АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЯМАЯ КИШКА. Развитие прямой кишки осуществляется из разных эмбриональных зачатков

Развитие прямой кишки осуществляется из разных эмбриональных зачатков. Верхний ее отдел является производным энтодермы; нижний возникает путем вворачивания внутрь с поверхности эктодермального слоя. Этот нижний участок прямой кишки – proctodeum – отделен от вышележащей энтодермальной кишечной трубки особой перепонкой, membrana cloacae. В дальнейшем эта перепонка подвергается обратному развитию, прерываясь и создавая сообщение, в частности, между proctodeum и вышерасположенной ампулой прямой кишки.

Приведенные элементарные данные истории развития объясняют нам весьма нередко возникающие пороки развития прямой кишки у человека.

Аномалии развития этого органа возникают либо под влиянием задержки развития эктодермального зачатка, либо вследствие недоразвития энтодермальной кишечной трубки, либо, наконец, потому, что membrana cloacae не подвергалась обратному развитию. В результате и возникают различные степени врожденных закрытий прямой кишки (atresia).

В первом случае при неразвитии proctodeum наблюдается atresia ani, т. е. заращение области заднего прохода. Прямая кишка при этом развита совершенно нормально.

Во втором случае при вполне нормальном анальном отверстии и анальной части прямой кишки наблюдается недоразвитие ампулярной ее части, atresia recti, вследствие чего не смогло произойти срастание proctodeum – ampulla recti, иногда с дефектом кишечной трубки на значительном протяжении.

В третьем случае анальная часть прямой кишки отделена от ампулы не исчезнувшей membrana cloacae. Эти формы атрезий, естественно, являются наиболее легкими, так как устранением этой перепонки легко устанавливается проходимость кишечной трубки.

Таким образом, различают три формы атрезий: atresia ani, atresia recti и atresia ani et recti. Последняя форма, разумеется, является наиболее тяжелой.

Местоположение прямой кишки соответствует заднему отделу полости малого таза.

Подразделение прямой кишки производится на три отдела: за верхнюю границу прямой кишки принято считать уровень III крестцового позвонка, где S-образная кишка утрачивает свою брыжейку. Ее длина равняется 15–20 см (В. Н. тонкое). Верхний и нижний ее отделы являются суженными, средний – весьма широким и способным значительно расширяться кпереди и в стороны. На этом основании и производится подразделение прямой кишки по указанным трем отделам. Приблизительно ³/₅ общей длины прямой кишки относятся к

средней ее части, pars ampullaris recti; ^х/в – ^к P^ars analis recti и ^х/б – к pars supraampullaris recti.

Прямая кишка в сагиттальном направлении имеет резко выраженных два изгиба. Верхний изгиб, flexura sacralis, выпуклостью направлен к крестцу (отсюда и название), нижний изгиб, flexura perinealis, выпуклостью направлен кпереди.

Несколько условно можно отнести верхний отдел прямой кишки, pars supraampullaris, к верхнему этажу таза, cavum pelvis peritonaeale, средний ее отдел, pars ampullaris, – к среднему этажу, cavum pelvis subperitonaeale, и нижний отдел, pars analis, – к нижнему этажу таза, cavum pelvis subcutaneum. Следует помнить, однако, что и pars supraampullaris покрыта брюшиной только спереди и с боков, являясь, таким образом, не интраперитонеальным, а лишь мезоцеритонеальньм органом. Ампула же и анальная часть прямой кишки представляют собой органы ретро- экстраперитонеальные, так как эти отделы покрыты брюшиной только спереди (рис. 182).

Рис. 182. Прямая кишка и ее капсула.

1 – promontorium; 2 – mesocolon pelvinum; 3 – colon pelvinum; 4 – pars pelvina; В – pars perinealis recti; 6,–diaphragma pelvis.

Синтопия прямой кишки схематически такова. Сзади rectum прилежит к тазовой поверхности крестца, от которого отделена рыхлой соединительной тканью. Спереди на протяжении всей pars supra-ampullaris и ²/₃ pars ampullaris к ней прилежит брюшина. Кроме того, вся ампула окружена уже описанным плотным фасциальным чехлом, capsula ampullae recti. Нижняя часть ампулы и анальная часть кишки отделены от пузыря и предстательной железы посредством septum rectovesicale. Таким образом, спереди от верхних ²/₃ ампулы располагается excavatio rectovesicalis (у женщин – excavatio rectouterina), а с боков – углубления брюшины – fossae pararectales.

При отсутствии содержимого в прямой кишке к ней спереди прилежат петли тонкой кишки, постепенно вытесняемые из excavatio rectovesicalis при наполнении прямой кишки.

Мускулатура прямой кишки представлена мощным слоем продольных волокон, расположенных снаружи, и системой круговых волокон, залегающих глубже.

