АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata, представляет собой непарный железисто-мышечный орган, расположенный в малом тазу между мочеполовой диафрагмой и дном мочевого пузыря. По форме ее сравнивают с каштановым орехом или усеченным конусом. Она имеет основание и верхушку, переднюю и заднюю поверхности и боковые стороны. Передней своей поверхностью, fades anterior, предстательная железа направлена в сторону symphysis ossium pubis и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки, lig. puboprostaticum. Последняя идет от надкостницы симфиза к передней поверхности железы. Здесь же между лобковой костью и железой, а также с боков от мочевого пузыря расположено мощное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticum. Задняя поверхность железы, fades posterior, прилежит к передней стенке прямой кишки, от которой отделяется фасциальной перегородкой, septum rectovesicale (fascia Denonvillier). Ясно выраженная на задней поверхности вертикально идущая борозда или вырезка, incisura prostatica, делит предстательную железу на доли – правую, lobus dexter, и левую, lobus sinister. Обращенное вверх основание предстательной железы, basis prostatae, сращено с шейкой мочевого пузыря. К оставшемуся незаращенным небольшому заднему участку основания железы прилежат нижние отделы семенных пузырьков. На пузырной поверхности, fades vesicalis, предстательной железы, resp. на ее основании располагается позади от уретры особое углубление – воронка предстательной железы, infundibulum prostatae, на дне которого вступают в железу семяизвергательные протоки. Между воронкой и мочеиспускательным каналом различают перешеек предстательной железы, isthmus prostatae, который в некоторых случаях выступает в виде валика и тогда обозначается как «средняя доля», lobus medius. В патологии железы средняя доля имеет особое значение, так как именно она гипертрофируется.

По направлению книзу предстательная железа постепенно суживается и заканчивается верхушкой, apex prostatae, прилежащей внизу к мочеполовой диафрагме. Толщу железы прободает в косом направлении pars prostatica urethrae. Вверху мочеиспускательный канал располагается на границе между передней и средней третью железы, посередине – в ее центре и внизу – уклоняется кзади от ее середины. На сагиттальном разрезе хорошо заметно, что большая часть железы располагается позади от уретры. Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной капсулой, которая получает название фасции или капсулы предстательной железы, capsula prostatae. Указанная капсула является производной прямокишечной перегородки и представляется особенно плотной на участке позади железы. Снизу в образовании капсулы принимает участие также диафрагмальная фасция, fascia diaphragmatis pelvis superior, выстилающая m. levator ani с его внутренней стороны.

Вещество железы состоит из конусовидной формы долек в числе 35–40. В совокупности дольки образуют тело железы, corpus glandulare, продуцирующее свой секрет, succus prostaticus. Каждая долька переходит в проток, ductus prostaticus, направляющийся в сторону уретры. Так как некоторые протоки объединяются по два, общее количество протоков предстательной железы достигает 30–35. Все они открываются на слизистой оболочке в pars prostatica urethrae по бокам от colliculus seminalis. В меньшем числе они открываются на передней поверхности на передней стенке мочеиспускательного канала.

Зная поверхности и стороны предстательной железы, легко представить себе типические ее отношения к окружающим органам. Так, наверху она прилежит к мочевому пузырю и к семенным пузырькам (в заднем отделе); кзади – к ампулярной части прямой кишки, отделенной упомянутой septum rectovesicale; внизу она покоится на мочеполовой диафрагме, а спереди отделяется от лонного сращения рыхлой клетчаткой, которая находится также и по бокам от пузыря. В этой рыхлой клетчатке заложено описанное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticus.

