АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Мочевой пузырь, vesica urinaria, расположен в переднем отделе малого таза и представляет собой непарный полый мышечный орган

Мочевой пузырь, vesica urinaria, расположен в переднем отделе малого таза и представляет собой непарный полый мышечный орган. В нем различают верхушку, vertex vesicae, тело, corpus vesicae, дно, fundus vesicae, и шейку, collum vesicae. Все эти отделы переходят постепенно один в другой. Дно пузыря является фиксированным к мочеполовой диафрагме. При постепенном наполнении мочевого пузыря мочой верхняя его стенка оттесняется кверху, и пузырь принимает форму овоида. Пустой пузырь имеет верхнюю и нижнюю стенки в соприкосновении, и в этом случае форма его приближается к блюдцеобразной.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, подслизистого слоя и мышечной оболочки (рис. 176).

Слизистая оболочка, tunica mucosaj имеет большое количество складок, расправляющихся при наполнении пузыря и хорошо заметных в опорожненном состоянии. Лишь в области треугольника мочевого пузыря, trigonum vesicae (Lieutaudii), слизистая оболочка не образует складок, что надо поставить в связь с плохо выраженным здесь подслизистым слоем. В области треугольника слизистая оболочка образует особые углубления или крипты и имеет большое количество фолликулов. Сам треугольник ограничен двумя устьями мочеточников, orificii ureteres, между которыми натянута складка, plica interureterica, и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, orificium urethrae internum.

Подслизистый слой, tela submucosa, расположен между слизистой оболочкой и мышечным слоем. Здесь в большом количестве содержатся: кровеносные сосуды, чем и обусловлен красноватый цвет слизистой оболочки воспаленного пузыря, отчетливо видимый при цистоскопии рис. 177).

Наружная – мышечная оболочка, tunica muscularis, имеет гладкие мышечные волокна, расположенные в три слоя.

Волокна наружного слоя расположены продольно, т. е. от шейки пузыря к его верхушке; волокна среднего слоя имеют преимущественно круговое направление, т. е. идут поперечно, и волокна внутреннего опять расположены продольно. Средний слой является наиболее мощным.

Его нижние пучки в области шейки образуют круговую мышцу – сжиматель (или замыкатель) мочевого пузыря, га. sphincter vesicae internus, seu lyssosphincter.

Рис. 177. Мочевой пузырь.

1 – ureter; 2 – ductus deferens; 3 – vesicula seminalis; i – prostata; S – urethra.

Мочевой пузырь, помимо перечисленных оболочек, сверху и с боков покрыт брюшинным покровом, tunica serosa. Спускаясь на переднюю поверхность пузыря, брюшина заворачивается на переднюю брюшную стенку и образует поперечно идущую переходную складку, называемую поперечной пузырной складкой, plica vesicalis transversa. Высота стояния последней подвержена довольно значительным возрастным колебаниям. Так, у стариков она стоит значительно ниже, и при нередко растянутом пузыре, казалось бы, должна возникнуть опасность ранения брюшины иглой при производстве

Рис. 178. Мочевой пузырь мужчины сбоку.

1 – prostata; 2 – vesicula seminalis; 3 – ductus deferens; 4 – ureter.

пункции пузыря. Однако это обычно не случается, так как пункция пузыря производится, как правило, при острой задержке в момент крайнего его растяжения, благодаря чему переходная складка брюшины оттесняется кверху (рис. 178 и 179).

Прокол производится в случае невозможности катетеризации мочевого пузыря (иглой Вира или троакаром) над симфизом, строго перпендикулярно к длиннику тела больного. Если же наклонить иглу книзу (т. е. острие ее направить кверху), не исключена возможность ранения переходной складки брюшины. Напротив, если острие иглы направить под углом книзу, можно миновать мочевой пузырь и ввести иглу в вещество предстательной железы. Игла должна проводиться ниже переходной поперечной складки брюшины через особое предпузырное пространство, называемое полостью Ретциуса, cavum Retzii. Иначе это пространство называется предпузырным, spatium praevesicale. Оно ограничено спереди предпузырной фасцией, fascia praevesicalis (рис. 180), сзади –передней стенкой пузыря, сверху – нависающей складкой брюшины и снизу – лобково-предстательными связками.

При производстве прокола пузыря свободные движения находящейся в ретциевом пространстве иглы нередко вводят в заблуждение оператора, полагающего, что игла уже проникла в пузырь, в то время как она еще находится в описываемом нами ретциевом пространстве.

Рис. 179. Мочевой пузырь мужчины сзади.

1 – prostata; 2 – ureter; 3 – ductus deferens; 4 – peritoneum.

