АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мы разберем последовательно топографию матки, яичников, маточных труб, влагалище и наружные половые органы

Мы разберем последовательно топографию матки, яичников, маточных труб, влагалище и наружные половые органы.

Матка

Матка, uterus, является производной мюллеровых каналов, закладывающихся в раннем эмбриональном периоде. Из этих каналов з верхнем отделе развиваются маточные трубы, а в нижнем в результате их слияния формируется матка и влагалище. В тех случаях, когда не наступает слияния мюллеровых каналов, возникают те или иные формы пороков развития. Таким образом механизм развития маточных труб, матки и влагалища объясняет нам нередко возникающие аномалии развития этих органов (рис. 191 и 192).

Пороки развития женских половых органов довольно разнообразны, и в основном по происхождению могут быть двух типов: в одних случаях, как было сказано, мюллеровы протоки в их нижних отделах совсем не сливаются или сливаются очень низко, в других случаях один из мюллеровых протоков полностью не развивается, в результате чего наступает одностороннее развитие матки. В первом случае наблюдается различная степень раздвоения матки и влагалища. Таким образом, если матка и влагалище полностью разделены на две половины с образованием как бы двух маток, мы имеем удвоенную матку, uterus didelphys; если мы наблюдаем раздвоение лишь области дна – двурогую матку, uterus bicornis; если внутри матка разделена перегородкой на две полости, такая матка обозначается как uterus bilocularis. При слабой степени раздвоения дна матки, когда образуется в сагиттальном направлении в области дна перехват, или желоб, такая матка получает наименование uterus arcuatus.

Рис. 191.

1 – фронтальный разрез матки; 2 – сагиттальный разрез матки.

Рис. 192. Фронтальный разрез через женский таз.

I – cavum pelvis peritonaeale; II – cavum pelvis subperitonaeale; III – cavum ischiorectale.

При недоразвитии одного из мюллеровых протоков возникает другой вид порока – однорогость, uterus unicornis. Для такой матки характерна слабость мускулатуры и часто наличие недоразвитого придаточного рога. Если в таком придаточном роге возникает беременность, возможны при последующем его разрыве сильные, подчас смертельные кровотечения.

Местоположение матки осуществляется в малом тазу. Расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой матка в нормальных условиях представляет собой весьма мобильный орган. Она значительно изменяет свое местоположение в зависимости от наполнения прилегающих к ней органов. Так, при наполнении ампулы прямой кишки матка значительно подается кпереди, при наполнении мочевого пузыря, напротив, она оттесняется кзади. При одновременном наполнении обоих указанных органов, матка приподнимается кверху, она как бы вытесняется из полости малого таза (рис. 193, 194 и 195).

Форма матки приближается к грушевидной, но несколько сдавленной в переднезаднем направлении. Ее суженная часть имеет цилиндрическую форму и направлена книзу, где и вдается в начальную часть влагалищного канала. Расширенная часть матки направлена в основном кверху, где в зависимости от индивидуальных особенностей и наполнения тазовых органов занимает различное положение.

Рис. 193. Срединно-сагиттальный разрез женского таза.

1 – promontorium; 2 – ovarium; 3 – ampulla recti; 4 – os coccygis; 5 – rectum; 6 – symphisis ossis pubis; 7 – excavatio rectouterina; 8 – excavatio vesicouterina; 9 – cavum uteri; 10 – vagina.

Матка делится на три отдела: дно, fundus uteri, тело, corpus uteri, и шейку, cervix uteri. Шейка в свою очередь делится на надвлагалищную и влагалищную порции, portio supravaginalis и portio vaginalis.

Под дном матки понимается расширенный верхний отдел, расположенный выше отхождения маточных труб. К телу матки относится средний ее отдел, расположенный между местом впадения маточных труб и суженным перехватом матки, isthmus uteri, за которым следует шейка матки. Почти ²/₃ протяженности шейки матки надо отнести к надвлагалищной порции. Лишь незначительная часть шейки вдается во влагалище в виде округлой формы выступа. Свободный конец влагалищной части шейки матки имеет две губы – переднюю, labium anterius, и заднюю, labium posterius.

Помимо этого, в матке различают две поверхности: переднюю пузырную, fades vesicalis, и заднюю – кишечную, fades intestinalis, и два боковых края – margines laterales dexter и sinister.

Размеры матки в нормальных условиях у нерожавшей женщины, nullipara, таковы: длина около 7–8 см, ширина 4 см, при толщине 2,5 см. Все указанные размеры матки у многорожавших, multipara, больше на 1–1,5 см. Средний вес матки 50 г, у многорожавших – 100 г.

Рис. 194. Фронтальный разрез через женский таз.

1 – rectum; 2 – uterus; 3 – vesica urinaria.

Стенки матки представлены следующими тремя слоями: слизистой оболочкой, мышечной и не полностью покрывающим матку слоем серозного покрова.