Величина предстательной железы в зависимости от целого ряда условий – возраста, индивидуальной анатомии, функции – представляет значительную вариабильность. Средние ее размеры: поперечный – 4 см, продольный – 3 см, переднезадний (толщина) – 2 см Вес около 20 г. Толщу железы пронизывают гладкие мышечные волокна, идущие главным образом в поперечном направлении. В области предстательной части уретры количество волокон значительно увеличивается. В своей совокупности мышечные волокна получают название предстательной мышцы, m. prostaticus, s. m. compressor urethrae. Как предстательная мышца, так и мышца льетодова треугольника пузыря, m. trigoni vesicae, участвуют в образовании внутреннего непроизвольного сфинктера пузыря, m. sphincter urethrae internus. Произвольный сфинктер пузыря описан выше.

При пальцевом исследовании предстательной железы per rectum в коленно-локтевом положении больного легко прощупать передненижний конец железы, т. е. верхушку, находящуюся почти на 3 см выше анального отверстия. Несколько выше можно хорошо прощупать по средней линии на задней стенке предстательной железы вдавление, разделяющее железу на правую и левую доли. При пальцевом исследовании определяют величину каждой доли (включая и часто встречающуюся среднюю долю), а также и плотность. В нормальных условиях задняя поверхность железы представляется гладкой и равномерно упругой. При патологии она может быть шероховатой, даже бугристой и твердой на ощупь, что бывает, например, при туберкулезе. В иных случаях на ней обнаруживаются выступы, но по консистенции мягкие и податливые; это указывает на образование в железе абсцесса. Последний в связи с анатомическими условиями может вскрыться как в прямую кишку, так и в уретру. При этом создаются условия для образования хронического прямокишечно-мочеиспускательного свища, закрытие которого представляет значительные трудности (Б. Н. Кольцов). Характерно, что в подобных случаях моча обычно вытекает в прямую кишку во время мочеиспускания. Страдание, как правило, при этом осложняется проктитом (Я. Г. Готлиб). Встречается оно чаще всего после перенесенного гонорейного уретрита. При размягчении рекомендуют производить инцизии, не дожидаясь самостоятельного вскрытия в просвет прямой кишки, так как в противном случае гнойник может вскрыться в просвет уретры. В последнем случае весьма часто образуются мочевые затеки. В некоторых случаях гнойники, прорывая капсулу предстательной железы, вскрываются в малый таз над m. levator ani, т. е. в пределах среднего этажа таза.

Одним из наиболее частых заболеваний предстательной железы является ее гипертрофия, наступающая в пожилом возрасте.

По современным воззрениям сущность ее сводится к бластоматозному разрастанию периуретральных ходов предстательной железы, которые, увеличиваясь, отодвигают вещество самой железы к периферии. При этом паренхима железы подвергается атрофии, постепенно истончается и превращается в так называемую хирургическую капсулу. В зависимости от преобладания железистых, мышечных или соединительнотканных элементов в опухоли различают патологоанатомически аденоматозную, миоматозную и фиброматозную формы гипертрофии.

В зависимости от того, идет ли разрастание в глубь пузыря или кнаружи, различают две формы гипертрофии: интра- и субвезикальную. Первая чаще всего ведет к деформации пузырного отверстия и обычно вызывает глубокие расстройства мочеиспускания. Вторая форма часто случайно обнаруживается на секциях у стариков.

При цистоскопии обыкновенно в таких случаях можно видеть выдающийся в пузырь край гипертрофированной железы и игрек-образный вход в мочевой пузырь, а также образование в пузыре складок и перекладин (так называемый трабекулярный пузырь).

Для доступа к предстательной железе в настоящее время разработаны три пути: надлобковый, промежностный и седалищно-прямокишечный. Первый и притом наилучший предложен Фрейером. Сущность его сводится к надлобковому вскрытию мочевого пузыря, продольному рассечению слизистой, покрывающей предстательную железу, и пальцевому вылущиванию опухоли под «хирургической» капсулой. Промежностный способ Енга и ишиоректальный Фелькера применяются реже, так как имеют существенные недостатки: суженность поля операции, а также последующие нарушения половой функции, так как при этом страдают семявыбрасывающие протоки.

