АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения и побочные действия проводимой терапии

Прочитайте:
  1. A) действия медиаторов воспаления
  2. A) снижением бактерицидного действия соляной кислоты
  3. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
  4. II. Дифференцировка типа боли и выбор обезболивающей терапии
  5. II. Осложнения и достоинства метода
  6. II. ПОХОДЫ К АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
  7. II. Средства базисной противовоспалительной терапии
  8. III). Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства).
  9. III. 1. Основные формы работы активной логопсихотерапии
  10. III. 2. Метод символотерапии

Осложнения и побочные действия глюкокортикоидной терапии нефротического синдрома у детей. В процессе глюкокортикоид­ной терапии у детей с НС наблюдаются побочные эффекты и осложнения.

При ятрогенном синдроме Иценко—Кушинга наблюдаются ожирение, гипертрихоз, стрии, гипокалиемия, гипокальци-емия, остеопороз и остеонекроз, компрессионный перелом по­звоночника, задержка роста, гастрит, дуоденит, язва желудоч­но-кишечного тракта, панкреатит, артериальная гипертензия, стероидный диабет, тромботические и психические нарушения, катаракта, подавление функции гипофизарно-надпочечнико-вой и гипофизарно-гонадной систем, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность, снижение иммунитета.

Ятрогенный синдром Иценко—Кушинга развивается, как правило, при длительной ежедневной глюкокортикоидной те­рапии, реже — при прерывистой (69% против 25%, по нашим Данным). При ожирении распределение жира отмечается пре­имущественно в области лица, шеи, груди, живота, спины. На этом фоне конечности выглядят худыми. Кожа лица — красного цвета, на туловище и конечностях — сухая, дистрофичная. Нередко можно наблюдать стрии атрофического характера. У детей с синдромом Кушинга наблюдается склонность к нагноительным процессам в коже, длительному незаживлению ран, онихиям, паронихиям. Развитие гипертрихоза вариабель­но. У пациентов с НС при стероидной токсичности выражены лейкоцитоз и нейтрофилез.

Стероидные гипокальциемия, остеопороз, остеонекроз. В ре­зультате лечения глюкокортикоидными препаратами и диурети­ками различных форм НС у детей возникают нарушения мета­болизма кальция и витамина D. Фосфорно-кальциевый баланс в организме регулируется гормонами — тиреокальцитонином — щитовидной и паратгормоном — паращитовидной желез; каль-циотропным гормоном. Модулятором синтеза кальцитриола в почках являются паратгормон, эстрогены, солнечный свет и другие факторы. Под его контролем находятся всасывание каль­ция в кишечнике и транспорт экстраклеточного кальция внутрь клетки, реабсорбция кальция и фосфатов в почках. Кальцитри-ол способствует нормокальциемии и подавлению секреции паратгормона по механизму обратной связи.

Под действием глюкокортикоидов снижается всасывание кальция в кишечнике, реабсорбция кальция в канальцах почек, возникает гипокальциемия. В сыворотке крови снижается уро­вень общего и ионизированного кальция. В ответ на гипокаль-циемию повышается активность паратгормона. Гиперпаратиреоидизм приводит к повышению синтеза l,25(OH)2D3 и, следова­тельно, всасывания кальция в кишечнике, реабсорбции кальция в почках. Из-за гиперпаратиреоидизма угнетается реабсорбция фосфора в канальцах почек, снижается уровень фосфатов в кро­ви, что облегчает мобилизацию кальция из костей в кровь. Уро­вень кальция в крови нормализуется, но возникает остеопороз позвоночника и трубчатых костей. Остеопороз, индуцированный глюкокортикоидными гормонами, составляет 30—50% и зависит от дозы гормонов.

Остеопороз характеризуется снижением костной массы на единицу объема кости, нарушением ее структуры, сопровожда­ющееся уменьшением механической прочности и увеличением риска переломов.

В патогенезе остеопороза при НС, индуцированного глюкокортикоидами, имеют значение нарушения всасывания каль­ция в кишечнике, реабсорбции кальция в почках, гипокальци­емия с вторичным гиперпаратиреоидизмом, функциональный гипотиреоидизм, угнетающее действие глюкокортикоидов на остеобластическую функцию костеобразования за счет прямо­го их действия на остеобласты. Гиперпаратиреоидизм объясня­ется возникшей гипокальциемией и прямым стимулирующим действием глюкокортикоидов на выработку паратгормона. Из­вестно также, что при НС повышена экскреция протеинов с мочой, в том числе связывающих l,25(OH)2D3, тиреоидный и другие гормоны. Таким образом, патогенез стероидного остео­пороза при НС сложен.