Слизистая оболочка, endometrium, без образования подслизистого слоя плотно фиксирована к мышечной оболочке. Она содержит двоякого рода железы: маточные железы, glandulae uterinae, и шеечные железы, glandulae cervicales. Из шеечных железок могут развиваться слизистые кисты, получающие название ovula Nabothi.

Рис. 195. Клетчаточные пространства женского таза.

I – spatium pararectale; II – spatium parauterinum; III – spatium paravaginale; IV – spatium paravesicale.

Слизистая матки имеет складчатый характер, причем с возрастом наблюдается сглаживание складок. Более интенсивно развитые продольно расположенные с ответвлениями складки в пределах шейки получают название ветвистообразных складок, plicae palmatae.

Мышечная оболочка, myometrium, – наиболее мощный слой матки, состоящий из гладких мышечных волокон. В теле матки пучки мышечных волокон располагаются в основном в три слоя: наружный и внутренний с продольным расположением мускулатуры и средний – кольцевой. В пределах шейки – один кольцевой слой с примесью значительного количества эластичных волокон, благодаря чему шейка обладает весьма большой плотностью и упругостью (В. А. тонкое). Указанные три слоя мышц матки получили название:

1. Stratum musculare submucosum – наименее выраженный слой с продольным направлением волокон,

2. Stratum musculare vasculare – самый мощный средний слой мышц с громадным количеством кровеносных сосудов и с кольцевым направлением волокон.

3. Stratum musculare subserosum – незначительно выраженный наружный слой с продольным направлением мышечных волокон,

Серозная оболочка матки, perimetrium, или брюшинный ее покров выстилает матку не полностью. Передняя поверхность матки выстлана брюшиной только в верхней ее половине; задняя поверхность выстлана брюшиной полностью, причем серозная оболочка сзади выстилает надвлагалищную часть шейки матки, задний свод и одну верхнюю четверть задней стенки влагалища.

Таким образом, большая часть серозной оболочки матки располагается на задней ее поверхности.

Боковые края матки совершенно лишены брюшинного покрова, так как передние и задние листки брюшины, образующие по бокам так называемые широкие маточные связки, находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему и образуются лишенные брюшины дорожки по бокам матки. Брюшина в области дна и тела плотно приращена к матке; в пределах шейки она фиксирована более рыхло. Этим могут быть объяснены так называемые передние и задние параметриты, при которых инфекция локализуется между передней и задней поверхностью матки и покрывающими, ее листками брюшины.

Полость матки подразделена на два пространства: собственно полость матки, cavum uteri, и канал шейки, canalis cervicis. Границей между ними является внутренний маточный зев, orificium uteri internum, а снаружи – перешеек матки, isthmus uteri, отделяющий тело матки от шейки.

На фронтальном разрезе полость матки имеет треугольную форму. Вершина треугольника представлена внутренним маточным зевом, основание – дном матки, а верхними углами треугольника являются отверстия маточных труб.

На сагиттальном разрезе полость матки имеет щелевидную форму. Полость эта невелика: у nullipara емкость ее равна 3–4 см³ жидкости, у multipara – 5–6 см³.

Канал шейки имеет веретенообразную форму и заключен между наружным и внутренним маточными зевами.

Полость матки сообщается двумя отверстиями с маточными трубами и одним – с влагалищем. Вместе с внутренним маточным зевом в матке можно описать следующие четыре отверстия:

1. Orificium uteri externum – наружный маточный зев. У nullipara он имеет овальную форму; у multipara представляет в поперечном направлении растянутую щель, отграничивающую переднюю губу влагалищной порции шейки от задней. Наружный маточный зев может быть осмотрен глазом при помощи введения во влагалище гинекологических зеркал.

2. Orificium uteri internum – внутренний маточный зев – наиболее суженная часть маточного канала. Ограничивает канал шейки от полости матки.

3 и 4. Ostium uterinum tibae Fallopii (dextrumet sinistrum) – маточные отверстия фаллопиевых труб. Расположены в области углов матки и в поперечнике достигают около 1 мм.

Связочный аппарат матки представлен целым рядом связок. Следует подчеркнуть, что большее значение в укреплении матки имеет мышечно-фасциальное тазовое дно и меньшее – связки. Поэтому к фиксирующему матку аппарату надо отнести прежде всего тазовую диафрагму, а затем уже систему укрепляющих связок. При этом тазовая диафрагма относится к «поддерживающему» аппарату, связки – к «подвешивающему». По современным воззрениям, таким образом, поддерживающий аппарат, состоящий из прочной мышечно-фасциальной ткани, является истинно укрепляющим аппаратом матки, связочный аппарат, напротив, имеет только вспомогательное значение: связки лишь ограничивают подвижность матки в том или ином направлении.

К связкам матки относятся:

I. Lig. latum uteri (dextrum et sinistrum) – широкая маточная связка (правая и левая) представляет собой парную дупликатуру, расположенную во фронтальной плоскости в малом тазу. В процессе развития матка, постепенно увеличиваясь, приподнимает брюшину кверху, как бы «одевается» ею и отдает в стороны удвоенные ее листки, которые и получают название широких маточных связок. Подойдя к боковым стенкам малого таза, широкая связка матки непосредственно переходит в пристеночную брюшину.