В pars analis recti циркулярные волокна развиты особенно интенсивно и образуют внутренний анальный сфинктер, m. sphincter ani internus. Протяженность этого сфинктера в кишке равна 3–4 см при толщине в 1 см. Волокна внутреннего гладкого сфинктера окружены кольцом поперечнополосатого мощного наружного сфинктера, т. sphincter ani externus. Кроме того, имеется третий мышечный жом, m. sphincter ani tertius, расположенный на границе между pars ampullaris и pars supraampullaris recti. Этот жом располагается на расстоянии 8–10 см от анального отверстия.

Слизистая оболочка прямой кишки содержит многочисленные складки. В ампулярной части выражены в поперечном направлении три мощных складки: верхняя – plica transversalis superior, средняя складка – plica transversalis media, и нижняя складка, plica transversalis inferior. Верхняя и нижняя складки располагаются на левой полуокружности прямой кишки; средняя складка – на правой.

В анальной части прямой кишки складки образуют продольно идущие валики прямой кишки, columnae rectales, углубления между которыми получили название синусов прямой кишки, sinus rectales.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется следующими артериальными сосудами.

Верхний отдел прямой кишки получает кровь из a. haemorrhoidalia superior (от a. mesenterica inferior).

Средний отдел снабжается кровью из a. haemorrhoidalis media (от a, hypogastrica).

Нижний отдел – из a. haemorrhoidalis inferior (от a. pudenda interna).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам в две различные венозные системы. В то время как от верхнего отдела прямой кишки кровь оттекает по vv. haemorrhoidales superiores в v. mesenterica inferior, а следовательно, в систему воротной вены, от среднего и нижнего отделов прямой кишки кровь оттекает через средние и нижние геморроидальные вены в систему нижней полой вены.

Непосредственно над анальным отверстием располагается так называемое прямокишечное кольцо, annulus haemorrhoidalis, содержащее весьма развитое венозное сплетение.

Иннервация прямой кишки вполне аналогична мочевому пузырю: к поперечнополосатому сфинктеру подходят волокна соматического n. pudendus (rami perinei), гладкую мускулатуру прямой кишки иннервируют симпатические волокна из plexus hypogastricus (тормозящее действие) и парасимпатические волокна из п. pelvicus (опорожняющее кишку действие).

Лимфооттоки от прямой кишки осуществляются по четырем направлениям.

От анальной части прямой кишки лимфа оттекает частью в 1-di inguinales, частью в 5–7 лимфатических узлов, лежащих под висцеральным листком тазовой фасции в нижнем отделе прямой кишки. Узелки эти названы Герота 1-di anorectales.

От верхних отделов прямой кишки лимфа оттекает в систему 1- di sacrales, а от передних ее отделов в 1-di hypogastrici, а частью по ходу v. haemorrhoidalis superior в 1-di haemorrhoidales superiores и далее в систему брыжеечных лимфатических узлов.

Таким образом, первое направление тока лимфы: в 1-di inguinales от нижних отделов кишки; второе направление – в 1-di haemorrhoidales superiores и далее в систему брыжеечных лимфатических узлов (В. Р. Брайцев); третье направление – в 1-di anorectales и далее в 1-di sacrales.

Четвертое направление – в систему 1-di hypogastrici.

Исследование прямой кишки производится как бимануально, так и с помощью различного рода зеркал для осмотра глазом или при помощи ректоскопов. При пальпации можно прощупать предстательную железу, дно мочевого пузыря, констатировать наличие в нем камней, можно определять состояние семенных пузырьков. У virgo можно выяснить состояние матки при пальцевом исследовании per rectum.

Оперативные доступы к прямой кишке предложены различные. Наименее травматичный – промежностный доступ Лисфранка, производимый через циркулярный разрез вокруг анального отверстия с последующим вылущением прямой кишки снизу. Основной недостаток доступа: узость операционного поля и затруднения при удалении высоко расположенных опухолей.

Крестцовый способ Краске осуществляется с резекцией копчиковой, а иногда и частично крестцовой кости. Он создает более обширный доступ, но значительно травматичнее.

Рис. 183. Мужские половые органы-

1– ureter; 2 – vesica urinaria; 3 – ampulla ductus deferentis; 4 – ductus ejaculatorius; 5 – ductus excretorius vesiculae; 6 – pars membranaceae urethrae; 7 – bulbus urethrae; 8– corpus cavernosum urethrae; 9 – corpora cavernosa penis; 10 – orificium urethrae externum; 11 – testis; 12 – caput epididymidis; 13 – ductus deferens; H – crus penis (по В. П. Воробьеву).

При более высоком расположении опухолей применяется комбинированный сакральный доступ в сочетании со вскрытием брюшной полости, что делается для тотальной экстирпации всей прямой кишки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 997 | Нарушение авторских прав