Клиническими признаками могут быть боли в позвоночни­ке, костях, слабость. Для стероидного остеопороза характерны снижение уровня остеокальцина в крови, отражающего функ­цию остеобластов, кальциурия, повышение оксипролина и пиридинолина в моче. Рентгенологическими признаками остеопороза служат появле­ние крупнопятнистого рисунка кости, расширение костномоз­гового канала, истончение кортикального слоя, интенсивность тени тел позвонков приближена к интенсивности тени мягких тканей.

Диагностически значима ком­пьютерная томография. Диагностика остеопороза, индуциро­ванного глюкокортикоидами, основывается на:

— клинических признаках ((боли в позвоночнике, трубчатых костях);

— денситометрическом исследовании минеральной плотности и массы кости на остеометре;

— определении концентрации сывороточного кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы;

— суточной кальциурии более 5 мг/кг;

— маркерах костной резорбции (снижении остеокальцина в крови, повышении оксипролина, пиридинолина, дезоксипиридинолина в моче);

— рентгенологическом и ультразвуковом исследовании костей.

При лечении глюкокортикоидными гормонами могут возни­кать остеонекроз (асептический некроз) и переломы костей. Компрессионный перелом тел позвонков проявляется болевым синдромом, рентгенологически — снижением высоты тел по­звонка, появлением двояковогнутых «рыбьих» позвонков.

В случаях гипокальциемии у детей с НС, получающих преднизолон и его аналоги, появляются симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости. Наблюдаются сокращения мышц угла рта, носогубной складки, век, живота, покалывание в кончиках пальцев, карпопедальный и ларингоспазм, тремор рук, гипокальциемические судороги. Для распознавания гипо­кальциемии применяется электрокардиографическое исследо­вание, определение уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови. Диагностика остеопороза у детей основы­вается на рентгенологическом исследовании, сканировании ко­стей, определении активности щелочной фосфатазы, кальция и фосфора, остеокальцина в крови, суточной экскреции кальция, фосфора, оксипролина, пиридинолина с мочой. Остеопороз проявляется болями в трубчатых костях и позвоночнике.

Кроме индуцированного глюкокортикоидами остеопороза трубчатых костей и позвоночника, мы наблюдали редкое ослож­нение — остеонекроз — асептический некроз участка головки плечевой и бедренной костей. Остеонекроз характеризовался резкими болями в суставе и ограничением движений в конечно­сти. Рентгенологически выявлялся участок некроза кости.

Лечение. При гипокальциемических судорогах у детей с НС показано внутривенное введение 10% раствора хлорида или глюконата кальция в течение 3—5 дней, затем продолжается прием кальция и витамина D3через рот. В случае остеопороза следует назначать кальций с кальцитонином и препаратами активных метаболитов витамина D3 под контролем уровня кальция в кро­ви и суточной моче.

Профилактика остеопороза, индуцированного глюкокортикои­дами, у детей с НС предусматривает соблюдение:

— альтернирующего режима глюкокортикоидов;

— назначения препаратов кальция 3 раза в день и обязательно перед сном;

— раздельного приема препаратов кальция, калия, преднизолона;

— приема витамина D3 8—12 нед.

Лечение остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, у детей с НС включает:

препараты кальция днем и обязательно перед сном;

— (миакальцик) кальцитонин интраназально ежедневно или через день, либо парентерально (50—100 ME) продолжительностью 8—12 нед;

— витамин D3 8—12 нед.

При лечении миакальциком возможны тошнота, рвота, арте­риальная гипотония, коллапс.

Стероидный диабет. Выявляют при экзогенном гиперкорти-цизме на основании повышения уровня глюкозы в крови и глюкозурии различной степени. У больных выражены другие признаки ятрогенного синдрома Иценко—Кушинга. В патоге­незе стероидного диабета играют роль относительная недоста­точность инсулина, инсулинорезистентность и повышение Уровня контраинсулярных гормонов.

Лечение. Перевод на альтернирующий режим назначения глюкокортикоидов и снижение дозы последних. В дальнейшем решается вопрос о назначении цитостатиков. Диета № 9. По­казаны липотропные, при необходимости — гипогликемизиру-ющие препараты.

Стероидная кардиопатия и гипокалиемия. Характерны адина­мия, слабость, гипотония мышц, доходящая до парезов, взду­тие живота, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке, экстрасистолия, тахикардия или брадикардия, сни­жение АД.

