ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Нефротический синдром при аутосомно-доминантном поликистозе почек. Аутосомно-доминантный поликистоз — наследственное заболевание почек, обусловленное мутациями в локусе гена, картированном на коротком плече хромосомы 16 (16р13).
Морфология. Характерным для поликистоза является наличие кист в корковом и мозговом веществе, величина которых варьирует от нескольких миллиметров до 4—5 см.
Клиника появляется после 10—20 лет, реже до 7 лет. Могут наблюдаться боль в пояснице, гематурия, инфекция ОМС. Постановке диагноза способствует характерная находка почечных кист при УЗД. Поликистоз почек сочетается с кистами в печени, поджелудочной железе и селезенке. Заболевание также может протекать с НС, морфологически классифицируемым как минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мезан-гиокапиллярный, мембранозный ГН, фокальный гломерулосклероз, IgA-нефропатия.
Лечение. Различные клинико-морфологические варианты НС при аутосомно-доминантном поликистозе требуют индивидуального подхода. Лечение преднизолоном в стандартных дозах не дает заметных результатов.
Нефротический синдром при Nail—Patella-syndrome. Артро-остео-онихо-дисплазия (синдром поражения ногтей и надколенника, ногтепателлярный, Nail—Patella, Турнера—Кизера) — редкое заболевание, проявляющееся множественными аномалиями со стороны костей в сочетании с поражением ногтей и нефропатией, прогрессирующей до уремии.
Наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной экспрессивностью мутантного гена, ген локализован на 9-й хромосоме: 9q34. Заболевание связывают с нарушениями структуры коллагена V типа (COL 5 AL).
Уже при рождении наблюдаются диспластические изменения со стороны ногтей большого и указательного пальцев рук или отсутствие ногтей на больших пальцах. Характерны гипоплазия или отсутствие надколенных чашечек с последующим подвывихом коленного сустава; варусная деформация голени; экзостозоподобные костные образования, чаще на крыльях тазовых костей. Рано развивается артрит коленных суставов. Реже поражаются кисти рук, плечевой пояс, бедра, стопы, позвоночник, череп. Встречаются также катаракта, аномалии радужки глаза, кожные и мышечные дисплазии. Нефропатию диагностируют в 60% случаев.
К наиболее характерным клиническим проявлениям поражения почек относится протеинурия, нарастающая в динамике, приводящая к развитию гормонорезистентного нефротического синдрома с прогрессированием в почечную недостаточность.
При светооптической микроскопии выявляют медленно прогрессирующее поражение, приводящее к фокально-сегментарному склерозу и канальцевой атрофии.
При прогрессировании в ХПН проводится пересадка почки. Сообщений о рецидивах нет.
Прогноз НС при данном заболевании — серьезный.
Нефротический синдром при спондилоэпифизарной дисплазии. В основе врожденных и поздних форм заболевания лежит дисплазия эпифизов костей и позвонков. Тип наследования при врожденной — аутосомно-доминантный, при поздней форме — аутосомно-рецессивный и рецессивный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Предполагается, что в основе этого наследственного заболевания лежит нарушение структуры и метаболизма II типа коллагена.
При нефропатии у детей со спондилоэпифизарной дисплазией лечение преднизолоном не дает положительных результатов. Опыт применения циклоспорина А при гормонорезистентном НС оказался успешным.
Прогноз гормонорезистентного нефротического синдрома при спондилоэпифизарной дисплазии — неблагоприятный. Часты случаи прогрессирования в хроническую почечную недостаточность. Трансплантация почки улучшает прогноз.
Нефротический синдром при торакоасфиксической дистрофии (синдроме Jeune). НС при асфиксической дистрофии грудной клетки редок. Различают 1-й и 2-й типы синдрома Jeune.
Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Ведущая аномалия синдрома 1-го типа — асфиксическая дисплазия и дистрофия грудной клетки, которая у новорожденных часто проявляется респираторным дистресс-синдромом со смертельным исходом. При 2-м типе доминирует поражение почек с протеинурией или НС с прогрессирующим перигломерулярным фиброзом и клиникой хронической почечной недостаточности. Исследование ренальных биоптатов показывает тубулярную атрофию, интерстициальную инфильтрацию, диффузный перигломерулярный фиброз. Часто выявляют кистозное поражение почек, фиброз печени, короткие конечности, гипоплазию костей таза, умственную отсталость, пороки сердца. Прогноз — неблагоприятный. Заболевание прогрессирует в ХПН к 5—10 годам. Почечная трансплантация продлевает жизнь пациентов со 2-м типом синдрома Jeune.