Растянутая широкая связка имеет четырехугольную форму. Ее медиальный край фиксирован к margo lateralis uteri с образованием узкой межбрюшинной дорожки. Латеральный край фиксирован к боковой стенке pelvis minor в области articulatio sacroiliaca. Верхний край является свободным; в его толще проходит труба матки. Нижний край расположен на дне малого таза. Оба листка здесь расходятся кпереди и кзади и превращаются в пристеночную брюшину.

По нижним краям широких маточных связок в стороне от матки расходятся уплотненные соединительнотканные тяжи – так называемые кардинальные связки.

Широкие маточные связки не являются гладкими на всем их протяжении. В их толще находятся маточные трубы, яичники, собственные связки яичников и круглые маточные связки. Все эти образования выпячивают брюшину широкой маточной связки с развитием для каждого из них как бы брыжейки. Таким образом, в широкой маточной связке мы различаем:

1. Mesometrium – собственная брыжейка матки, занимающая большую часть широкой маточной связки (приблизительно ее нижние ²/₃). В ее дупликатуре залегает значительное количество жировой клетчатки, постепенно увеличивающееся по направлению книзу. Воспаление этой клетчатки получает название бокового параметрита, parametritis lateralis.

2. Mesosalpinx – брыжейка маточной трубы; занимает верхнюю ¹/₃ широкой маточной связки. Это прозрачная дупликатура брюшины, не содержащая между листками жировой клетчатки.

3. Mesovarium – брыжейка яичника и собственной связки яичника. Образована вытягиванием заднего листа широкой связки кзади. Является границей между вышележащими листками mesosalpinx и ниже расположенной дупликатурой mesometrium. Это также прозрачная дупликатура, не содержащая жировой клетчатки.

4. Mesodesma – тесьма – брюшинная полоска, под которой располагается круглая маточная связка, несколько приподнимающая брюшину.

В отличие от брыжейки тонкой кишки широкая маточная связка представляет собой парную брыжейку; ее дупликатура расположена справа и слева от матки.

П. Кардинальные связки матки, ligamenta cardinalia uteri, представляют собой по существу основание широких маточных связок.

Нижний край широких маточных связок, утолщаясь за счет развития фиброзных элементов и гладких мышечных волокон, образуют расходящиеся в стороны от шейки матки округлой формы плотные тяжи, получающие название кардинальных связок матки. Эти связки препятствуют боковым смещениям матки и являются как бы осью, вокруг которой осуществляются физиологические перемещения тела и дна матки кпереди и кзади. Эти связки отходят на уровне orificium uteri internum и фиксируют матку по обеим ее сторонам. Можно заключить, следовательно, что эти связки препятствуют возникновению lateropositio (dextra или sinistra) (см. ниже).

III. Круглая маточная связка, lig. rotundum uteri, является аналогом, так же как и lig. ovarii proprium, гунтеровского тяжа мужчин, gubernaculum Hunteri. Она отходит от боковой поверхности тела, точнее от угла матки кпереди от начала tuba uterina, направляясь вперед и кнаружи и вступает в annulus inguinalis abdominalis. На пути связка перекрещивает п. и vasa obturatoria, lig. umbilicale laterale, vena iliaca externa и vasa epigastrica inferiora.

В паховой канал lig. teres uteri вступает вместе с a. spermatica externa и п. spermaticus externus. Основу круглой маточной связки составляет фиброзная ткань. От матки до annulus inguinalis abdominalis связка имеет значительную примесь гладких мышечных волокон, в паховом канале она состоит из фиброзной ткани, гладкой мускулатуры, производной мышечных элементов самой матки, и поперечнополосатых волокон за счет присоединения мышечных пучков от внутренней косой и поперечной мышц, а по выходе из пахового канала – в пределах labia majora только из одной фиброзной ткани, пучки которой веерообразно расходятся в верхних ²/₃ больших губ.

По выходе из наружного пахового кольца круглая маточная связка окружается разветвленными жировыми дольками, образующими гроздь Имлаха.

В некоторых случаях круглая маточная связка увлекает за собой в паховой канал участок брюшины подобно processus vaginalis peritonaei мужчин. Такой участок брюшины получает название нуккова дивертикула, diverticulum Nuckii, который нередко служит местом развития кист Нукка, наполненных серозной жидкостью. В тех случаях, когда накапливается большое количество такой жидкости, развиваются настоящие водянки этих дивертикулов, получающих название hydrocele feminmus.

Функционально круглые связки имеют некоторое значение, препятствуя запрокидыванию матки кзади.

