АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Придаток

Рассмотренные выше прямые канальцы и rete testis по выходе из ворот яичка образуют так называемый придаток яичка, epididymis. Последний подразделяется на три отдела: головку, caput, тело, corpus, и хвост, cauda. Головка образована сильно развитыми выносящими канальцами в числе от 7 до 15, ductuli efferentes, представляющими собой непосредственное продолжение протоков rete testis гайморова тела. Переходя в тело придатка, протоки сливаются в один общий проток, ductus epididymis, который сильно закручен, как бы обмотан вокруг себя несколько раз. Общая длина этого протока достигает почти шести метров.

Обыкновенно придаток располагается по заднему краю яичка и фиксируется таким образом, что головка его лежит вверху, а хвост – внизу. В тех случаях, когда мы имеем перемещение, inversio, придатка кпереди, накапливание серозной жидкости при hydrocele будет происходить не впереди от яичка, как это обычно бывает, а позади от него. Как мы уже говорили, если при операции произвести прокол спереди для удаления серозной жидкости, то легко в этом случае ранить яичко. Такая инверсия придатка кпереди встречается приблизительно один раз на 15–20 случаев. Длина придатка в среднем равна 5–6 см при толщине 0,5 см и вышине 1 см.

Как мы видели выше, благодаря плотности белочной оболочки яичко при патологических условиях распухает весьма постепенно. Другую картину мы наблюдаем при воспалительных процессах придатка. Благодаря окружению извитой трубочки придатка рыхлой соединительной тканью уже через несколько часов придаток может увеличиться до значительных размеров. При прощупывании придатка удается определить бороздку, отделяющую яичко от придатка, и тем выяснить, находится ли он на заднем крае яичка, на переднем или сбоку от него, т. е. имеет ли место в данном случае перемещение придатка inversio epididymis.

Плотность придатка несколько меньшая, чем у яичка, и повсюду вполне равномерная. Это имеет большое практическое значение в патологии, так как при некоторых заболеваниях страдает весь орган, при других же – часть его. Так, при гонорейном эпидидимите в процесс вовлечен весь орган, благодаря чему придаток представляется равномерно твердым без каких-либо возвышений. Напротив, туберкулезный процесс и острый эпидидимит вызывают лишь частичное его уплотнение. При последнем заболевании обычно твердый плотный узел прощупывается соответственно месту расположения хвоста придатка, что создает препятствие прохождению через канал придатка семенных нитей. По этой причине двусторонний острый эпидидимит обыкновенно приводит к временному бесплодию.

Ductus epididymis на своем протяжении дает, как уже отмечалось, так называемые отклоняющиеся канальцы, ductuli aberrantes, а также paradidymis.

Все эти образования, носящие характер наполненных белковой жидкостью пузырьков, играют немаловажную роль в клинике, так как нередко являются источником образования кист придатка, spermatocele (P. M. Фронштейн).

Наружная поверхность придатка покрыта висцеральной пластинкой влагалищной оболочки, которая переходит на придаток с яичка; внутренняя его поверхность лишена влагалищной оболочки. Придаток фиксирован к яичку в области головки и хвоста специальными верхней и нижней связками придатка, lig. epididymis superius et inferius. Между телом придатка и яичком на переходе влагалищной оболочки с яичка на придаток наблюдается особое углубление – пазуха придатка, sinus epididymis.

Семенной канатик

Семенной канатик, funiculus spermaticus, представляет собой довольно сложное образование, восходящее от придатка яичка вверх по паховому каналу и вступающее в полость таза. Он состоит из семявыносящего протока, нескольких артерий, снабжающих кровью яичко, богатого венозного сплетения, соматических и вегетативных нервов и лимфатических путей. Все перечисленные элементы окружены рыхлой клетчаткой, связывающей все эти образования в один округлой формы пучок. Последний по вступлении в полость таза рассыпается на отдельные элементы. Поэтому под семенным канатиком следует понимать перечисленные выше образования, расположенные лишь в мошонке и паховом канале. Соответственно этому семенной канатик можно подразделить на два отдела: на мошоночную и паховую части, pars scrotalis et pars inguinalis.

Разберем отдельные элементы семенного канатика и их взаимоотношения.