Нефротический синдром при синдроме Лоу (Lowe, окулоцере-броренальном). Синдром Лоу описан C.Lowe и соавт. в 1952 г. Синдром Lowe наследуется рецессивным, сцепленным с Х-хро-мосомой типом. Ген синдрома Лоу картирован на Xq 25—q26. Ген окулоцереброренального синдрома Лоу кодирует протеин, который высоко гомологичен инозитной полифосфат-5-фос-фатазе. Синдром выявляют в грудном, раннем и дошкольном возрасте.
Заболевание характеризуется сочетанным поражением глаз, центральной нервной системы, почек, что обусловливает клинический полиморфизм. Дети отстают в физическом, умственном развитии. Диагноз синдрома Lowe может быть совместим с нормальным интеллектом.
Уже в грудном возрасте у детей при синдроме Лоу наблюдаются рахитические изменения костей скелета, мышечная гипотония, постоянные стереотипные движения рук, напоминающие удары крыльев птицы.
Глазные аномалии проявляются косоглазием, нистагмом, микро- или экзофтальмией, двусторонней или односторонней катарактой, глаукомой. Считают, что почечные проявления (гипераминоацидурия, протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, ацидоз) обусловлены проксимальной тубулопатией (по типу синдрома Фанкони). В дальнейшем прогрессирует поражение клубочков. Протеинурия существует с грудного возраста. Она нарастает, приводя к развитию НС. Прогноз заболевания — неблагоприятный. Рано наступают слепота и прогрессирование в хроническую почечную недостаточность. Дети резко отстают в умственном развитии. Летальный исход у детей возможен вследствие развития вторичных инфекционных осложнений, терминальной почечной недостаточности.
Нефротический синдром при синдроме Galloway—Mowat. В 1968 г. W.Galloway, A.Mowat описали синдром, проявляющийся врожденной микроцефалией, НС. Синдром, встречающийся в литературе под названием «Galloway—Mowat», имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Нефропатия при данном синдроме клинически манифестирует, чаще как врожденный и инфантильный НС. Нередко протеинурию и НС диагностируют на 2-3-м году жизни.
Морфологически изменения соответствуют таковым при фокальном гломерулосклерозе, минимальных изменениях, микрокистозной дисплазии, диффузном мезангиальном склерозе, ме-зангиопролиферативном ГН.
НС резистентен к глюкокортикоидной терапии. Прогноз НС при Galloway— Mowat-синдроме серьезен.
Нефротический синдром при синдроме Klippel—Trenaunay. НС при синдроме Клиппель—Треноне, который характеризуется ангиоматозом и макромелией, аутосомно-доминантным типом наследования, является казуистической редкостью.
О.И.Ярошевская и соавт. (1988) описали наблюдение ребенка с распространенным ангиоматозом левой половины туловища, удвоением левой почки, макромелией в сочетании с рецидивирующим гормоночувствительным НС, морфологически классифицируемым как пролиферативный мезангиальный гломерулонефрит. Ремиссия НС достигнута после терапии пред-низолоном и хлорбутином.
Нефротический синдром при наследственном нефрите (синдроме Альпорта). Наследственный нефрит протекает с гематурией, прогрессирующим нарушением функции почек, патологией слуха и зрения. Тип наследования — аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и доминантный, сцепленный с Х-хро-мосомой. Методами молекулярной генетики обнаружены мутации в гене IV типа коллагена.
В основе заболевания лежит врожденный дефект структуры IV типа коллагена гломерулярной базальной мембраны, кохлеарных мембран, глазных мембран (капсулы хрусталика, роговицы, сетчатки).
В случаях присоединения нефротического синдрома к гематурическому варианту наследственного нефрита обнаруживают мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный и экстракапиллярный с полулуниями гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз, дистрофию эпителия канальцев и фиброз интерстиция. При электронной микроскопии — истончение гломерулярной базальной мембраны, расслоение, структурные изменения, сетеобразность ее плотной пластины.
Диагноз синдрома Альпорта основывается на обнаружении у больного ребенка гематурического варианта нефрита, тугоухости, поражения глаз; типичных изменений гломерулярной базальной мембраны при электронной микроскопии; выявлении в родословной трех поколений подобного заболевания, часто у мужчин с исходом в терминальную почечную недостаточность. Присоединение НС к синдрому Альпорта ухудшает прогноз, иммуносупрессивная терапия может способствовать прогрессированию наследственного нефрита в ХПН. При синдроме Альпорта с НС, как правило, наблюдается рефрактерность к инфузионной с диуретиками терапии. Результат пересадки почки для большинства пациентов хороший.
