АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение отдельных форм флегмон кисти

Лечение межпальцевой (комиссуральной) флегмоны. При поражении гнойным процессов одного межпальцевого промежетка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннелу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов. При поражении двух или трех межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а еще одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.

Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ – дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее. Необходимо соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне «, где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. При выполнении некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутренниму краю области тенора, а вторую – вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.

Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренированиек осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую – вдоль основного разреза.

Лечение подапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальными считают следующие доступы: 1) дугообразный разрез по Банеллу, проведенный от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа); 2) дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану).

Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора является модифицированный доступ Золтана. Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до «запретной зоны» Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что создает условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.

При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны (после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях выполняют разрез, аналогичный описанному выше, но зеркально отраженный относительно продольной оси кисти (на противоположной стороне кисти, где нет раневого дефекта).

При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполняют дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.

Независимо от выбранного доступа (рассечения кожи) рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затеков.

После некрэктомии проводят дренирование тремя или четырьмя микроирригаторами: две или три трубочки (в зависимости от распространенности процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее – под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трех (соответственно количеству дренажей) межпальцевых промежутках. Еще один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза (атравматический шовный материал 3\0 – 4\0).

Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляется несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов. Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям ее в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы. Первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или при ишемии кожи тыла кисти рану рыхло выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

Лечение U – образной флегмоны кисти и пространства Пирогова – Пароны. Оперативное вмешательство при U – образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова - Пароны. С помощью лески проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова – Пароны.

Следующий этап операции – выполнение разрезов в области тенара и гипотенара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всем протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлеченных в гнойный процесс клетчаточных пространтств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.

Лечение сочетанных флегмон кисти. Для вкрытия нескольких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти применяют модифицированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединного ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевернутый вокруг продольной оси ладони на 180^о. При одновременном поражении гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует применения дополнительных разрезов. Имеющиеся гнойные затеки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера. Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза мобилизированного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях применяют Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную – от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счет его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при его использовании у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведен к нулю.

При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее – по складке до лучевого края ни жней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.

При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.

Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трех перфорированных трубочек, проведенных по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлеченные в процесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.

При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем («пчелиные соты») и участки кожи сомнительной жизнеспособности являются противопоказанием к ушиванию раны. В этих случаях оставшиеся ткани рыхло выполняют марлевыми полосками, пропитанные мазью на водорастворимой основе.

При лечении тотальных флегмон (одновременное поражение всех клетчаточных пространств кисти) используют доступы, описанные выше. Тотальные флегмоны характеризуются быстрым развитием некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют как правило при поступлении больного в стационар. В этих случаях применяют дугообразный разрез через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон кисти (обширность поражения, диффузное гнойное имбибирование клетчатки, отсутствие четких границ некрозов и неблагополучный терапевтический фон) заключается в том, что выполнить одномоментную радикальную некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение первого этапа операции – первичные швы на рану не накладывают. Все клетчаточные пространства рыхло тампонируют марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни показаны перевязки с этапными некрэктомиями под анестезией в условиях операционной. Лечение тотальной флегмоны завершается купированием острого воспаления и закрытию раны (ран) наложением вторичных швов или кожной пластикой (итальянской).

Лечение комбинированных флегмон кисти (КФК). Оперативные доступы при КФК должны обеспечивать ревизию структур пальца и вовлеченных в процесс клетчаточных пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму функциональный ущерб. Поэтому при КФК применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии пораженного пальца с дугообразным переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а пораженные клетчаточные пространства на ладони обнажают S – образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затеки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны экономно иссекают, по возможности вовлекая в основной доступ. Выполнив некрэктомию и завершив санацию очага, все вовлеченные в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками.

Для проведения адекватного дренирования используется алгоритм дренажно-промывной системы, а именно: 1) минимальное количество дренажей должно обеспечить дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти; 2) синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно; 3) в случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно установить один или два дренажа в подкожной клетчатке – уложить их вдоль «оголенных» сухожилий; 4) отдельно дренировать полости суставов после вмешательства по поводу остеоартрита или артрита (в межфаланговых суставах микроирригаторы установить поперечно, а в пястно-фаланговых – саггитально. Алгоритм послеоперационного ведения больных с КФК: 1) при КФК с поражением гнойным процессом суставов проводить послеоперационный период в режиме дистракции (с невозможностью наложения дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей применить спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов); 2) накладывать первичные швы только на жизнеспособные ткани; 3) на раны больших размеров (до 1,5 см в ширину и более) накладывать вторичные швы (небольшие открытые раны – до 1,5 см в длину и до 0,5 см в щирину быстро заживают вторичным натяжением); 4) при обширных раневых дефектах после купирования воспаления применить различные варианты кожной пластики; 5) открытое ведение ран при КФК считается методом выбора (создает лучшие условия для санации и дренирования, и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса).

Методы профилактики. К методам профилактики гнойных заболеваний пальцев и кисти относятся следующие, а именно: снижение производственного и бытового травматизма; полноценная санация кожных повреждений и своевременное выполнение первичной хирургической обработки раны.

Прогноз. Своевременное и полноценное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов (однако, показатели летальности при анаэробных флегмонах верхних конечностей превышают 20%).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1045 | Нарушение авторских прав