IV. Крестцово-маточные связки, ligamenta sacrouterina, представляют собой мышечно-фиброзные пучки, несколько вытягивающие на той и другой стороне в виде складки брюшину. Мышечные элементы этой связки получают название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Эта парная мышца в виде округлой формы стволика с каждой стороны тянется от задней поверхности шейки матки, начинаясь приблизительно на середине ее протяженности, направляется назад и вплетается в мышечные элементы прямой кишки; часть волокон идет дальше и фиксируется к крестцовой кости на уровне II–III крестцового позвонка. Отсюда и название m. rectouterinus s. sacrouterinus. Вместе с окружающими эти мышцы пучками фиброзной ткани и покрывающей их брюшиной описанные образования получили название крестцово-маточных связок, lig. sacrouterina. Эти связки вместе с их мышцами до известной степени препятствуют отклонению матки кпереди и являются по существу антагонистами круглых маточных связок.

V. Собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, тянется от боковой поверхности тела матки к яичнику. Эта связка имеет большее значение для яичника, чем для матки и потому будет более подробно рассмотрена при описании топографии яичников.

Положение матки как в физиологических, так и в патологических условиях варьирует в весьма значительной степени. Здесь возможны следующие варианты (рис. 196).

1. Antepositio uteri – вся матка перемещена несколько кпереди.

2. Retropositio uteri – вся матка перемещена несколько кзади.

3. Lateropositio uteri (dextra или sinistra) – вся матка перемещена от средней линии вправо или влево.

Если наблюдается угол между шейкой и телом матки, возможны также следующие варианты.

4. Anteflexio uteri – угол между телом и шейкой открыт кпереди, следовательно, тело матки наклонено вперед.

5. Retroflexio uteri – угол между телом и шейкой открыт кзади, следовательно, тело матки наклонено назад.

6. Lateroflexio uteri (dextra или sinistra) – угол между телом и шейкой открыт вправо или влево, следовательно, тело матки имеет соответственный наклон вправо или влево.

Рис. 196. Вариации положения матки.

Если ось матки уклоняется в том или ином направлении от оси малого таза, возможны следующие варианты.

7. Anteversio uteri – вся матка наклонена кпереди.

8. Retroversio uteri – вся матка наклонена кзади.

9. Lateroversio uteri (dextra или sinistra) – вся матка наклонена вправо или влево.

Нормальным положением матки является нерезко выраженное состояние anteversio и anteflexio uteri.

Необходимо помнить при этом, что при наполнении тазовых органов – мочевого пузыря или прямой кишки – это сейчас же отражается на положении матки в смысле ее отклонения кпереди или кзади.

Параметрий, parametrium, представляет собой пространство в виде щелевидной полости в толще листков мезометрия. Пространство это, весьма важное в клиническом отношении, имеет следующие границы: спереди – передний листок мезометрия; сзади – задний листок мезометрия; изнутри – латеральный край матки; снаружи – латеральный край широкой связки; сверху – mesovarium (resp. яичник и lig. ovarii proprium) и снизу параметрий свободно сообщается с прилегающей клетчаткой соседних областей, так как листки мезометрия постепенно расходятся книзу.

Таким образом, при параметритах инфекция в силу описанных анатомических условий может через открытую книзу щель сообщаться с четырьмя пространствами малого таза – со spatium paravesicale, spatium parauterinum, spatium paravaginale и spatium pararectale.

Синтопия матки в общих чертах такова. Впереди от матки, между нею и мочевым пузырем, располагается пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Оно простирается книзу приблизительно до половины матки. Позади от матки располагается более глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, которое достигает проксимальной части влагалища. Это углубление служит весьма часто вместилищем для всякого рода патологических выпотов. При внематочной беременности здесь скапливается выделяющаяся после инсульта кровь. При пельвиоперитонитах здесь же локализуется стекающий в силу тяжести гной либо иной эксудат.

Так как excavatio rectouterina простирается вниз до верхней части влагалища, скопившийся здесь гной оказывается очень близко расположенным к заднему своду влагалища. Этим пользуются для вскрытия таких гнойных скоплений, прокалывая скальпелем заднюю стенку влагалища в области заднего свода и отвлекая гной через влагалище. При подозрении на внематочную беременность через задний же свод производится пункция excavatio rectouterina для обнаружения излившейся сюда после инсульта крови.

Ниже excavatio vesicouterina матка с помощью соединительной ткани приращена к мочевому пузырю. Этим могут быть объяснены самопроизвольные прорывы гноя прямо в мочевой пузырь через заднюю его стенку при так называемых передних параметритах. В этих случаях инфекция, исходящая из матки, инфильтрирует клетчатку между маткой и мочевым пузырем, вызывает parametritis anterior, а в дальнейшем может перфорировать стенку пузыря и проникнуть в него.

По бокам от тела матки в параметральных пространствах сосредоточено большое количество жировой клетчатки, сосуды, нервы и лимфатические пути. Проникающая сюда инфекция лимфогенным путем или per continuitatem из пораженной воспалительным процессом матки вызывает parametritis lateralis (dextra или sinistra).

Так как параметральное пространство свободно сообщается через нижний край широкой маточной связки с окружающей тазовой клетчаткой, может возникнуть диффузная флегмона таза с проникновением инфекции в spatium parauterinum, spatium paravesicale и spatium pararectale. В этих случаях нередко матка, мочевой пузырь и прямая кишка оказываются прямо замурованными в общем инфильтрате (К. К. Скробанский). Сдавливая прилежащие соседние органы, инфильтрат нарушает их кровообращение, что может повести к прободению стенок прямой кишки или мочевого пузыря и к прорыву гноя в эти органы.

