АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях стационара

Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях стационара. Только в этом случае можно провести адекватное вскрытие и дренирование гнойника.

Основные этапы операции открытого метода: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

Применяются два типа разрезов — радиальные и полулунные. Радиальный разрез чаще выполняется при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез выполняется при ишиоректальных, тазово-прямокишечных и подковообразных формах парапроктита. Под наркозом в просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало и визуально обследуют анальный канал и нижнеампулярный отдел кишки. Пальцем и на глаз определяют границы гнойника в параректальной клетчатке и стенке кишки, отыскивают внутреннее отверстие свища. Если определить локализацию внутреннего отверстия свища не удается, то прибегают к прокрашиванию свища метиленовым синим (полость гнойника пунктируют толстой иглой, шприцем откачивают 2-3 мл гноя и по той же игле вводят 1-2 мл 1 % раствора метиленового синего с 1 мл 3 % раствора перекиси водорода). Внутреннее отверстие свища выявляют по синему тяжу, хорошо заметному при осмотре анального канала с помощью зеркала.

При остром подкожном парапроктите радиальным разрезом вскрывают гнойник, иссекают свищевой ход вместе с внутренним отверстием, рану промывают 3 % раствором перекиси водорода и тампонируют мазевым тампоном. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. При другом варианте (операции по методу Рыжих и Бобровой) над абсцессом, отступив от края ануса на 3 см, делают полулунный разрез длиной до 5 см. Гной эвакуируют. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Иссекают слизистую оболочку с пораженной криптой в области внутреннего отверстия свища. Рану обрабатывают раствором перекиси водорода, 1 % раствором йода и вводят тампон с мазью Вишневского. В кишку вводят газоотводную трубку.

При остром седалищно-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник. Эвакуируют гной. Со стороны раны в кишку через внутреннее отверстие свища проводят зонд или кончик зажима Бильрот. Затем определяют толщину мы печных образований, расположенных между свищевым ходом, гнойной полостью, границами сфинктера и просветом кишки. Если это — сфинктерный свищ (часть жома заднего прохода), то свищевой ход рассекают по зонду или по зажиму Бильрот. После этого клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища с соседними криптами, нависающие края слизистой оболочки и кожи для предотвращения слипания краев раны. Рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и 1 % спиртовым раствором йода, осушают; в полость вводят тампон с мазью Вишневского, а в прямую кишку — газоотводную трубку. Если после вскрытия гнойника выясняется, что свищевой ход расположен экстрасфинктерно, т. е. если между свищевым ходом и просветом кишки расположена вся толща мышц анального жома, то могут быть выполнены два способа оперативного лечения — по Рыжих и Бобровой или лигатурным методом.

По методу Рыжих и Бобровой вскрывают гнойник полулунным разрезом, эвакуируют гной. Через внутреннее отверстие свища проводят сфинктеротомию, с иссечением слизистой, на глубину до 1 см. Оперативное вмешательство заканчивают типично.

При лигатурном методе после вскрытия гнойника и удаления гноя полулунный разрез кожи продлевают до средней линии сзади или спереди от ануса, в зависимости от расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Окаймляющим разрезом иссекают слизистую с внутренним свищом. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложечкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Через внутреннее отверстие свища и рану проводят толстую шелковую лигатуру. Ее укладывают по средней линии спереди или позади анального канала (в зависимости от расположения свища) и тонически затягивают. В кишку вводят газоотводную трубку и мазевой тампон. Рану промежности тампонируют с мазью Вишневского.

При остром тазово-прямокишечном парапроктите (гнойник сообщается с прямой кишкой свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно) применяют два типа хирургических вмешательств: по Рыжих и Бобровой и лигатурный (по Марангосу).

При остром ретроректальном парапроктите применяют лигатурный способ, при остром подковообразном — два: рассечение свищевого хода при его интрасфинктерном или транссфинктерном расположении и лигатурный при экстрасфинктерном расположении. Во время оперативного вмешательства по поводу подковообразного парапроктита обязательно следует провести тщательную ревизию полости гнойника и его затеков.

Возможно удаление гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного дренирования раны и наложением редких швов.

Ведение больных в послеоперационном периоде:

1. Диета. В первые 3-е суток диета должна быть ограничена бесшлаковыми продуктами, а в последующие дни — пищей, содержащей минимальное количество шлакообразующих продуктов. Запрещается применять на протяжении 3 мес. острые блюда.

2. Режим. В течение 4 суток ограничение в передвижении по палате, связанное со стремлением избежать раннего позыва на дефекацию.

3. Задержка стула в первые 4 сут после операции. Назначают препараты, задерживающие дефекацию: настойку опия по 8 капель с аскорбиновой кислотой по 0,35 х 3 раза в сутки или норсульфазол по 0,5 г х 3 раза в сутки с левомицетином по 0,5 г X 3 раза в сутки.

4. Применение анальгетиков и наркотических препаратов в первую неделю после оперативного лечения.

5. Применение симптоматической терапии по показаниям.

6. Применение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при интоксикации.

7. Улучшение опорожнения кишечника. Через 4 сут после операции для улучшения заживления раны назначают перорально 2 раза в сутки по 30 мл вазелинового масла. Если утром следующего дня нет самостоятельного стула, то ставят очистительную клизму. После акта дефекации необходима общая ванна и перевязка. С появлением стула в порядке ведения больного необходима такая последовательность: стул, ванна, перевязка.

8. Антибиотикотерапия. До получения данных посева гнойного отделяемого и чувствительности бактерий к антибиотикам назначают цефалоспорины I – II поколения (цефазолин, цефалоридин, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин) в инъекциях.

9. Ежедневное проведение перевязок. В первые сутки производят смену тампона в ране промежности, из прямой кишки удаляют газоотводную трубку и вводят тампон с мазью Вишневского. На 2-е сутки проводят смену тампонов с мазью Вишневского в ране промежности и в прямой кишке. С 3-х суток после операции рану промежности не тампонируют. В просвет кишки вводят свечи, в рану промежности — узкие лигатуры с гипертоническим раствором хлорида натрия, 3-10% мазью прополиса, раствором протеолитических ферментов.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав