системном влиянии на эндометрий.

Для женщин с интактной маткой назначение эстрогенов сочетается с прогестагенами во избежание развития гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Термины " прогестагены ", " прогестины ", " гестагены " - синонимы и употребляются для всех стероидов, которые используются в клинической практике с целью замещения эндогенного прогестерона.

Прогестагены добавляются к эстрогенам в циклическом (10-12-14 дней) или в непрерывном режиме. Они могут оказывать побочные метаболические эффекты на липопротеины и углеводный обмен и таким образом частично нивелировать благоприятное влияние эстрогенов на риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогестагены делятся на 2 основные группы

Производные прогестерона (С-21 стероиды)

Дидрогестерон 12-20мг – 10-20 дней

Ципротерон ацетат (ЦПА) 1-2мг – 10 дней

Медроксипрогестерон (МПА) 5-10мг – 12 дней

Медрогестон (МПА) 5мг – 12 дней

Производные нортестостерона (С-19 стероиды)

Норэтистерон ацетат 0,7-1мг 10-12дней

Норгестрел 0,15мг 10-12дней

Левоноргестрел 0,7-0,125мг 10-12дней

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1212 | Нарушение авторских прав