АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Корекція анемії

Критеріями анемії є: для чоловіків та жінок після менопаузи Hb<120 г/л, Ht <37%; для жінок в доменопаузальному періоді та у пацієнтів препубертатного віку Hb<110 г/л, Ht <33%. Анемія може бути одним із перших проявів ХНН; за наявності ХНН І -ІІІ ст. анемія констатується у 81% хворих на гломерулонефрит та 93% хворих на пієлонефрит, а якщо концентрація креатиніну крові перевищує 0,7 ммоль/л - у всіх хворих. Анемія у хворих з ХНН нормоцитарна, переважно нормохромна, гіпопроліферативна мультифакторного походження. В її розвитку мають значення: недостатній синтез нирками еритропоетину, необхідного для потреб гемопоезу; скорочення тривалості життєвого циклу еритроцитів внаслідок низької активності Na-, К-АТФ-ази; підвищення рівня інгібіторів еритропоезу; крововтрат через шлунково-кишковий тракт; порушення травлення, недостатності заліза та вітамінів (В₁₂, фолієвої кислоти); інтоксикація алюмінієм, солями важких металів; гемосидероз внаслідок масивних гемотрансфузій; фіброзний остеоїд при вторинному гіперпаратиреоїдизмі, гіпотиреоїдизм; гемоглобінопатії; ятрогенні крововтрати; а також порушення функції тромбоцитів.

На сьогоднішній день вважається, що основною причиною анемії у хворих з ХНН є зниження синтезу еритропоетину нирками.

Ліквідація анемії сприяє гальмуванню темпів прогресування хронічних захворювань нирок, частковому покращенню функції нирок, подовжує додіалізний період, підвищує якість та тривалість життя пацієнтів на хронічні захворювання нирок шляхом органопротекції серця та головного мозку.

Хворим з анемією необхідно призначати дієту з продуктами, що багаті залізом (яловичина, риба, печінка).

Насиченість організму залізом контролюється цільовими мінімальними показниками концентрації феритину сироватки понад 100 нг/мл та рівня насичення трансферину >20%. Препарати заліза за необхідністю призначають в дозі більше 200-300 мг елементарного заліза на добу. Паралельно застосовують інші препарати, які є обов’язковими в лікуванні анемії: фолієву кислоту (5-15мг/добу); піридоксин (вітамін В₆ в дозі 50 -200 мг/добу); метіонін 2-4г/добу.

Призначення фолатів при адекватних запасах вітаміну В12 в організмі хворих, або паралельному введені вітамінів групи В та метіоніну зменшує рівень гомоцистеїну у діалізних хворих, що гальмує прогресування атеросклерозу та розвиток кардіоваскулярних ускладнень.

Покращенню еритропоезу сприяють також вітаміни С, В1,В2,В15, пантотенова кислота.

Лікування еритропоетином слід розпочинати з визначення запасів заліза в організмі, за умови дефіциту заліза - перш за все необхідно провести насичення організму залізом з послідовним контролем показників його обміну.

Основним видом замісної терапії еритропоетиндефіцитної анемії є призначення еритропоетину (Епрекс, Рекормон та інші). Еритропоетин при лікуванні хворих на додіалізному етапі вводиться підшкірно, що доцільно у зв’язку з кращим показником ефект/вартість в дозі 20-100 Од/кг. Препарат вводять тричі на тиждень, згодом можна одноразово вводити тижневу дозу препарату. Місце введення препарату слід постійно змінювати.

Перша реакція збільшення гемоглобіну та ретикулоцитів очікується через 2-3 тижні від початку лікування еритропоетином. При збільшенні показників Hb ≥ 110-120 г/л та Нt≥33-37%, %НТ ≥20%; феритину сироватки ≥100 нг/мл, дозу заліза та еритропоетину необхідно зменшити до підтримуючих. В табл.7 подані показники лабораторного контролю при лікуванні еритропоетинами. Серед побічних дій можуть спостерігатися тимчасове підвищення гіпертензії, яке потребує посилення гіпотензивної терапії/або тимчасового зменшення дози еритропоетину; судоми або збільшення частоти епілетичних нападів; тенденція до підвищення тромбоутворення; гіперкаліємія та гіперфосфатемія, особливо у пацієнтів на додіалізному етапі; грипоподібний (flu-like) синдром, насамперед на початку лікування. Дані ускладнення, як правило, не потребують відміни препарату, достатньо посилення спостереження за хворим, або тимчасового зниження дози.

Таблиця 7 -Показники, які підлягають контролю при лікуванні еритропоетином.

Корекція гіперазотемії.