Констатируют снижение уровня калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л, на ЭКГ — признаки гипокалиемии (сниже­ние ST ниже изолинии, низкий зубец Т, расширение интерва­ла Q—Т, появление патологического зубца U).

Для коррекции гипокалиемии показаны препараты калия внутривенно или через рот, под контролем содержания калия в сыворотке крови и данных ЭКГ в случае необходимости инфу-зионной терапии. При выраженной гипокалиемии препараты калия рассчитывают на сутки, вводят каждые 6 ч равномерно в течение суток, разведенные в 5—10% растворе глюкозы, с инсу­лином, только капельно, при удовлетворительном диурезе. Восполняется дефицит калия 7,5% раствором калия хлорида, панангином, аспаркамом. Если больной с гипокалиемией по­лучает диуретики (лазикс, гипотиазид, фуросемид), то их сле­дует заменить на калийсберегающие (верошпирон). Показаны также рибоксин, кокарбоксилаза.

Для профилактики стероидной гипокалиемии детям назна­чают изюм, курагу, печеный картофель, препараты калия.

Артериальная гипертензия. При лечении глюкокортикоидами диагностируют артериальную гипертензию в периоде максималь­ных доз и проведения пульс-терапии. Как правило, она поддает­ся коррекции гипотензивными препаратами и обратима.

Психические расстройства. Возможны нарушения психики, вплоть до стероидных психозов. Отмечаются эйфория, беспокой­ство, частая смена настроения, депрессия.

Стероидная катаракта Стероидную катаракту диагностируют при биомикроскопии глаз в щелевой лампе.

О том, что развитие стероидной катаракты при НС наблюда­ется при продолжительной (более 6 мес) терапии гормонами, свидетельствуют данные большинства исследователей. Больные не жалуют­ся на зрительные расстройства, так как острота зрения у них остается в большинстве случаев нормальной; помутнения лока­лизуются под задней капсулой хрусталика; в процесс вовлека­ются хрусталики обоих глаз, но на одном из них изменения наи­более выражены; чаще стероидная катаракта развивается при тяжелой и продолжительной гипоальбуминемии ниже 10 г/л; возможны ремиссия или прогрессия стероидной катаракты.

Нарушение функции щитовидной.железы. Гипотиреоидизм на­блюдается у детей с НС, получающих глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды ингибируют реакцию тиреотрофов на тиреотро-пин-рилизинг-гормон и снижают уровень тироксинсвязывающего глобулина. Кроме того, при НС протеинурия приводит к снижению тироксинсвязывающих преальбумина и альбумина.

Острая недостаточность коры надпочечников характеризуется выраженным недостатком кортизола и альдостерона в плазме крови, приводит к критическому состоянию. Угроза развития острой недостаточности коры надпочечников сохраняется в те­чение нескольких месяцев после отмены стероидов. При дли­тельной терапии преднизолоном и его аналогами торможение секреции АКТГ приводит к функциональной недостаточности коры надпочечников. Острая надпочечниковая недостаточ­ность может возникнуть у больного с НС в стадии обостренияили после отмены глюкокортикоидов, нередко спровоцирована присоединившейся инфекцией. При быстрой отмене глюко­кортикоидов у детей с НС в случае присоединения ОВРИ мо­жет развиться острая недостаточность коры надпочечников, так как глюкокортикоидная терапия, особенно в ежедневном ре­жиме, приводит к снижению функциональных резервов собст­венных надпочечников.

У детей отмечают резкую слабость, тошноту, рвоту, жидкий стул, бледность кожных покровов, холодный, липкий пот, па­дение артериального давления, похолодание конечностей, воз­можна лихорадка. Диагностируют повышение мочевины, ка­лия, снижение натрия, хлора, глюкозы в сыворотке крови.

Лечение. Необходимо назначение глюкокортикоидов, прове­дение коррекции гиповолемии, дегидратации, гипогликемии, электролитных нарушений.

Проводят вначале струйное введение гидрокортизона (корти­зона) 3—2 мг/кг, далее — капельное до 1—2 мг/кг каждые 6 ч в растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлори­да, с коррекцией водно-электролитных нарушений. Параллель­но внутримышечно вводят ДОКСА 0,5 мг/кг. На 3-й день ле­чения доза гидрокортизона и ДОКСА снижается. Детям с НС лечение большими дозами кортизола (гидрокортизона) реко­мендуют продолжать до тех пор, пока состояние значительно не улучшится. Обычно на 3—5-й день лечения ОНН у детей с НС доза гидрокортизона уменьшается, на 6-й день осуществля­ется переход на поддерживающие дозы преднизолона перорально Необ­ходимо стабилизировать гемодинамику. Показана инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин на глюкозе, 10% или 20% альбумин) для восстановления и поддержания ОЦК, улуч­шения реологии крови. Лазикс вводят в конце их введения в дозе 1—2 мг/(кг-сут).