Прогноз НС при синдроме Альпорта серьезный, особенно для мальчиков. Течение — персистирующее или прогрессирующее в ХПН.
Нефротический синдром при синдроме Баракат (Barakat). Описанный в 1977 г. A.Y.Barakat и соавт. синдром характеризуется семейным нефрозом, глухотой, гипопаратиреоидизмом. Предполагается аутосомно-рецессивный или сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Почечная патология проявляется протеинурией, стероидорезистентным нефрозом, прогрессирующим в ХПН. Нефротический синдром при синдроме Braun—Bayer. В 1962 г. F.C.Braun, J.F.Bayer описали синдром у 5 братьев из одной семьи, проявляющийся нефрозом с глухотой, аномалиями органов мочевой системы. Предполагают, что заболевание наследуется аутосомно-рецессивно или Х-сцепленно. Ведущие признаки — глухота, патология ОМС (удвоение, сужение мочеточников), нефроз, расщепление небного язычка.
Нефротический синдром при синдроме Бартера (Bartter). Синдром Бартера, описанный в 1962 г. F.С.Bartter и соавт., характеризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемией, гипохлоремией, гипонатриемией, нормо- или гипокальциеми-ей), метаболическим алкалозом. Заболевание наследуется ауто-сомно-рецессивно. Бывают спорадические случаи. Патогенез синдрома сложен, окончательно не выяснен. В патогенезе синдрома Бартера имеют значение гиперплазия юкстагломеруляр-ных клеток, гиперпродукция ренина, в результате чего — гиперангиотензиногенемия, гиперальдостеронизм. Повышена экскреция с мочой простагландинов, калликреина, калия, натрия, хлора, кальция.
Артериальное давление остается нормальным, что объясняется резистентностью сосудов к ангиотензину II. Альдостерон стимулирует секрецию водородных ионов и калия в канальцах. При дефиците калия повышается секреция водородных ионов и реабсорбция бикарбонатов в канальцах почек. Возникает метаболический алкалоз.
Как основное патогенетическое звено синдрома Бартера рассматривается также нарушение реабсорбции хлорида в восходящем колене петли Генле.
При морфологическом исследовании нефробиоптатов больных с синдромом Бартера устанавливают гиперплазию клеток ЮГА и мозгового вещества, незрелые клубочки, изменения базальных мембран и дегенеративные изменения канальцев, признаки нефрокальциноза. В надпочечниках обнаруживают гиперплазию клеток клубочковой зоны, где преимущественно осуществляется синтез альдостерона.
Для клинической картины синдрома Бартера характерны: полиурия, полидипсия, периодически возникающая рвота, анорексия, обезвоживание, олигурия. Наблюдаются мышечная гипотония, вплоть до гипокалиемических парезов и параличей, подергивание мышц, реже столбнячноподобные конвульсии.
Артериальное давление не повышается. Выражены гипокалиемия до 2,5—2,0 ммоль/л, гипонатриемия, гипохлоремия, гипо-и нормокальциемия. Сдвиг КОС — в сторону метаболического алкалоза.
Алкалоз может быть одной из причин появления симптомов гипокальциемии. В ответ на гипокальциемию развивается вторичный гиперпаратиреоидизм, приводящий к нормализации кальция в сыворотке крови и остеопорозу. У детей обнаруживают в крови высокие уровни ренина, альдостерона, простагландинов, 1,25-дигидроксивитамина D. Повышение экскреции с мочой калия, натрия, хлора, кальция, простагландинов, кал-ликреина типично для синдрома Бартера.
Заболевание протекает тяжело, с осложнениями. При отсутствии адекватной терапии летальный исход может наблюдаться в раннем возрасте.
В настоящее время больным с синдромом Бартера проводят лечение индометацином.
Нефротический синдром при синдроме Cockayne. Синдром, описанный в 1946 г. Cockayne, передающийся аутосомно-рецессивно, диагностируют на втором году жизни.
Характерны: задержка речи, умственная отсталость, глухота, нанизм, микроцефалия, старческое выражение лица, складчатость, сухость и повышенная светочувствительность кожи, атоксия, тремор, пигментная дегенерация сетчатки, атрофия зрительного нерва. Поражение почек проявляется персистирующей протеинурией (что отмечалось у ребенка в нашем наблюдении) или неполным и полным НС с морфологической картиной мембранозиого ГН.
