Форма інформованої згоди пацієнта
Я,_________________________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу і інформацію щодо особливостей перебігу захворювання. Мені запропоновано план обстеження і лікування згідно ПРОТОКОЛУ N 10-12, отримав повні роз’яснення про характер, цілі і тривалість, можливі несприятливі ефекти діагностичного процесу а також у тім, що я повинен робити під час їх проведення.
Я ознайомлений з необхідністю дотримання режиму у ході лікування, регулярно приймати медикаментозні препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем всі додаткові призначення медикаментів і їх вживання.
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.
Мене проінформували про ймовірний перебіг захворювання при відмові від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно стану свого здоров’я, захворювання і лікування і одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їх вартість.
Бесіду провів лікар _______________________________ ___________
(П.І.Б.) (Підпис)
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався ___________,
(Підпис)
чи розписався його законний представник ___________,
(Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді ___________.
(Підпис)
Пацієнт не погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався ____________,
(Підпис)
чи розписався його законний представник ____________,
(Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді ____________ (Підпис)
ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ПІЄЛОНЕФРИТ
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1289 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 |
|