При ранениях пузыря моча нередко может затекать в ретциево пространство, а отсюда просачивается в подбрюшинную клетчатку таза и живота. Сзади мочевого пузыря брюшина спускается на семенные пузырьки, верхнюю треть которых и покрывает. Помимо этого, она покрывает конечный отдел семявыносящих протоков до перехода их в ампулярную часть. Дистальный участок мочеточников остается не покрытым брюшиной.

Верхушка мочевого пузыря обращена кпереди и при опорожненном пузыре не выступает выше верхнего края симфиза. Она переходит вверху в особую связку – lig. umbilicale medium, представляющую собой запустевший первичный мочевой проток, urachus.

Дно пузыря представляет самую расширенную его часть и находится в определенных отношениях к соседним органам: у мужчин оно обращено в сторону прямой кишки, у женщин – к стенке матки и верхнему отделу передней стенки влагалища. Непосредственно ко дну пузыря у мужчин примыкает предстательная железа, семенные пузырьки и ампулярная часть семявыносящих протоков.

Шейка пузыря представляет собой суженную часть и направлена к мочеполовой диафрагме. Постепенно переходя в уретру, шейка пузыря у мужчин прилежит к предстательной железе, а у женщин фиксируется к мочеполовой диафрагме.

Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, orificium urethrae internum, у мужчин находится в среднем на уровне середины симфиза; у женщин несколько ниже.

Емкость пузыря равняется в среднем у взрослых 500– 600 см³. В патологических условиях, например при гипертрофии предстательной железы, пузырь может растягиваться до крайней степени, перкуторно доходя нередко до пупка и вмещая до 2–3 и даже 8 л мочи (рис. 181).

По бокам от мочевого пузыря между его стенками и внутренними запирательными мышцами, mm. obturatores interni, залегает обильная рыхлая клетчатка, в которой располагаются мощное венозное пузырно-предстательное сплетение, plexus venosus vesicoprostaticum, симпатическое подчревное сплетение, plexus hypogastricus, боковая пупочная связка (парная), восходящая к области пупка, lig. umbilicales laterales, а также у мужчин семявыносящий проток, а у женщин круглая связка матки.

У женщин от передней поверхности мочевого пузыря к симфизу тянутся лобково-пузырные связки, lig. pubovesicalia lateralia

Рис. 180. Cavum Retzii.

1 – m. rectus abdominis; 2 – fascia transversa; 3 – fascia umbilicovesicale; 4 – lig. umbilicale mediale; S – spatium praevesicale; 6 – peritonaeum; 7 – tela subperitonaealis; 8 – paries vesicae; 9 – prostata; 10 – plexus vesico-prostatitus; 11 – corpus cavernosus penis; 12 – bulbus urethrae.

и lig. pubovesicale medium; у мужчин они заменены боковыми и средней лобково-предстательными связками, lig. puboprostatica lateralia и lig. puboprostaticum medium.

Фиксация мочевого пузыря осуществляется главным образом за счет прирастания его к мочеполовой диафрагме. Вспомогательное значение имеют описанные пупочные и лобково-предстательные связки.

Чувствительность слизистой оболочки стенки здорового мочевого пузыря очень невелика. Прикосновение к ней инструментом

Рис. 181. Мочевой пузырь.

А – опорожненный; Б – наполненный.

обычно не вызывает никакой реакции и позволяет совершенно безболезненно производить, например, литотрипсию (камнедробление), если при этом не прихватывать инструментом слизистую оболочку.

Воспаленная слизистая, напротив, представляется резко чувствительной. Иногда малейшее прикосновение вызывает сильные боли. Помимо инъекции сосудов при осмотре воспаленной слизистой, заметны разбросанные местами экстравазаты.

Воспаление шейки мочевого пузыря дает резко выраженные клинические явления, вполне отличные от тех, которые наблюдаются при воспалении остальных отделов пузыря. К этим явлениям относится триада: частота позывов, боли в конце мочеиспускания и безотлагательная потребность мочиться вслед за позывом. Эти явления ставятся в связь с постоянным раздражением области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.

Помимо воспалительных процессов вульгарного или туберкулезного происхождения, чрезвычайно частым заболеванием пузыря являются доброкачественные и злокачественные новообразования. К первым относятся папилломы, чаще всего в виде грибовидных разрастаний, ко вторым – ворсинчатые и другие формы рака.

Наиболее удобным доступом к мочевому пузырю является нижний срединный разрез передней брюшной стенки («от пупка до лобка») с последующим отодвиганием переходной складки брюшины кверху. Операция известна под названием высокого сечения мочевого пузыря, sectio alta. Более обширный доступ к пузырю при необходимости его резекции создается применением «якореобразного» или «полуякореобразного» разрезов, производимых с пересечением обеих прямых мышц или одной прямой мышцы живота. Якореобразный разрез составляется из нижнего срединного разреза в сочетании с дугообразно идущим над лобком поперечным разрезом типа Пфанненштиля. Доступ этот весьма обширен, но травматичен. При зашивании всегда трудно свести разошедшиеся после пересечения прямые мышцы живота.

