НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВНОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный ГН, мезангиокапиллярный ГН, смешанный мембранозный и пролиферативный ГН, хронический гипокомплементарный ГН) представляет собой вариант гломерулонефрита, характеризующийся чаще нефротическим синдромом с гематурией и/или артериальной гипертензией со специфическими морфологическими изменениями. МПГН как причина НС чаще встречается в подростковом возрасте, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков.
Патогенез. МПГН — иммунокомплексное заболевание. В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по классическому или альтернативному пути.
Патоморфология. Для всех трех типов МПГН характерно наличие эндотелиальной и мезангиальной пролиферации, отложение иммунных депозитов.
По классификации ВОЗ (1982) разделяют 3 типа МПГН:
— I тип — классический, с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной;
— II тип — с интрамембранозными депозитами (или болезнь плотных депозитов);
— III тип — с выраженными структурными изменениями базальной мембраны, а также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами.
Клиническая картина. Первоначальные проявления МПГН разнообразны: постепенное начало с гематурии, протеинурии или отечного синдрома, более манифестное начало с клиники нефротического синдрома или нефротического синдрома с гематурией и/или артериальной гипертензией, нередко с нарушением функции почек и ОПН. МПГН III типа чаще имеет клинически бессимптомное начало с мочевого синдрома. Независимо от варианта начала заболевания последующее течение МПГН чаще характеризуется наличием НС с гематурией и/или артериальной гипертензией или нефритического синдрома, реже изолированным мочевым синдромом.
Лечение. Применение 4-компонентной схемы: глюкокортикоидов, цитостатиков, антикоагулянтов, антиагрегантов и изолированное назначение глюкокортикоидных препаратов демонстрирует у детей и подростков в ряде случаев исход в частичную или полную ремиссию.
Целесообразно использовать при МПГН у детей и подростков глюкокортикоидную терапию в комбинации с цитостатиками (азатиоприн 2 мг/кг или циклофосфан 2—2,5 мг/кг), антикоагулянтами и антиагрегантами (4-компонентную схему) продолжительностью от 6—8 до 12 мес и более с последующим переходом на альтернирующий режим преднизолонотерапии в течение нескольких лет.
Течение и прогноз. Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий характер. Мембранопролиферативный ГН имеет неблагоприятный прогноз. Показатели 5-летней выживаемости больных с МПГН составляют 51%, 10-летней — 32%. МПГН часто рецидивирует в почечном трансплантате в 30—90%.
5.5. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ IgA -НЕФРОПАТИИ
IgA-нефропатия клинически характеризуется рецидивирующей макро- или микрогематурией в 70—75% в сочетании с протеинурией, возникающей на фоне или спустя 2—4 дня после острого заболевания верхних дыхательных путей, в 20—25% НС с гематурией, морфологически — наличием мезангиальных депозитов IgA.
Болезнь Берже встречается у детей и подростков, чаще у мальчиков.
Различают первичную — идиопатическую — IgA-нефропа-тию и вторичную, рассматриваемую как синдром при ряде заболеваний, каждое из которых сопровождается наличием мезангиальных депозитов IgA.
Классификация заболеваний, ассоциированных
с наличием мезангиальных депозитов IgA
[Donadio J., Irande J., 1997]
’
Идиопатическая IgA-нефропатия (болезнь Берже)
Вторичные:
— болезнь Шенлейна—Геноха
Заболевания:
— печени — алкогольный цирроз, первичный билиарный цирроз, гепатит В, хронический шистосомоз;
— кишечника — целиакия, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
— кожи — герпетиформный дерматит, псориаз;
— бронхолегочной системы: идиопатический гемосидероз, муковисцидоз, саркоидоз
Новообразования:
— карцинома легких;
— гортани;
— поджелудочной железы;
— IgA моноклональная гаммапатия
Инфекции:
— ВИЧ-инфекция;
— лепра;
— токсоплазмоз
Другие системные заболевания:
— системная красная волчанка;
— криоглобулинемия;
— ревматоидный артрит;
— псориатический артрит;
— анкилозирующий спондилит;
— синдром Шегрена;
— наследственная иммунная тромбоцитопатия;
— васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов
Этиологию IgA-нефропатии связывают с вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, а также с HBV-инфекцией.
Патогенез. В патогенезе болезни Берже играют роль иммуно-комплексные и аутоиммунные механизмы, возможно, первичное нарушение регуляции синтеза IgA.