Хроническая недостаточность коры надпочечников. Ятрогенная хроническая недостаточность коры надпочечников у детей с НС возникает вследствие длительного, чаще ежедневного применения глюкокортикоидных гормонов. Прием кортикостероидов подавляет секрецию АКТГ и кортиколиберина, приводя к атрофии надпочечников. Развиваются атрофические изменения коры надпочечников, при которых стимуляция АКТГ не приво­дит к восстановлению секреции кортикостероидов.

В клинической картине характерны мышечная слабость, утомляемость, снижение массы тела, аппетита, артериальная и мышечная гипотония. Пигментация кожи и слизистых оболо­чек бывает невыраженной или может отсутствовать. В крови определяют низкий уровень кортизола или кортикостероидов, в моче — уменьшение суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС. Проводится тест с АКТГ.

Необходима заместительная терапия минерало- и глюкокор­тикоидами. Больные с хронической недостаточностью коры надпочечников нуждаются в постоянной заместительной тера­пии глюкокортикоидами, при необходимости в сочетании с минералокортикоидами.

Синдром отмены глюкокортикоидной терапии. После отмены стероидной терапии возможны утомляемость, эмоциональная лабильность, бессонница, снижение аппетита, иногда головная боль, миалгии, повышение температуры тела. Развитие синдро­ма отмены объясняется привыканием организма к высоким до­зам преднизолона

Задержка роста. Отставанием в росте нередко сопровожда­ется ятрогенный синдром Иценко—Кушинга, возникающий вследствие длительного применения глюкокортикоидов. За­держка роста, обусловленная длительным применением глюко­кортикоидов, объясняется их тормозящим действием на секре­цию соматотропного гормона и катаболическим эффектом. При этом важное значение имеет потенцированный глюкокор­тикоидами остеопороз. Глюкокортикоиды ингибируют синтез белка и рост клеток в костях, хрящах, соединительной ткани и мышцах. Происходит торможение процесса увеличения линей­ных размеров тела. Повышенный катаболизм белка приводит к повышению концентрации в крови аминокислот, в частности, аланина. Между концентрацией аланина и гормоном роста вы­явлена обратная зависимость.

Клиника. Одним из ранних признаков ятрогенного синдрома Кушинга у детей с НС является замедление возрастной скорости роста. Пациенты с НС и стероидной задержкой роста име­ют дефицит роста, нарушение дифференцировки скелета — от­ставание окостенения от нормы (в годах) по костному (рентге­нологическому) возрасту, отставание «костного возраста» от паспортного.

У детей с НС и задержкой роста, обусловленной глюкокор-тикоидной терапией, показано обследование:

— антропометрия;

— определение дефицита роста;

— оценка рентгенограммы турецкого седла (рентгенограммы лучезапястных суставов);

— определение рентгенологического (костного) возраста;

— определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, сыворотки крови;

— определение суточной экскреции 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), 17-кетостероидов (17-КС), кальция, фосфора;

— определение концентрации аланина в крови;

— определение соматотропного гормона, соматомединов в сыворотке крови;

— определение тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, тестостерона.

Лечение проводят совместно с эндокринологами. Детям с НС показано лечение остеопороза, индуцированного глюко-кортикоидами, препаратами кальция, витамина D3, кальцито-нином (миокальциком) или тиреоидными гормонами.

При задержке роста и полового развития (задержка пубертата) назначают хорионический гонадотропин (под контролем кост­ного возраста, который должен быть не менее 11 — 12 лет).

 

Осложнения и побочные действия цитостатической терапии нефротического синдрома у детей.

Угнетение гемопоэза. Цитостатические препараты, применяе­мые в максимальных дозах, могут угнетать грануло-, тромбо- и эритропоэз. Чаще возникают лейкопении, общее число лейко­цитов снижается менее 2,5-3,0 • 109/л, лимфоцитов — до 0,8-0,9- 109/л (800—900 в абсолютных цифрах). Реже встречается угнетение тромбо- и эритропоэза. При применении цитоста-тиков необходим постоянный контроль за клиническими ана­лизами крови. В период максимальных доз цитостатиков про­водится клинический анализ крови 1 раз в 3—5 дней, затем 1 раз в 5-7 дней. Снижение лейкоцитов ниже 3,0-2,5- 109/л, лимфоцитов ниже 0,9 • 109/л требует снижения дозы на ’/2 или отмену цитостатика и при необходимости назначение стимуля­торов гемопоэза (пентоксила, метацила и др.).