Семявыносящий проток, ductus deferens, является непосредственным продолжением хвоста придатка. Он тянется до предстательной железы, где, соединившись с верхушкой семенного пузырька, переходит в семяизвергательный канал, ductus ejaculatorius. Весь проток подразделяется на три части: мошоночную, pars scrotalis, паховую, pars inguinalis, и тазовую, pars pelvina.

В практическом отношении важно помнить, что семявыносящий проток на всем протяжении является равномерным, имеет правильную цилиндрическую форму и всюду одинаковую толщину, за исключением самого конца, где он несколько утолщается, образуя ампулу семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. При ощупывании проток представляется плотным, легко ускользающим из-под пальцев и дающим ощущение плотного шнура. По отхождении от хвоста придатка семявыносящий проток представляется весьма извилистым, выше он становится прямолинейным. При перемещении придатка семявыносящий проток расположен в переднем отделе канатика.

При образовании паховых грыж следует помнить, что в наружных косых грыжах семенной канатик лежит медиальнее шейки грыжевого мешка, при прямых, напротив, он располагается снаружи от него. Пройдя внутреннее кольцо пахового канала, annulus inguinalis abdominalis, семявыносящий проток круто загибается и внебрюшинным путем вступает в полость малого таза, где пересекает мочеточник изнутри и соединяется с выводным протоком семенного пузырька.

Обычно диаметр протока достигает 2–3 мм. При воспалительных его процессах (deferentiitis) он может значительно увеличиваться в объеме.

Просвет самого канала достигает всего ¹/₃ мм и на разрезе имеет звездчатую форму.

Стенка семявыносящего протока состоит из 3 слоев: наружного – волокнистой оболочки, tunica adventitia, среднего – мышечной оболочки, tunica muscularis, и внутреннего – слизистой оболочки, tunica mucosa. Мышечная оболочка образована тремя слоями мускулатуры, из которых наружный и внутренний состоят из продольных гладких мышечных волокон, а средний – из кольцевых.

Артериальная система семенного канатика слагается из 3 источников.

Наиболее выраженным сосудом является – внутренняя семенная артерия, a. spermatica interna, называемая иначе семенников и, a. testicularis. Она отходит от брюшной аорты в поясничном отделе и реже от почечной артерии (чаще справа). Столь высокое отхождение указанного сосуда объясняется эмбриональной закладкой половых желез в поясничном отделе.

Вторым сосудом, питающим семенную железу, является артерия семявыносящего протока, a. deferentialis. Она отходит от нижней пузырной артерии, a. vesicalis inferior, – ветви подчревной артерии.

Третьим сосудом является наиболее тонкая из всех перечисленных артерия канатика, a. funicularis s. spermatica externa, представляющая собой ветвь нижней надчревной артерии, a. epigastrica inferior. Все три сосуда широко анастомозируют между собой; по этой причине тромбозы одной из артерий никогда не влекут за собой омертвения яичка.

A. spermatica interna, спускаясь вниз, перекрещивает последовательно: сперва m. iliopsoas, затем нижнюю полую вену, мочеточник и наконец подвздошные сосуды. Вступив в паховой канал, она лежит на всем протяжении на передней поверхности семявыносящего протока. Дойдя до яичка, артерия делится на две ветви: для головки придатка и для яичка.

A. deferentialis срастается с ductus deferens и сопровождает его вплоть до семенного пузырька. Расположена она обыкновенно на задней поверхности семявыносящего протока.

A. funicularis сопровождает funiculus spermaticus, широко разветвляясь в его оболочке.

При производстве операции кастрации можно нередко после перерезки семенного канатика наблюдать обильные кровотечения, так как сосуды канатика, находясь в слое рыхлой клетчатки, обычно сильно сокращаются. Для предотвращения этого некоторые авторы советуют предварительно перевязывать семенной канатик ниткой полностью. Многие рекомендуют расщепить канатик на отдельные его элементы и перевязать каждый сосуд изолированно.