З метою зменшення рівня азотемії, токсичного уремічного навантаження шляхом посилення їх екскреції використовуються:

1. Гіпоазотемічні фітопрепарати: хофітол - 2 -3т.х3р/добу за 15 хв. до їжі або по 2 ампули х 2р/добу внутрішньом’язево або довенно щоденно протягом 14-21 днів; леспенефрил (леспефлан) по 3-6 чайних ложок на добу або довенно - 1мл/кг маси; байкамін 1-2т. х3р/добу протягом 3 тижнів;

2. Ентеросорбція з застосуванням ентеросорбентів за 1,5-2 години до/або після їжі і медикаментів: активоване вугілля –5гх 4р/добу; карбовіт –5гх 4р/добу; сферичний карбоніт (СКН) –5гх 4р/добу; белосорб-П -1-2 г х 3-4р/добу; ентеросгель –1.ст. л. (15,0) х 4р/добу; сорбігель–1 ст. л.(15,0) х 4р/добу; ентеродез –5мл на 1000 мл води х 3-4р/добу; поліфан–1 ст. л.(15,0) х 2- 4р/добу (0,5 г/кг маси /добу); целюлоза мікрокристалічна –1-5 т. х 4р/добу;

3. Кишковий діаліз з введенням у товсту кишку через зонд 8-10 л розчину, який містить: сахарози - 90г/л; глюкози - 8г/л, хрористого калію - 0,2г/л, гідрокарбонату натрію - 1г/л, хлористого натрію -1 г/л, або форсування діареї з застосуванням 3-4 л гіперосмолярного розчину Юнга, що містить: манітол або сорбіт- 32,8 г/л, хрористий калій - 0,3г/л, гідрокарбонат натрію – 1,7г/л, хлористий натрій -2,4 г/л, хлористий кальцій –0,11 г/л або шлунковий лаваж з промиванням шлунку 2% розчином соди в об’ємі 1 л та наступним його відсмоктуванням.

Припинення тютюнопаління.

Тютюнопаління є фактором ризику прогресування хронічних захворювань нирок. В літературі показано, що курці з цукровим діабетом 1 або 2 типів мають більш високий ризик розвитку мікроальбумінурії, більш швидкого прогресування її рівня до важкої протеїнурії та прискорених темпів прогресування діабетичної нефропатії до термінального ступеня ХНН в порівнянні з хворими на діабет, які не палять. Несприятливі ефекти тютюнопаління на прогресування хронічних захворювань нирок показані також у хворих на недіабетогенні захворювання нирок. Таким чином куріння вважається ймовірним значущим фактором ризику прогресування захворювань нирок, як у хворих на цукровий діабет так і без нього. Отже припинення куріння - є однією із основних рекомендацій лікаря.

Корекція дисліпідемії.

Частота дисліпідемій у хворих на хронічні захворювання нирок перевищує частоту дисліпідемій у загальній популяції. Основні розлади ліпідного обміну у хворих характеризуються підвищенням тригліцеридів (ТГ), холестерину (ХС) ліпопротеїдів дуже низької та низької щільності (ХС ЛПНЩ) та зниженням холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ). При хронічних захворюваннях нирок та супутній гіперліпідемії швидкість погіршення ниркових функцій була вдвічі вища, ніж у хворих з нормальним рівнем ХС та ТГ.

Гіпер-та дисліпідемія ініціюють дисфункцію ендотелію, дисфункції мезангіальних клітин, цитотоксичність, проліферативні процеси у судинній стінці, стимулюютьї хемотаксис Т-лімфоцитів та моноцитів, вивільнення цитокінів, факторів росту, хемоатрактантів, активних форм кисню.

Класифікація рівнів загального холестерину, ЛПНЩ,ЛПВЩ, тригліцеридів подана в табл.8

Таблиця 8

Класифікація рівнів загального ХС, ХСЛПНЩ, ХСЛПВЩ, ТГ

Цільовий рівень ХС ЛПНЩ у дорослих на хронічні ниркові захворювання <2,6ммоль/л (100 мг/дл); рівень ХС ЛПВЩ >1ммоль/л (40 мг/дл); ТГ <2,3ммоль/л (200 мг/дл). У разі підвищення загального ХС, ХСЛПНЩ, ТГ чи іншої форми гіпер/дисліпідемії необхідним є проведення клініко-лабораторного обстеження хворого з метою визначення інших можливих причин гіперліпідемії: зменшення толерантності до глюкози, гіпотиреозу, обструктивних захворювань печінки, зловживання алкоголем чи ліками, що зменшують ХС ЛПВЩ. Хворі без супутньої патології та низьким рівнем загального ХС (<150mg/dl; 3,9mmol/l) обов’язково повинні обстежитись на наявність можливих дефіцитів в дієті. Пацієнтам з підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ (2,6-3,3 ммоль/л), рівнем ХС ЛПВЩ < 1 ммоль/л або ТГ > 2,1 ммоль/л, навіть за умов нормального рівня ХС ЛПНЩ, рекомендується змінити (модифікувати) стиль життя: підвищити фізичну активність з одночасним зниженням надмірної маси тіла; відмовитися від алкоголю та куріння; дотримуватися гіполіпідемічної дієти: обмежити вживання ХС до 300 мг/добу. Загальний вміст жирів має становити 30% від енергетичної цінності їжі. Хворі повинні ретельно контролювати кількість та якість жирів у дієтичному щоденнику. Якщо протягом 3 місяців зміна стилю життя та дієта не дає бажаного результату (ХСЛПНЩ>2,6ммоль/л), необхідно починати лікування статинами (інгібіторами гідроксиметилглютарил-КоА-редуктази). За наявності клінічних ознак ішемічної хвороби серця або дуже високого рівня ХCЛПНЩ (>4,9ммоль/л) зміну стиля життя, дієту та медикаментозну терапію слід починати одночасно.