Геморрагический цистит обычно возникает при лечении мак­симальными дозами циклофосфана или азатиоприна, реже хлорбутина. Характерны дизурические явления, гематурия, уратурия. С присоединением вторичной бактериальной флоры диагностируют бактериурию, лейкоцитурию. При цистоскопии выявляют картину геморрагического цистита с ангиоэктазия-ми. В некоторых случаях лечения циклофосфаном развивается фиброз мочевого пузыря. В таких случаях обязательна отмена или снижение дозы цитостатика.

Панкреатит. Известны случаи возникновения ятрогенного панкреатита при лечении цитостатиками, чаще азатиоприном. В клинической картине преобладает болевой абдоминальный синдром, выявляют положительные симптомы Дежардена, Мейо-Робсона, повышение амилазы в сыворотке, диастазы в моче, нередко умеренные гипербилирубинемия, гиперглик­емия. Показана отмена цитостатика и лечебные мероприятия, как при остром панкреатите.

Гонадотоксичность, тератогенное действие цитостатиков. Установлена более высокая частота задержки полового развития мальчиков с НСМИ, получавших глюкокортикоидные препараты в сочетании с хлорбутином, чем у детей, находящих­ся на изолированной глюкокортикоидной терапии.

Нарушение репродукции (бесплодие, невынашивание бере­менности, рождение неполноценного потомства) у пациенток с НС, получавших иммуносупрессивную терапию, является актуальной проблемой. Не вызывает сомнения, что цитостатическая терапия приводит к изменению гормонального гомеостаза у девочек с НС, создавая угрозу нарушению репро­дуктивной функции. В процессе или после лечения цитоста-тиками у девочек 13—15 лет отмечается нарушение менстру­ального цикла, который до лечения был регулярным. Бере­менность протекает с токсикозом, нефропатией. У беремен­ных женщин, ранее леченных цитостатиками, встречаются угроза самопроизвольного выкидыша, задержка внутриутроб­ного развития плода, прогрессирующая плацентарная недо­статочность. Исходом родов могут быть своевременное или преждевременное рождение живых детей, а также неполно­ценного потомства.

Канцерогенный эффект цитостатиков обнаруживают в отда­ленном катамнезе больных, леченных цитостатической тера­пией антиметаболитами и алкалирующими соединениями.

Инфекции (вирусные, бактериальные, микотические) как ос­ложнение цитостатической терапии диктуют необходимость временной отмены цитостатика, так как инфекция может вый­ти из-под контроля и стать причиной терминального обостре­ния и смерти больного.

Холестатический гепатоз как осложнение антиметаболитов в периоде максимальных доз диагностируют редко, он носит об­ратимый характер после отмены цитостатика.

Токсический гепатит возникает у пациентов в течение пер­вых месяцев лечения хлорбутином или азатиопином, проявля­ется ухудшением общего состояния, отсутствием или слабо выраженной желтухой, умеренными интоксикацией, гепатомегалией и повышением активности АлАТ при обычно неиз­менной тимоловой пробе. Отсутствие контакта с больными, гемотрансфузией, Hb-антигенами позволяет исключить ин­фекционный гепатит. В результате отмены цитостатической и назначения мембраностабилизирующей, дезинтоксикацион-нбй терапии явления токсического гепатита носят быстро об­ратимый характер.

Стоматит и глоссит при лечении цитостатиками, особенно антиметаболитами, бывает микотической и смешанной микотической, бактериальной, вирусной этиологии, хорошо подда­ется терапии.

Алопеция. Наблюдается выпадение волос — очаговое или полное — на волосистой части головы, реже бровях, ресницах. У детей, леченных цитостатиками, волосистая часть головы гладкая или покрыта пушковыми волосами, либо волосы рас­тут отдельными очагами. Дифференциальную диагностику ятрогенного облысения нужно проводить с облысением при эктодермальной дисплазии, микозах, других патологических состояниях.

Лечение цитостатиками в комбинации с глюкокортикоидами, витаминами А и В снижает риск развития алопеции. В слу­чае выпадения волос, кроме общеукрепляющего лечения, вита­минотерапии, назначают втирание преднизолоновой мази. Прогноз ятрогенной алопеции: возможно улучшение роста во­лос или прогрессирование.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 826 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)