Следуя по пути наименьшего сопротивления, гной тазовой клетчатки может прорваться: 1) через foramen ischiadicum majus (или minus) – в ягодичную область; 2) через canalis obturatorius – к системе приводящих мышц; 3) через canalis inguinalis – в подпаховую область; 4) через поясничные треугольники Пти и Грюнфельда под кожу поясничной области.

В редких случаях параметральные гнойники вскрываются в брюшную полость, точнее в excavatio rectouterina.

Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии.

Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает а. Iliaca communis, а правый – а. Iliaca externa. Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n. и vasa obturatoria и на уровне середины шейки матки на расстоянии 1–2 см от нее перекрещиваются с a. uterina. Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операции тотальной экстирпации матки по Вертгейму, так как иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.

Рис. 197. Артериальная система матки и придатков.

Рис. 198. Артериальная система матки и придатков.

Сверху к матке прилежат петли тонких кишок и S-образная кишка. Сзади в excavatio rectouterina располагаются также петли тонких кишок.

Спереди залегает excavatio vesicouterina. С боков в параметральных пространствах залегают, касаясь тела и шейки матки, мощные венозные сплетения, plexus venosi uterovaginales, а на уровне середины шейки расположен уже описанный перекрест мочеточника с маточной артерией.

Порядок расположения органов, отходящих от каждого угла матки и расходящихся в стороны от нее, таков: несколько кпереди направляется lig. teres uteri и ее mesodesma; в сторону от ребра матки – tuba uterina и ее mesosalpinx; несколько кзади – lig. ovarii proprium и ее mesovarium.

Окольное кровоснабжение матки и придатков

Вопрос об окольном кровоснабжении внутренних половых органов женщины недостаточно освещен в литературе.

При изучении этого вопроса необходимо учитывать не только основные сосудистые коллекторы, подходящие к матке и ее придаткам, но также и внутриорганные сосуды, которые играют не меньшую роль в окольном кровоснабжении органов (рис. 197).

Вся система внутренних половых органов женщин снабжается кровью в основном из двух маточных и двух яичниковых артерий. Другие же сосуды, как, например, аа. epigastricae inferiores и аа. epigastricae inferiores superficiales, отдающие ветви к круглым маточным связкам, играют второстепенную роль в питании органов (рис. 198).

Матка снабжается кровью преимущественно из a. uterina, берущей начало либо из a. hypogastrica, либо из a. umbilicalis. На уровне шейки матки маточная артерия отделяет в большинстве случаев одну, две или несколько крупных ветвей (rami cervicovaginales), которые, распределяясь на порядковые ветви в толще матки, переходят на верхние отделы стенок влагалища, где и анастомозируют с порядковыми влагалищными ветвями системы a. pudenda interna. Таким образом, при различных патологических состояниях (разрыв сосуда при разрыве матки, прорастание артерии опухолью и т. д.), вызывающих отклонение в кровоснабжении органа, шейка матки может получать кровь из влагалищных ветвей системы a. pudenda interna.

В основании широких связок матки аа. uterinae отделяют крупные ветви, идущие к мочевому пузырю (rami vesicales). Эти ветви распределяются на систему сосудов, питающих не только соответствующие отделы стенки мочевого пузыря, но и область пузырно-маточной клетчатки. Пузырные ветви системы маточной артерии анастомозируют с порядковыми ветвями аа. vesicates superior et inferior.

Артериальные ветви пузырно-маточной клетчатки анастомозируют с ветвями rami vaginales, проходящими в клетчатке, окружающей влагалище, и с ветвями, проходящими в клетчатке параметрия.

В самой шейке матки сеть анастомозов между ветвями противоположных сторон меньше выражена по сравнению с областью тела матки. У детей эта разница не отмечается.

Сеть анастомозов между ветвями противоположных сторон в области тела матки особенно развита в период половой зрелости.

Следовательно, кровоснабжение матки при нарушении проходимости сосудов одной половины может восстанавливаться за счет сосудов другой половины.

Маточная артерия или ее яичниковая ветвь в mesovarium анастомозирует с яичниковой артерией или ее ветвью. В результате такого анастомоза в большинстве случаев в mesovarium образуется основная замкнутая артериальная дуга, от которой отходят ветви к яичнику в mesosalpinx, mesovarium и в клетчатку параметрия соответствующей стороны. Этот анастомоз, описанный многими авторами, играет чрезвычайно большую роль в функции кровоснабжения как матки, так и ее придатков.

В старческом возрасте, когда происходят существенные изменения в стенках артериальных сосудов, преимущественно в аа. uterinae, яичниковые артерии выполняют функцию кровоснабжения внутренних половых органов женщины. На рентгенограммах, сделанных с препаратов матки и придатков женщин старческого возраста, нередко видны компенсаторно расширенные стволы аа. ovaricae, в то время как просветы маточных артерий резко сужены.

