Задача №16. Женщина, 77 лет, поступила в стационар по поводу обострения желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита
Женщина, 77 лет, поступила в стационар по поводу обострения желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита, через 20 часов от момента значительного ухудшения состояния.
Жалобы при поступлении на интенсивные боли в эпигастральной области и по правому флангу живота, общую слабость, головокружение, одышку с затруднением вдоха. Тошноты, рвоты нет.
Сбор анамнеза болезни затруднен в связи со снижением памяти и отсутствием медицинских документов. Несколько месяцев беспокоят тупые боли в правом подреберье, нарастающие по интенсивности. Более 10 лет страдает гипертонической болезнью, ИБС. В последние годы отмечает одышку при незначительной физической нагрузке.
При объективном исследовании: состояние средней тяжести. Температура 36.5ºС. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правом подреберье, где неотчетливо пальпируется дно ЖП. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Данные лабораторного и инструментального обследования.
В клиническом анализе крови: эритроциты 2.9х1012/л, гемоглобин 89 г/л, цвет. показатель 0.92, гематокрит 26.9%, тромбоциты 178х109/л, лейкоциты 5.8х109/л, нейтрофилы 89.2%, лимфоциты 7.8%, моноциты 2.9%, базофилы 0%, эозинофилы 0.1%, п/я нейтрофилы 5.0%, сегментоядерные - 84.0%, СОЭ 17 мм/час.
В биохимическом анализе крови: общий белок 47 г/л, альбумины – 15.9 г/л, билирубин общий – 6.1 мкмоль/л, прямой – 2.5 мкмоль/л, непрямой – 3.6 мкмоль/л, АСТ - 21 Е/л, АЛТ - 12 Е/л, амилаза 29 Е/л, глюкоза натощак – 13.2 ммоль/л, креатинин - 0.081 ммоль/л, мочевина – 10.4 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: структура печени неоднородная, в воротах - гиперэхогенное образование 3.4х2.8 см (гемангиома?). Внутрипеченочные желчные протоки минимально расширены, холедох 0.8 см. Желчный пузырь 10.5х4.5 см, стенки утолщены 0.4-0.6 см, местами слоистые. В полости множество конкрементов 0.3 до 0.9 см. ГПП расширен 0.5-0.6 см, головка поджелудочной железы увеличена до 3.4 см, структура головки с участками пониженной эхогенности. В правом плевральном синусе выпот толщиной 1.5-2 см, в левом - 4-5 см. Заключение: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Диффузно-очаговое изменение печени (гемангиома). Увеличение размеров, изменение структуры головки поджелудочной железы и расширение ГПП.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки: двусторонний гидроторакс, больше слева. Тень сердца равномерно расширена, дуги сглажены, средостение смещено вправо.
В течение суток больной проводилась инфузионная терапия. Боли не купировались. Стали отчетливо определяться симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона, в правой половине живота появился симптом Щёткина-Блюмберга.
По жизненным показаниям проведено экстренное оперативное вмешательство.
При ревизии в брюшной полости обнаружено большое количество мутного выпота, в подпеченочном пространстве определялся рыхлый инфильтрат, образованный желчным пузырем, сальником, стенкой желудка. После разделения инфильтрата острым путем выделен желчный пузырь 10х8х4 см, напряженный, с утолщенными стенками, пузырный проток диаметром около 0.7 см, в просвете желчного пузыря множество мелких рыхлых конкрементов. Выполнена холецистэктомия.
Задание:
- Диагноз?
- Дифференциальный диагноз?
- Необходимые дополнительные обследования?
Ответ.
Диагноз: 1.Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.
Рак желчного пузыря?.
2.Перитонит, гнойный холецистит. Хр. панкреатит (отечная, «головчатая» форма)
3. Анемия, обострение. Синдром мальабсорбции. Гипоальбуминемия. Гидроторакс
Дифференциальный диагноз:
- с раком желчного пузыря, раком поджелудочной железы, желудка, кишечника;
- дифференциальный диагноз анемий (генез)
- диф. диагноз отечного синдрома (реактивный плеврит – гной в брюшной полости, сердечная недостаточность вследствие ИБС, ГБ на фоне анемии, тк тень сердца расширена, имеется двусторонний гидроторакс)
Дополнительные обследования: гистологическое исследование удаленных тканей, исследование асцитической жидкости, ФГДС, КТ брюшной полости (установить причину анемии, уточнить структуру поджелудочной железы, уровень железа, вит В12, фолиевой кислоты, ретикулоцитов.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1338 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
|