АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОМЕЖНОСТЬ

Область промежности, regio perinealis, с точки зрения топографической анатомии простирается спереди назад от лонной горки, mons pubis, называемой у женщин mons veneris, до верхушки копчиковой кости, os coccygis. С боков промежность ограничена с каждой стороны sulcus pelvicofemoralis. Под акушерской промежностью понимается пространство между задней комиссурой и анальным отверстием.

Как у мужчин, так и у женщин промежность подразделяется на две области: переднюю – срамную, regio pudendalis, и заднюю – анальную, regio analis. Передней области соответствует мочеполовой треугольник, trigonum urogenitale, задней – прямокишечный треугольник, trigonum rectale.

Границами trigonum urogenitale являются: спереди – angulus pubis с lig. arcuatum (у женщин – arcus pubis); сзади – условная линия, соединяющая бугры – linea biischiadica; с боков – нижние ветви лонных и седалищных костей, rami inferiores ossis pubis et ossis ischii.

Границами trigonum rectale являются: спереди – упомянутая linea biischiadica; сзади – os coccygis и с боков – ligamenta sacrotuberosa.

В мочеполовом треугольнике у женщин открываются отверстия мочеиспускательного канала и влагалища (у мужчин проходит только уретра).

В прямокишечном треугольнике проходит только прямая кишка.

Мы рассмотрим последовательно все слои в области мочеполового треугольника и проведем параллель между слоями мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Кожа в области промежности у мужчин в сагиттальном направлении имеет шов, raphe perinei, являющийся продолжением аналогичного срединного шва мошонки, raphe scroti.

В подкожной жировой клетчатке располагаются поверхностные сосуды и нервы. Их источниками являются п. pudendus и a. pudenda interna.

От основного артериального ствола отходит промежностная артерия a. perinei, снабжающая область и отдающая кпереди аа. scrotales posteriores (у мужчин), или аа. labiales posteriores (у женщин).

Передние отделы scrotum и labia majora получают артериальную кровь из аа. scrotales anteriores (от аа. pudendae externae), или из аа. labiales anteriores (также от аа. pudendae externae).

Передние отделы scrotum иннервируются nn. scrotales anteriores (из п. spermaticus externus), a labia majora – nn. labiales anteriores (также от п. spermaticus externus).

Венозный отток от промежности осуществляется в основном в двух направлениях. Назад по vv. scrotales posteriores (s. vv. labiales posteriores) кровь оттекает в vv. perineales superficiales и далее в систему v. pudenda interna и вперед по vv. scrotales anteriores (s. labiales anteriores) в систему vv. dorsales penis (s. clitoridis). Все вены широко анастомозируют между собой, с образованием венозного сплетения (например, в labia majora) и сообщаются с v. saphena magna, с v. epigastrica inferior, с w. spermaticae.

Поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficialis, выстилает поверхностные мышцы промежности m. ischiocavernosus, m. bulbocavernosus и m. transversus perinei superficialis и прикрепляются к нижним ветвям седалищных и лонных костей.

Поверхностный слой мышц промежности представлен тремя мышцами: m. ischiocavernosus, m. bulbocavernosus (у женщин эта мышца называется m. constrictor cunni) и т. transversus perinei superficialis. Первая располагается по краю нижних ветвей лобковых и седалищных костей. Медиальнее от нее залегает вторая мышца – m. bulbocavernosus, расположенная в сагиттальном направлении. Третья мышца – m. transversus perinei superficialis – залегает в поперечном направлении.

Таким образом, описанные три мышцы на каждой стороне образуют по отчетливо выраженному прямоугольному треугольнику, который можно назвать мышечно-промежностным треугольником, trigonum musculoperineale. Его границы: снаружи – косо идущий по краю костей m. ischiocavernosus, изнутри – m. bulbocavernosus (у женщин т. constrictor cunni); и сзади – м. transversus perinei superficialis,.идущий в поперечном направлении от внутренней поверхности tuber ischii и вплетающийся в так называемый сухожильный центр промежности. Эта мышца является основанием описанного прямоугольного треугольника. Дном его является нижняя пластинка membrana urogenitalis.

Под каждой из m. ischiocavernosus располагается crus penis (у женщин – crus clitoridis). Обе crura penis у angulus pubis ложатся рядом, превращаясь в corpora cavernosa penis (s. clitoridis).

Под каждой из m. constrictor cunni у женщин располагается bulbus vestibuli с мощным венозным сплетением; у мужчин под двумя т. bulbocavernosus – непарный bulbus urethrae. M. bulbocavernosus в заднем отделе фиксируется к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perineale. К этому же центру фиксируются передние пучки m. sphincter ani externus, а сбоку – т. transversus perinei superficialis.