К числу второстепенных окольных артериальных путей матки и ее придатков следует отнести постоянный анастомоз через артериальные ветви круглых маточных связок, идущих к наружному отверстию пахового канала и анастомозирующих с ветвями аа. epigastricae inferiores.

Нередко справа встречается lig. appendiculoovaricum, по которой проходит одноименная артерия, являющаяся связующим анастомозом между a. appendicularis и a. ovarica. Слева в 30% случаев встречается lig. mesosigmaovaricum, через которую идут крупные подбрюшинные артерии к левому яичнику (от аа. sigmoidei, a. mesenterica inferior).

Здесь же следует остановиться на системе мельчайших весьма многочисленных артериальных сосудов клетчатки параметрия и широких связок матки, называемых аа. parametrales и аа. Hgamentorum latorum uteri (Б. В. Огнев). Эти сосуды отходят на всем протяжении от аа. uterinae и в том числе от анастомотической артериальной дуги mesovarium. Данные сосуды из параметрия идут к боковой стенке таза и являются окольными путями для a. uterina. В области параметрия по mesosalpinx и mesovarium поступают ветви системы яичниковой артерии, а также ветви, берущие начало от а. Iliaca externa, a. obturatoria и a. hypogastrica.

Таким образом, коллатеральное кровообращение матки и ее придатков может осуществляться за счет следующих артерий: аа. ovarica, hypogastrica, iliaca externa, obturatoria, epigastrica, inferior, epigastrica inferior superficialis, perinealis, а также и ветвей необлитерированной части a. umbilicalis за счет всех сосудов противоположной стороны, поступающих в толщу стенок матки и влагалища.

Всю систему анастомозов можно разбить на две группы: группу боковых и группу связующих срединных анастомозов, причем последние могут лежать в горизонтальной плоскости по направлению к аркадам, проходящим в толще передней и задней стенок матки, и быть перекрестными, когда кровь идет от правой яичниковой артерии в сторону левой маточной или наоборот.

В динамике развития коллатералей отмечается известная закономерность, которая заключается в том, что в молодом возрасте окольное кровообращение развивается быстрее. У пожилых лиц, если можно так выразиться, происходит угасание функции кровеносных сосудов в связи с возрастными изменениями или под влиянием патологических процессов.

С наступлением половой зрелости (появлением менструальной функции) увеличивается извилистость порядковых сосудов, а в послеабортном и послеродовом периоде в связи с сокращением матки появляется резкая извилистость основных артериальных стволов. Такое явление следует рассматривать как физиологическое приспособление маточных артерий, которые в указанном возрасте спиралеобразно изогнуты с той и другой стороны.

В молодом возрасте, несмотря на сильное растяжение сосудов при беременности и функционально-физиологическое увеличение их диаметра, все же вследствие относительно большей эластичности артериальных стенок в послеродовом периоде происходит хорошее их сокращение как в продольном, так и в поперечном направлении. С увеличением возраста и вследствие изменения гистологической структуры элементов ткани стенок кровеносных сосудов, а также потери ими эластичности максимальное сокращение их не происходит или оно неравномерно выражено, в связи с чем образуются более крупные извилины разнообразной величины. В старческом же возрасте наблюдаются склеротические изменения стенок сосудов, их стягивание с уменьшением величины петель и диаметра маточной и яичниковой артерий, а также их ветвей.

При изучении расположения основного ствола и основных ветвей маточной артерии в различном возрасте было установлено, что у новорожденных основная маточная артерия в пределах параметрия идет несколько отступя от свободного края боковой поверхности органа и через известные интервалы дает непосредственно к нему ветви в горизонтальном и косом направлениях. Маточная артерия в детском возрасте окружена незначительным количеством жировой клетчатки.

С увеличением возраста женщины основной ствол маточной артерии начинает приближаться к самому органу, отдавая к передней и задней стенкам его ветви первого порядка; от них идут ветви последующих порядков, которые в толще стенки матки богато анастомозируют с ветвями противоположной стороны. В этот период маточные артерии окружает несколько большее количество жировой клетчатки.

В период половой зрелости женщины, как правило, основные маточные сосуды близко прилегают к стенке матки и окружены значительным количеством жировой ткани; только в отдельных случаях аа. uterinae могут отстоять от края матки на 4–8 мм.

В климактерическом периоде основные стволы также довольно близко прилегают к боковым ребрам матки и лишь в период менопаузы наблюдается постепенное увеличение расстояния между a. uterina и ребром матки, видимо, за счет гипопластических изменений, происходящих в органе.

В более позднем возрасте (от 60 до 69 лет) главный маточный ствол отстоит от боковой поверхности матки на большем расстоянии. В возрасте от 70 до 89 лет основные сосуды матки отстоят от ее боковой поверхности на расстоянии от 2 до 12 мм.

Касаясь второго важного вопроса – о питании придатков матки, мы должны отметить, что в брыжеечном аппарате придатков (в mesoderma, mesosalpinx и mesovarium) образуются артериальные и венозные дуги (иногда двойные), различно выраженные по диаметру и величине. Кроме этих специальных сосудов, расположенных в mesosalpinx и mesovarium, труба питается за счет продолжающихся в нее ветвей, берущих начало от внутриматочных сосудов, а яичники – за счет сосудов, идущих в 1-la ovarii proprii, также берущих начало непосредственно от внутриорганных сосудов аа. uterinae.

Круглые маточные связки питаются в основном за счет мельчайших маловетвящихся сосудов, идущих в нее как из тела матки, так и от сосудов широкой маточной связки; иногда в самой связке в сторону ее дистального отдела проходят довольно крупные сосуды диаметром до 700 мл и даже 1 мм.

Яичник со стороны трубного края и фимбриальный отдел трубы питаются за счет мощного сосудистого коллектора a. ovarica, причем наблюдаются различные варианты в зоне распределения этих ветвей.

Кровоснабжение матки и ее придатков может осуществляться за счет любого сосуда, подходящего к матке как со стороны ее шейки и тела, так и со стороны яичников. Окольное кровообращение возможно при блокаде одного, двух, трех и даже всех четырех основных сосудов, направляющихся к этому органу и его придаткам. Отметим, что возможна даже блокада двух основных стволов – аа. uterinae или аа. ovaricae – при резко выраженных воспалительных процессах с последующими периартериитом, артериитом и тромбозом артериальных стволов, при прорастании или сдавлении их опухолью. В таких случаях в окольном кровообращении особую роль играют сосуды связочного аппарата матки и области параметрия; эти сосуды начинают увеличиваться в диаметре, причем между ними образуются обильные анастомозы.

Вопрос об окольном кровоснабжении тесно связан с вопросом зон распределения сосудистых ветвей. В ряде случаев аркады со стороны ветвей a. ovarica питали почти все придатки и большую часть матки. Иногда яичниковая артерия, доходя до угла матки, питает весь этот угол, начальную часть трубы и отдает ветви к lig. rotundum, снабжая кровью часть верхнего отдела ребра матки. Следовательно, в указанных случаях снабжение кровью женских внутренних половых органов осуществляется преимущественно за счет яичниковой артерии.

В некоторых случаях аа. ovaricae анастомозируют с системами аа. uterinae, образуя по одной или по две аркады, от которых отходят сосуды к трубам и яичникам. В других случаях труба матки и яичник получают питание преимущественно из системы a. uterinae; анастомоз при этом отчетливо выражен (за счет разницы диаметров a. uterina и a. ovarica), осуществляясь у трубного края яичника.

Знание условий кровоснабжения труб яичников, а также всего связочного аппарата необходимо для рационального применения всякого рода хирургических вмешательств, а именно: при резекции яичника в случае патологических изменений его; при ампутации или резекции трубы по поводу трубной беременности; при резекции трубы в случае беременности в средней ее части; наконец, при ампутации трубы по поводу внематочной беременности или облитерации просвета трубы вследствие воспалительного процесса.

При всех этих хирургических вмешательствах необходимо учитывать возможность восстановления окольного кровообращения в целях максимального сохранения остаточной функции этих органов.

Касаясь общей структуры анастомозов двух сосудов, мы можем сказать, что крайние формы вариантов ветвлений данных сосудов, когда придатки питаются преимущественно из системы маточной артерии или яичниковой артерии, встречаются сравнительно редко; питание матки и придатков, осуществляемое за счет системы и маточных и яичниковых артерий, встречается значительно чаще. Наконец, нередки случаи, когда придатки одной стороны снабжаются кровью преимущественно из системы яичниковой артерии.

В ряде случаев при изучении анастомотических сосудистых аркад придатков матки трудно определить, где находится место стыка этих анастомозов. По нашим материалам в большинстве случаев анастомоз между маточной и яичниковой артериями определялся в виде одной сосудистой дуги, идущей в основании mesovarium почти на всем протяжении одинакового диаметра и в единичных случаях в виде двух дуг различного диаметра. Эти дуги могут проходить в брыжейках трубы и яичника; иногда одна из таких дуг проходит непосредственно по брыжеечному краю трубы или собственной связки яичника, вплотную прилегая на всем своем протяжении.

Все эти варианты необходимо учитывать в целях сохранения возможно большей части наружного отдела трубы при имплантации трубы в просвет полости матки. В случае резекции или ампутации наружного отдела трубы указанные варианты также имеют немалое значение и их необходимо учитывать при сшивании двух оставшихся отделов трубы, имея в виду, что основная часть ее должна питаться главным образом за счет системы либо маточной, либо яичниковой артерии.

При изучении артериальных сосудов, подходящих к яичнику, мы также выделили несколько вариантов, причем деление собственно яичниковых ветвей на систему сосудов яичниковой артерии и маточной артерии иногда производилось чисто условно, поскольку истинную границу между этими сосудами порой установить было крайне трудно.

В единичных случаях все яичниковые сосуды происходят из системы a. ovarica. В подавляющем же большинстве случаев наружная половина или ²/₃ яичника (соответствующие его трубному краю) питались из системы яичниковой артерии, в то время как внутренняя половина или ¹/₃ (соответствующие маточному краю) – за счет маточной артерии.

При изучении внутрияичниковых ветвей, выходящих из системы a. uterina и a. ovarica, мы установили, что в одних случаях эти сосуды со стороны ворот яичников идут параллельно (в 8% случаев), причем граница между ними определяется лишь условно. В ряде других случаев данные артерии сходятся под острыми или прямыми углами, следуя от трубного или маточного полюса ворот яичников. При этом между группами ветвей, принадлежащих к системе той и другой артерии соответственно воротам яичника образуется кровораздел. Этим кроворазделом является относительно бессосудистое в отношении крупных сосудов поле; в подавляющем большинстве случаев оно имеет форму вертикально поставленного прямоугольника (16% случаев) или треугольника (66% случаев), основание и высота которого весьма переменной величины. Иногда основание такого треугольника (кровораздела) доходит до 3–6 мм, а высота до 0,8 см (расстояние от ворот до свободного выпуклого края яичника).

Приведенные данные о кровеносных сосудах имеют большое практическое значение при операциях, например частичного иссечения яичника со стороны того или другого полюса, с целью сохранения функциональной способности организма. Насколько нам известно, кровоснабжение придатков матки с точки зрения указанных практических задач не изучалось.

Особое значение в развитии окольного кровообращения матки и ее придатков мы придаем описанным нами впервые аа. ligg. latorum uteri и аа. parametrales, которые при блокаде всех основных сосудов в условиях патологии обеспечивают кровью матку, ее придатки и весь связочный аппарат.

Венозный отток от матки осуществляется по трем направлениям, беря начало от мощного венозного сплетения, расположенного главным образом по бокам матки, влагалища. Сплетение это получает название plexus venosus uterovaginalis.

От дна матки венозный отток происходит по преимуществу по системе vv. ovaricae прямо в нижнюю полую вену, а слева – в левую почечную вену. По этой же системе вен оттекает кровь от яичников и маточных труб.

От тела матки и надвлагалищной части шейки венозная кровь оттекает по системе vv. uterinae, которые впадают в w. hypogastricae.

От влагалищной части шейки и от влагалища кровь оттекает непосредственно в v. hypogastrica.

Описанные три направления оттока венозной крови являются в значительной мере условными, так как провести точную границу «кровораздела» между отдельными частями матки, разумеется, невозможно.

Необходимо помнить также, что plexus venosus uterovaginalis широко анастомозирует впереди с plexus vesicalis и plexus pudendus и сзади – с plexus haemorrhoidalis.

Иннервация матки осуществляется, по современным воззрениям, как парасимпатическими, так и симпатическими нервами.

Парасимпатические волокна направляются к матке в составе п. pelvicus s. erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро этого нерва, nucleus parasympathicus, располагается в боковом роге спинного мозга III и IV крестцовых сегментов. Из этого ядра исходят импульсы, направляющиеся к прямой кишке, мочевому пузырю и матке, приводящие к опорожнению этих органов.

Симпатические волокна, тормозящие опорожнение этих органов, идут в составе п. hypogastricus.

Работами, вышедшими из лаборатории Б. И. Лаврентьева (Москва) и Миславского (Казань), в настоящее время установлено, что тело и шейка матки имеют разную иннервацию: тело – по преимуществу симпатическую, а шейка – преимущественно парасимпатическую. Это было доказано следующими экспериментами. При перерезке п. pelvicus вскоре наступала дегенерация нервных волокон шейки матки и влагалища. Напротив, при перерезке п. hypogastricus дегенерировали постганглионарные волокна в пределах тела матки.

В области тела матки располагается нервное пристеночное сплетение с небольшим содержанием ганглиозных элементов. В пределах шейки, напротив, количество отдельных узелков весьма значительно и образует целые их скопления (Найдич). Эти шеечные скопления ганглиев, расположенные по бокам от шейки, известны под названием ganglion cervicale.

Лимфооттоки от различных отделов матки осуществляются по различным направлениям.

Схематически можно себе представить оттоки лимфы от 1) тела и дна матки и яйцеводов и 2) от шейки матки и от большей части влагалища.

Образовав на поверхности мышечного слоя сеть лимфатических сосудов, plexus lymphaticus uterinus, основные лимфатические коллекторы – vasa lymphatica – направляются от тела и дна матки и яйцеводов:

1) по ходу v. spermatica interna в околоаортальные лимфатические узлы;

2) по ходу lig. rotundum uteri в 1-di inguinales (от области дна матки);

3) по ходу v. uterina в 1-di hypogastrici и далее – в 1-dus interiliacus. От шейки матки и влагалища лимфа направляется:

1) по ходу v. hypogastrica – в 1-di hypogastrici;

2) по ходу v. iliaca externa – в 1-di iliaci inferiores и далее – в 1-dus interiliacus;

3) по ходу крестцово-маточных связок – в 1-di sacrales (по Д. А. Жданову).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1105 | Нарушение авторских прав