Нефротический синдром при синдроме Wiscott—Aldrich. Описанный в 1937 г. A.Wiskott и в 1937 г. R.Aldrich синдром, названный синдромом Wiskott-Aldrich, передается Х-сцепленно рецессивно. Характерными симптомами являются геморрагии, обусловленные врожденной тромбоцитопенией, диарея, кровотечения, экзема или дерматит, инфекции различной локализации. Прогноз — неблагоприятный.
Нефротический синдром при периодической болезни. При периодической болезни с аутосомно-рецессивным типом наследования поражение почек с НС рассматривается как амилоидная нефропатия, являющаяся осложнением или исходом заболевания, и как ГН с минимальными изменениями. Часто причиной НС является развитие вторичного АА-амилоидоза с неблагоприятным прогнозом.
Нефротический синдром при синдроме Марфана. Синдром Марфана, характеризующийся системным поражением соединительной ткани, наследуется аутосомно-доминантно, возможны спорадические случаи. В основе лежит нарушение метаболизма коллагена. Проявлениями синдрома являются нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (астенический тип, арахнодактилия, долихоцефалия, искривление позвоночника — сколиоз, кифоз, лордоз, деформация ребер); глаз (вывих или подвывих хрусталика, обусловливающие миопию; гиперметропия, косоглазие, катаракта); сердца (пороки, аневризма аорты); легких; эндокринных органов. При данном синдроме диагностируют чаще удвоение, нефроптоз, поликистоз, метаболическую нефропатию, пиелонефрит, возможно развитие НС.
Нефротический синдром при тотальной врожденной липодист-рофии — синдроме Сейп—Лоуренса. Синдром имеет также названия: липоатрофический диабет, syndrome Lawrence. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.
Синдром характеризуется сочетанием генерализованной липоатрофии, эндогенной гиперинсулинемии, жировой дистрофии печени, поджелудочной железы, нарушением функции щитовидной железы и яичников.
Почечные проявления синдрома обнаруживаются в виде постоянной протеинурии и НС. Часто диагностируют артериальную гипертензию. Морфологически определяется мембраноз-но-пролиферативный ГН.
Прогноз — неблагоприятный. Заболевание прогрессирует в почечную и печеночную недостаточность.
Нефротический синдром при синдроме Barraqner—Simons. Синдром передается аутосомно-рецессивно. Заболевание начинается в детском возрасте с уменьшения подкожно-жировой ткани на лице, шее, плечах, а также тяжело протекающего НС. Морфологические изменения соответствуют таковым при мезангиокапиллярном ГН. Возможно прогрессирование в ХПН. Прогноз — серьезный.
Нефротический синдром при врожденной эритропоэтической порфирии, осложненной почечным сидерозом. В. Lange и соавт. (1995) описали у 9-летнего мальчика с типичными признаками врожденной эритропоэтической порфирии, который получил более 50 переливаний крови, гормонорезистентный НС. Морфологическое исследование биоптатов почки показало ФСГС и распространенные депозиты железа. Кроме сидероза почек, обнаружен сидероз печени. Проведенное в течение 4 лет лечение десферриоксамином привело к положительной динамике (снижению протеинурии, сывороточного железа, повышению сывороточного белка). Нефротический синдром при болезни Фабри (Fabry). Болезнь Фабри (диффузная ангиокератома) — редкое заболевание, наследуемое по сцепленному с Х-хромосомой рецессивному типу.
Причину данного заболевания связывают с дефицитом галактозидазы, что приводит к нарушению липидного обмена. Липидная субстанция тригексилцерамид накапливается в стенке сосудов кожи, в других тканях и органах. Тригексилцерамид находят в канальцах, капиллярах клубочка.
В клинике болезни Фабри характерны кожные высыпания — ангиокератомы, периферические вазомоторные расстройства, висцеральные изменения. Признаками поражения почек являются протеинурия, липидурия, снижение функции почек с дальнейшим прогрессированием в терминальную ХПН. Возможно развитие НС. Морфологические изменения при НС классифицируют как гломерулярный гиалиноз и склероз, атрофия канальцев. Обнаруживают в клубочках липидные депозиты. Для лечения используют глюкокортикоидные и 4-аминохинолинового ряда препараты. Прогноз — неблагоприятный.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
|