Исходя из пластических свойств брюшины, Ридигьер и наш соотечественник Склифосовский предложили чрезбрюшинный доступ к пузырю, при котором исключалась послеоперационная инфильтрация мочой окружающих мочевой пузырь тканей. Вследствие большой опасности возникновения перитонитов в настоящее время этот метод применяется редко.

Фелькером была предложена «экстраперитонизация» мочевого пузыря – несомненно хороший способ, лишь незначительно усложняющий технику операции. Сущность его сводится к выкраиванию лоскута брюшины на верхней поверхности пузыря, зашивания наглухо образовавшегося дефекта в брюшине и вскрытие пузыря через оставленный на нем участок брюшины. При этой операции преимущества чрезбрюшинного сечения сохраняются, осложнение же перитонитом исключается, так как брюшина зашивается до вскрытия мочевого пузыря.

Кровоснабжение пузыря осуществляется из системы подчревной артерии, a. hypogastrica. Верхняя часть пузыря до верхушки снабжается от верхней пузырной артерии, а. vesicalis superior, являющейся ветвью еще проходимой части a. umbilicalis.

Дно и нижняя часть тела пузыря снабжаются за счет нижней пузырной артерии, a. vesicalis inferior, отходящей уже непосредственно от a. hypogastrica. Небольшие веточки a. haemorrhoidalis media, помимо этого, снабжают как предстательную железу, так и дно пузыря.

Венозный отток от пузыря осуществляется в густое пузырное сплетение, plexus vesicoprostaticus, прилегающее к боковым поверхностям тела и дна мочевого пузыря и предстательной железе. Снизу в сплетение впадает v. dorsalis penis, прободающая мочеполовую диафрагму. Передний отдел сплетения выделяется под названием plexus pudendalis. Предстательная железа, предстательная часть уретры, а также мочеточник окружены сетью многочисленных вен сплетения.

К выносящим венам пузырного сплетения относятся vv. vesicales superiores et inferiores, а также w. haemorrhoidales mediae.

Лимфооттоки от мочевого пузыря направляются главным образом по ходу подчревных и наружных подвздошных вен.

Первым барьером на этом пути являются 1-di iliaci inferiores и 1-di hypogastrici; вторым барьером – 1-dus interiliacus и третьим барьером – 1-di iliaci superiores.

От шейки пузыря некоторые пути направляются минуя перечисленные барьеры, прямо в систему околоаортальных лимфатических узлов, 1-di praelatero- и retroaortici, а также в особую группу лимфатических узлов, расположенную у мыса, 1-di subaortici.

Иннервация пузыря и его сфинктеров осуществляется как вегетативными (парасимпатическими и симпатическими), так и соматическими волокнами.

Опорожнение пузыря осуществляется с помощью описанной гладкой мускулатуры, объединяемой под общим названием m. detrusor vesicae.

Выход из пузыря заперт с помощью двух сфинктеров: гладкого, m. sphincter urethrae internus s. lyssosphincter и поперечно-полосатого – m. sphincter urethrae externus s. rhabdosphincter.

Иннервация мускулатуры мочевого пузыря происходит непосредственно из нервной сети, заложенной в стенках пузыря. Ее нервные элементы слагаются из симпатических и парасимпатических волокон. Волокна первых происходят из centrum vesicale, заложенного в I– II–III поясничных сегментах спинного мозга. Оттуда импульсы направляются через пограничный ствол, truncus sympathicus в ganglion mesentericum inferius, а далее в составе п. hypogastricus к plexus hypo-gastricus и отсюда к пузырю.

Парасимпатические волокна следуют от nucleus parasympathicus sacralis, лежащего в спинном мозгу в области II–IV крестцовых сегментов, в составе п. pelvicus или п. splanchnicus sacralis (n. erigens), также в plexus hypogastricus и далее к пузырю.

Оба вида волокон действуют как на m. detrusor vesicae, так и на сфинктеры. Они функционируют как антагонисты: симпатический нерв вызывает расслабление детрузора и закрытие сфинктеров. Наоборот, п. pelvicus опорожняет пузырь, вызывая сокращение детрузора и расслабление сфинктеров.

Указанные рефлекторные вегетативные импульсы находятся под контролем головного мозга, где в lobulus paracentralis располагается центр, могущий влиять на тонус сфинктеров и детрузора. Доказательством этого служит тот факт, что человек может выделить мочу при незначительном наполнении пузыря и, напротив, затормозить мочеиспускание даже при крайних степенях его наполнения.

Парасимпатическим нервом пузыря является п. pelvicus (n. erigens), симпатическим – n. hypogastricus и соматическим – n. pudendus.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 686 | Нарушение авторских прав