Венозная система яичка и придатка образует обширное венозное сплетение, состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой венозных сосудов. Указанное сплетение получает название гроздевидного сплетения, plexus pampiniformis. Вены этого сплетения восходят кверху, распределяясь на две группы: более обширную переднюю, идущую по ходу a. spermatica interna, и менее выраженную заднюю, расположенную по ходу а. deferentialis. Постепенно сливаясь, венозные стволы образуют с каждой стороны по одному общему сосуду – семенной вене, v. spermatica. Последняя ведет себя различно на правой и левой стороне, что имеет большое практическое значение, а именно: v. spermatica dextra вливается в нижнюю полую вену непосредственно; v. spermatica sinistra – в левую почечную вену. Если принять во внимание, что при впадении левой семенной вены отсутствует клапан, а в правой имеется таковой, нам станет вполне понятно, почему варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще, чем справа. Естественно, что впадение семенной вены в почечную почти под прямым углом, да еще при отсутствии в ней клапана создает неблагоприятные условия для оттока крови от яичка. Задняя группа вен вливается в нижнюю надчревную вену, v. epigastrica inferior.

Семенные вены имеют плохо выраженный клапанный аппарат, что создает у них наклонность варикозно расширяться. Такие варикозные расширения нередко достигают громадных размеров, бывают чрезвычайно болезненными и нередко приводят даже к атрофии яичка. Консервативное лечение таких страданий (ношение суспензория), к сожалению, часто не приводит к цели, почему в настоящее время рекомендуется оперативным путем иссекать варикозно измененные элементы или производить ампутацию дистальной части мошонки.

Лимфатические сосуды семенного канатика, как уже упоминалось, располагаются главным образом по его периферии.

В клиническом отношении представляет интерес тот факт, что многочисленные лимфатические пути покровов яичка вливаются в паховые лимфатические узлы, 1-di inguinales, в то время как лимфатические сосуды самого яичка направляются в поясничные лимфатические узлы. Это вполне нам объясняет, почему при опухолях самого яичка мы найдем увеличенные забрюшинные поясничные лимфатические узлы и не найдем таковых в паховой области.

Нервная система яичка и семенного канатика слагается из соматических, симпатических и, по-видимому, парасимпатических нервов. К первым следует отнести п. spermaticus externus, являющийся ветвью п. genitofemoralis из поясничного сплетения.

N. genitofemoralis (или п. genitocruralis) располагается по передней поверхности m. iliopsoas. Спереди к нему на некотором протяжении прилежит мочеточник. Дойдя до ductus deferens, n. genitofemoralis делится на свои две конечные ветви: одна из них под названием п. spermaticus externus идет по ходу семенного канатика к яичку, дру гая под названием п. lumboinguinalis направляется под пупартову связку к паховой области. Соприкосновение мочеточника с указанным нервом объясняет нам иррадиацию болей при прохождении конкремента по мочеточнику в пах, бедро, penis и яичко, а у женщин – в labia majora.

Симпатические нервы яичка и канатика отходят от двух сплетений: семенного сплетения, plexus spermaticus, и семявыносящего сплетения, plexus deferentialis. Первое является производным солнечного сплетения, plexus Solaris, и сопровождает a. spermatica interna, окружая указанный сосуд сплошной сетью. Второе сплетение аналогичным образом окружает a. deferentialis.

Парасимпатические волокна, по-видимому, доходят в составе симпатического сплетения, беря начало от nn. pelvici, s. nn. splanchnici sacrales.

Синтопия, т. е. взаиморасположение, всех элементов семенного канатика с практической стороны представляет известный интерес. Все органы семенного канатика окружены обильной рыхлой клетчаткой. В толще этой клетчатки заключены гладкие мышечные волокна, называемые некоторыми авторами внутренним кремастером, m. cremaster internus. Здесь же находятся остатки облитерированного влагалищного отростка брюшины, processus vaginalis peritonaei, который, как мы видели выше, втягивается в мошонку опускающимся туда яичком. Расположение всех элементов семенного канатика таково: в заднем его отделе лежит ductus deferens; кпереди от него расположена a. spermatica interna; сзади – a. deferentialis. Одноименные передняя и задняя группы вен сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен.

Приведенное расположение элементов семенного канатика позволяет при производстве операции варикозного расширения вен иссекать только переднюю группу вен. Сосуды семявыносящего протока при этом отодвигаются кзади и сохраняются, благодаря чему условия оттока крови от яичка не нарушаются.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 750 | Нарушение авторских прав