По снятии поверхностных мышц промежности обнажаются образования пятого слоя, о которых мы уже сказали, а именно: снаружи лежат crura penis (s. clitoridis) и изнутри непарный bulbus urethrae (у женщин – парный bulbus vestibuli). Lamina inferior membranae urogenitalis обнажается по снятии crura penis и bulbus urethrae. Она представляет собой плотную фиброзную пластинку у мужчин и более истонченную пластинку у женщин. Ее прободают у мужчин отверстия: для уретры, непарное отверстие – для v. dorsalis penis и парное отверстие – для a. dorsalis penis. Отверстия для сосудов расположены впереди от уретры.

У женщин дополнительно через описываемую пластинку проходит vagina.

M. transversus perinei profundus – глубокая поперечная мышца промежности – залегает между двумя пластинками membrana urogenitalis. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и передними пучками подкрепляют поперечнополосатый жом уретры. Таким образом, помимо m. transversus perinei profundus, между листками membrana urogenitalis располагается m. sphincter urethrae externus s. rhabdo sphincter, а также куперовы железы glandulae bulbourethrales (Cooperi), у женщин здесь располагаются большие железы преддверия glandulae vestibulares majores (Bartolini). Куперовы железы, каждая величиной с горошину, располагаются по бокам от перепончатой части уретры. Последняя, как видно из описания, простирается от верхней до нижней пластинки membrana urogenitalis. Проток куперовой железы прободает нижнюю пластинку мембраны и открывается в bulbus urethrae.

Lamina superficialis membranae urogenitalis – поверхностная пластинка мочеполовой мембраны – подобно нижней пластинке имеет треугольную форму и прободается теми же отверстиями.

Описанные три последние слоя – обе пластинки membrana urogenitalis с заключенной между ними m. transversus perinei profundus имеют большое значение в укреплении тазового дна и объединяются под названием мочеполовой диафрагмы, diaphragma urogenitalis.

Fascia diaphragmatis pelvis inferior – нижняя фасция диафрагмы таза – выстилает нижнюю поверхность m. levator ani, являясь непосредственным продолжением запирательной фасции таза, fascia obturatoria.

M. levator ani – мышца, поднимающая задний проход, точнее, передние пучки этой мышцы, выделенные под названием m. pubococcygeus. Эти пучки в косом направлении идут вперед, обходя у мужчин с боков предстательную железу, а у женщин влагалище и уретру, и фиксируются к нижним ветвям лобковых костей. Позади симфиза мышцы эти находятся на некотором расстоянии друг от друга, благодаря чему здесь образуется в мышечной диафрагме дефект треугольной формы. Через этот дефект проходят уже описанные сосуды и нервы [парная a. dorsalis penis (s. clitoridis), непарная одноименная вена и парный одноименный нерв].

Fascia diaphragmatis pelvis superior – верхняя фасция диафрагмы таза – является непосредственным продолжением пристеночного листка тазовой фасции, lamina parietalis fasciae pelvis.

Мы уже указывали (см. фасции таза), что поперечная фасция брюшной полости, fascia transversa, спускаясь вниз, перекидывается через гребешок подвздошной кости, к которому на пути фиксируется, и идет в большой таз, ложась на m. iliacus, т. psoas major и т. psoas minor. Здесь она получает название fascia iliaca и fascia psoatis. Прикрепившись к linea terminalis, фасция опускается на стенки малого таза, получая здесь наименование lamina parietalis fasciae pelvis. Дойдя до внутренней поверхности m. levator ani, фасция переходит на эту мышцу и получает здесь название fascia diaphragmatis pelvis superior. Таким образом, описываемая фасция является по существу прямым продолжением поперечной фасции живота.

Capsula prostatae – капсула предстательной железы – имеется только у мужчин. Является производной висцеральной пластинки тазовой фасции, которая и отдает окутывающие предстательную железу выросты.

Последний слой – fundus vesicae urinariae – дно мочевого пузыря.

Слои прямокишечного треугольника

Как у мужчин, так и у женщин слои trigonum rectale не представляют различий.

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – развита довольно хорошо.

3. Fascia perinei superficialis – поверхностная промежностная фасция – обычная подкожная фасция, выстилающая область промежности.

4. Cavum ischiorectale – седалищно-прямокишечная впадина – выполнена обильной жировой клетчаткой. Эта впадина расположена по бокам от анального отверстия и прямой кишки. Ее широкое основание расположено внизу, а косо срезанная вершина направлена кверху.

Границы описываемой впадины (или ямы – fossa ischiorectalis) таковы: снаружи – m. obturator interims с fascia obturatoria; изнутри – m. levator ani с ее fascia diaphragmatis pelvis inferior; снизу – fascia perinei superficialis.

При часто наблюдающихся парапроктитах гнойному расплавлению подвергается обильная жировая клетчатка, расположенная в пределах этой ямы.

Необходимо помнить при этом, что разрезы для оттока гноя надлежит производить примерно на середине расстояния между анальным отверстием и tuber ischiadicum. Если разрез произвести близ tuber ischiadicum, можно поранить проходящие здесь сосуды и нервы: n. pudendus и vasa pudenda interna или их ветви; при производстве разреза около прямой кишки возможно повреждение ее сфинктеров или медиального края m. levator ani, вследствие чего может быть занесена инфекция из fossa ischiorectalis, т. е. из нижнего этажа полости таза (cavum pelvis subcutaneum) в средний этаж, расположенный между мышечной диафрагмой таза и брюшинным мешком, т. е. в cavum pelvis subperitonaeale.

Через fossa ischiorectalis проходят в направлении сзади наперед п. pudendus и vasa pudenda interna.

A. pundenda interna направляется вперед и, дойдя до m. trans-versus perinei superficialis (t. е. до trigonum urogenitale), делится на две ветви: a. perinei и a. penis (s. clitoridis). Первая направляется поверхностно по подкожной клетчатке, вторая уходит под поперечную мышцу и под diaphragma urogenitalis. Там в глубине от a. penis и отходят на ее пути ветви: a. bulbi urethrae – к луковице мочеиспускательного канала, a. urethralis – к уретре.

Конечными ветвями a. penis являются: a. profunda penis, уходящая на каждой стороне в толщу corpora cavernosa penis и a. dorsalis penis, прободающая membrana urogenitalis и уходящая на дорсальную поверхность penis.

Описанные артериальные сосуды отходят в пределах trigonum urogenitale;. в trigonum rectale (точнее в fossa ischiorectalis) от a. pudenda interna отходит только a. haemorrhoidalis inferior к нижним отделам прямой кишки.

Сопровождающий артерию общий срамной нерв, п. pudendus communis в fossa ischiorectalis, отдает nn. haemorrhoidales inferiores к нижним отделам прямой кишки, затем nn. perinei, направляющиеся кпереди подкожно по бокам от m. bulbocavernosus, и конечную ветвь – п. dorsalis penis, сопровождающий одноименную артерию.

5. Fascia diaphragmatis pelvis inferior – нижняя фасция диафрагмы таза – выстилает нижнюю поверхность m. levator ani.

6. M. iliococcygeus – подвздошно-копчиковая мышца (задние пучки т. levator ani).

7. Fascia diaphragmatis pelvis superior – верхняя фасция диафрагмы таза – выстилает верхнюю поверхность m. levator ani.

8. Cavum pelvis subperitonaeale – подбрюшинная полость таза – пространство, заключенное между m. levator ani и нависающей сверху брюшиной, т. е. средний этаж таза. Здесь заключена жировая клетчатка.

9. Peritonaeum parietale – пристеночная брюшина.

10. Cavum pelvis peritonaeale – брюшинная полость таза, точнее, у мужчин – excavatio rectovesicalis, у женщин – excavatio rectouterina.

Разрезы в области промежности производятся как в пределах мочеполового, так и прямокишечного треугольника.

Для доступа к предстательной железе пользуются разрезом, предложенным Ёнгом. Сущность его сводится к созданию хотя и узкого, но достаточного промежностного доступа к железе. Это достигается после пересечения сухожильного центра промежности, centrum tendineum, а также особой прямокишечно-мочеиспускательной мышцы, m. rectourethralis, натянутой, как показывает название, между прямой кишкой и уретрой. После этого хирург может проникнуть вглубь, раздвинув прямую кишку и уретру. При этом кпереди отодвигается m. transversus perinei superficialis. Передние пучки п. levator ani отодвигаются крючком в сторону, после чего и обнажается капсула предстательной железы. Если ошибочно проникнуть кпереди от поперечной мышцы, может быть поврежден m. sphincter urethrae externum, что поведет к надержанию мочи, incontinentio urinae.

Второй промежностный доступ к предстательной железе предложен Фелькером через cavum ischiorectale. Он более травматичен, так как приходится пересекать на значительном протяжении m. levator ani.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 920 | Нарушение авторских прав