Статини (ловастатин, симвастатин, правастатин, церивастатин, флювастатин, аторвастатин) блокують ключовий фермент синтезу холестерину у печінці та мають виражену гіполіпідемічну дію. Крім того, доведені плеотропні (нехолестеринові) ефекти статинів –їх позитивний вплив на ендотеліальну дисфункцію, протизапальні, антипроліферативні, антитромботичні та імунодепресивні властивості. Бажаний рівень ХСЛПНЩ < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Якщо рівень ХСЛПНЩ не нормалізується напротязі 6 тижнів лікування 20 мг статинів, дозу статинів необхідно збільшити до 40мг з наступним контролем ліпідного профілю через 6 тижнів. Пацієнтам з рівнем ТГ >2,0- 5,7ммоль/л (180- 499 мг/дл) призначають модифікацію стилю життя, при відсутності ефекту - статини. Фібрати (гемфіброзил в дозі 600мг двічі на добу, фенофібрат 200 мг/добу) призначають при рівні ТГ >5,7ммоль/л (500 мг/дл), з розрахунком дози відповідно функції нирок. Комбінація фібратів та статинів не бажана, оскільки виникає високий ризик розвитку рандоміолізу. У хворих з рівнем ТГ>9ммоль/л (800 мг/дл) за неефективності попередньої терапії доцільним є призначення риб’ячого жиру та абсолютне виключення застосування низькомолекулярних гепаринів. Цільовий рівень тригліцеридів < 2,0ммоль/л (180 мг/дл). Відповідно класифікації гіперліпідемій (ГЛД) (табл. 9) розроблений алгоритм застосування гіполіпідемічних засобів у хворих на ХЗН рис. 6.

Таблиця 9.

Класифікація гіперліпідемій за даними ВООЗ

Рис.6. Алгоритм застосування ліполіпідемічних засобів у хворих на ХЗН.

Фармакоекономічний аналіз статинів, показав (табл. 10), що найкращі результати за співвідношенням вартість/ефективність були досягнуті при застосуванні 10 мг аторвастатину, у дозі 20 мг цей препарат знижує рівень ЛПНЩ на 46%, достовірно перевищуючи усі дозування інших препаратів, за винятком ловастатину у дозі 80мг.

Таблиця 8- Ефективність та співвідношення вартість/ ефективність при застосуванні статинів (CURVES (2000).

* За 1 прийнято вартість зниження холестерину ЛПНЩ на 1% при застосуванні аторвастатину в дозі 10 мг/добу

** П’ять найкращих показників виділено

Корекція оксидативного стресу, що є результатом дисбалансу між системою антиоксидантного захисту та надмірними процесами вільнорадикального окислення, які спостерігаються у хворих на хронічні захворювання нирок. Ці зміни найбільш явні у хворих, що лікуються програмним гемодіалізом, хоча навіть в початкових стадіях ХНН дисбаланс спостерігається. Активація процесів вільнорадикального окислення - оксидативний стрес є невід’ємною складовою патогенезу діаліз-пов’язаних ускладнень, а саме амілоїдозу, синдрому порушеного всмоктування, зниженої чутливості до терапії еритропоетином, що найважливіше, гіпертонії та атеросклерозу, збільшення ризику розвитку кардіо-васкулярних ускладнень та смерті хворих. Все це обгрунтовує доцільність застосування антиоксидантів у хворих на хронічні захворювання нирок: вітамін E –100 мг на добу, вітамін C±500 мг на добу, хофітол 8-9 т. на добу та інші.

Критерії ефективності лікування хворих з ХНН:

Самопочуття (скарги): покращення, погіршення, без змін

Динаміка показників:

1. Креатиніну, сечовини - зменшення, зростання, без змін.

2. Гемоглобіну, гематокриту- зменшення, зростання,без змін.

Ефект лікування:

Хороший: зменшення ступеню ХНН (перехід на ступінь нижче);

Задовільний: покращення лабораторних показників в межах одного ступеню ХНН;

ЗАКЛЮЧЕННЯ: Таким чином, прогресування хронічних захворювань нирок залежить від дії і присутності багатьох факторів. Дані аналізу свідчать, що рання та регулярна нефрологічна спеціалізована допомога, особливо у хворих з ХНН корелює зі зменшенням смертності, зменшенням короткострокової смертності, довгостроковим виживанням хворих в тому числі при програмній діалізній терапії, зменшенні ускладнень хронічної ниркової недостатності та діалізної терапії.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1186 | Нарушение авторских прав