Лимфооттоки от предстательной железы в настоящее время изучены достаточно детально. Как показал М. П. Батунин, в строме железы залегает петлистая сеть лимфатических сосудов. Лимфа последних, собираясь в основные коллекторы, направляется различными путями в систему поясничных лимфатических узлов.

Можно отметить два основных варианта лимфооттоков от предстательной железы. В первом случае лимфатические пути проходят преимущественно в переднем отделе таза, во втором случае – в заднем. Первый вариант лимфооттоков можно назвать вентропетальным, т. е. идущим по преимуществу спереди; второй – дорсопетальным, как расположенным более кзади.

Первый вариант лимфатических путей характеризуется наличием с каждой стороны двух лимфатических коллекторов – медиального и латерального, которые, восходя между мочевым пузырем и семявыносящим протоком, в основном располагаются по ходу последнего. В латеральном коллекторе первым барьером лимфатических путей являются лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной подвздошной артерии. Они получают название 1-di iliaci inferiores. Отсюда лимфа направляется во второй барьер – в 1-dus interiliacus и далее в третий барьер – в 1-di iliaci superiores.

Четвертым барьером являются околоаортальные лимфатические узлы, 1-di latero-, prae- и retroaortici, расположенные слева около аорты и справа – по ходу нижней полой вены. Отсюда лимфа через trunci lumbales поступает уже непосредственно в лимфоприемник, cisterna chyli. Таким образом, на пути латерального коллектора имеется четыре барьера.

Медиальный коллектор в отличие от предыдущего следует первоначально по ходу vena hypogastrica до первого барьера – 1-di hypo-gastrici, а затем по ходу v. iliaca communis в 1-dus interiliacus, далее в 1-di iliaci superiores, представляющие третий барьер на данном пути лимфы. Впадают они в описанные выше поясничные лимфатические узлы (четвертый барьер). Этот коллектор связан с лимфатическими узлами, лежащими по ходу vv. haemorrhoidales superiores.

Второй вариант лимфооттоков характеризуется преимущественным направлением лимфатических путей к задней стенке малого таза по ходу прямой кишки, где первым барьером являются крестцовые лимфатические узлы, 1-di sacrales. Отсюда дальнейшее продвижение лимфы происходит по тому же типу, как и в предыдущих случаях, т. е. через 1-dus interiliacus (второй барьер), через 1-di iliaci superiores (третий барьер) в околоаортальные лимфатические узлы (четвертый барьер).

Количество лимфатических узлов справа, как правило, значительно больше, чем слева (М. П. Батунин).

Таким образом, при описанных лимфооттоках от предстательной железы лимфа, прежде чем попасть в грудной проток, должна пройти систему четырех барьеров. Первым барьером для вентрального варианта являются у медиального коллектора 1-di hypogastrici, у латерального – 1-di iliaci inferiores, а у дорсопетального – 1-di sacrales.

Вторым барьером для всех вариантов лимфооттоков является 1-dus interiliacus.

Третьим барьером также для всех вариантов лимфооттоков являются 1-di iliaci superiores и четвертым – околоаортальные лимфатические узлы.

Кровоснабжение предстательной железы представляется достаточно обильным. Основными источниками являются нижние пузырные артерии, аа. vesicales inferiores, а также аа. haemorrhoidales mediae.

Венозный отток осуществляется в мощное венозное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticus.

Вегетативная иннервация железы образована как парасимпатическими, так и симпатическими нервами. Первые идут в составе nn. pelvici. Вторые в виде двух предстательных нервов, nn. prostatici, отходят от предстательного сплетения, plexus prostaticus, которое в свою очередь является непосредственным продолжением plexus hypogastricus inferior. Кпереди указанное сплетение направляется к пещеристым телам и здесь обозначается как пещеристое сплетение, plexus cavernosus.

В строме железы нередко обнаруживаются симпатические ганглиозные клетки и включения хромаффинных клеток (Г. Ф. Иванов).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 642 | Нарушение авторских прав