Морфологические изменения при IgA-нефропатии разнообразны (выявляют мезангиопролиферативный, мембранозно-проли-феративный, мембранозный ГН, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями ГН). В морфологической классификации М. Levy и соавт. (1985) выделяют 4 морфологических варианта IgA-нефропатии: I тип характеризуется незначительным повреждением гломерул с отсутствием пролиферации мезангиальных клеток и наличием менее 10% гломерул со склеротическими изменениями. Для II типа характерен фокально-сегментарный гломеруло-нефрит с 10% и более глобально или сегментарно-склерозиро-ванных клубочков, при III типе — диффузная мезангиальная пролиферация, при IV типе морфологических изменений — диффузная мезангиальная пролиферация в сочетании с сегментарным склерозом и/или наличием полулуний.
Иммунофлюоресцентное исследование биоптата обнаруживает депозиты IgA в мезангии, субэндотелии, вдоль базальной мембраны, в тубулоинтерстициальной ткани почек.
Клиника. В классическом варианте заболевание проявляется микро- или макрогематурией, возникающей на фоне или спустя 2—4 дня после инфекции верхних дыхательных путей. С течением времени у многих больных отмечается рецидивирующий характер макрогематурии, асимптоматической макрогематурии с протеинурией, однако микроскопическая гематурия или асимптоматическая протеинурия встречается более часто. Рецидив чаще обусловлен инфекцией.
Клинически IgA-нефропатия проявляется в 70—-75% асимптоматической рецидивирующей гематурией; гематурией с протеинурией, не достигающей 1 г/сут; в 20—25% — НС с гематурией и/или артериальной гипертензией. Протеинурия, достигающая уровня НС, артериальная гипертензия — клинические признаки, указывающие на неудовлетворительный прогноз. У пациентов с данным заболеванием нередко наблюдают лихорадку, боли в поясничной области, дизурические явления.
Лечение. При болезни Берже рекомендуют аглюатеновую диету. Однако, назначение этой диеты может уменьшить выраженность протеинурии, но не влияет на исход заболевания. При отчетливой клинике инфекции верхних дыхательных путей используют антибактериальные и противовирусные препараты.
E.Waldo и соавт. (1993) показанием к назначению глюкокортикоидов считают протеинурию, превышающую 1 г/с, более, чем минимально выраженный фиброз интерстиция и гломеру-лосклероз. Рекомендуют следующую схему лечения: первые 3 мес преднизолон 60 мг/м2 через день, в течение последующих 9 мес — 30 мг/м2 через день, на 2-м году терапии доза снижается до 15 мг/м2 через день; к 3—4-му году лечения доза преднизолона постепенно снижается и лечение прекращается. После окончания терапии у большинства пациентов обеих групп отмечалось уменьшение протеинурии и выраженности морфологических показателей активности процесса. Подтвердилась эффективность у больных с тяжелыми формами IgA-нефропатии (протеинурией и НС) сочетанной терапии преднизолоном, циклофосфамидом и дипиридамолом.
В последние годы прибегают к введению иммуноглобулинов G и М. При клиническом исследовании стало известно, что 3-месячный курс внутривенного введения иммуноглобулинов (G и М) 2 г/кг ежемесячно с последующим 6-месячным внутримышечным введением — 0,35 мл/кг каждые 15 дней способны замедлить или остановить протеинурию, гематурию и гистологический индекс активности (по биопсии почек) у пациентов с IgA-нефропатией.
В терапии IgA-нефропатии применяют рыбий жир и витамин Е.
При быстро прогрессирующем течении IgA-нефропатии, сопровождающейся экстракапиллярным ГН с полулуниями, показан плазмаферез.
Течение, исход. Течение НС при болезни Берже чаще хроническое рецидивирующее или персистирующее. Развитие НС при IgA-нефропатии считают прогностически неблагоприятным фактором. Однако возможна спонтанная ремиссия.
Клиническими симптомами, свидетельствующими о плохом прогнозе IgA-нефропатии, являются артериальная гипертензия, выраженная макрогематурия, протеинурия, достигающая уровня НС, полный НС, нарушение функции почек уже в начале заболевания. Развитие ХПН при IgA-нефропатии у детей и подростков через 5—10 лет от начала заболевания констатируют в 5—7,7—11% случаев. Частота рецидивов болезни Берже в почечном трансплантате составляет 30-50%.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 680 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|