 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Задача №33. Больной П.21 года обратился в офис врача общей практики со следующими жалобами: постоянные боли, усиливающиеся в утренние часы в обоих лучезапястных суставах
Больной П.21 года обратился в офис врача общей практики со следующими жалобами: постоянные боли, усиливающиеся в утренние часы в обоих лучезапястных суставах, обоих коленных суставах с припухлостью, в обоих голеностопных суставах, обоих нижнечелюстных суставах, ограничение движений в суставах обеих кистей, определяется наличие утренней скованности в течение 120 минут. Анамнез заболевания: Впервые в 2007 году после спортивной травмы (игра в футбол) развился синовит правого коленного сустава, по поводу которого обратился к ортопеду, выполнялась эвакуация синовиального выпота, однако, в связи с рецидивом воспалительных изменений была произведена операция резекции мениска правого коленного сустава. В последующем с осени 2007 года стал рецидивировать синовит правого коленного сустава, требовавший ежемесячного введения дипроспана с удалением выпота, постепенно стал отмечать появление боли, а затем и припухлости в левом голеностопном, а далее в обоих лучезапястных суставах, по поводу чего не обращался, жаловался только на рецидивирующий синовит правого коленного сустава с кратностью до 1 раза в две недели. Боли в других суставах возникали периодами, длились по 4-5 недель, самопроизвольно утихали. В связи с рецидивирующим синовитом правого коленного сустава в течение 15 месяцев в декабре 2008 года в НИИ ортопедии проведена субтотальная синовэктомия с аллотендопластикой передней крестообразной связки. Получены данные гистологического исследования синовиальной оболочки, где выявлен хронический воспалительный процесс с гиперплазией ворсин, увеличением числа клеточных слоев оболочка, признаков воспаления сосудистой стенки капилляров, массивной инфильтрацией синовии лимфоцитами, плазматическими клетками. При выписке было рекомендовано обратиться к ревматологу. В течение двух месяцев реабилитации (иммобилизация, ходьба с опорой) синовит коленного сустава не рецидивировал, постепенно нарастали боли в обоих голеностопных, лучезапястных суставах сохранялись, по поводу чего принимал диклофенак 100 мг в сутки. С апреля 2009 рецидивировал синовит правого коленного сустава, появилась припухлость левого коленного сустава, наросла утренняя скованность до 120 минут, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 79 кг, ИМТ 25.4, окружность талии 84 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, псориатических бляшек нет. Пульс 78 ударов в 1 мин, ритм правильный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения. АД 120 и 80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, I тон сохранен на верхушке, шумы не выслушиваются. Аускультация крупных сосудов без отклонений. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах Опорно-двигательная система Пальпация остистых отростков позвонков безболезненна. Отмечается припухлость обоих лучезапястных суставов, синовит обоих коленных суставов, голеностопных суставов. Ограничено тыльное сгибание в обоих лучезапястных суставах и затруднено активное сгибание в правом коленном суставе, разгибание в левом голеностопном суставе. Объем пассивных и активных движений в остальных суставах в полном объеме. Тесты сжатия лучезапястных, коленных, голеностопных, височно-нижнечелюстных суставов положительные (индекс боли 2) Ограничения подвижности позвоночника нет. Симптомы сакроилеита отрицательные
Задание: 1. Укажите предположительный диагноз; 2. С какими патологиями следует проводить дифференциальный диагноз и какие дополнительные исследования необходимо провести? 3.Назовите основные принципы терапии. Ответ: 1.Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ранняя клиническая стадия?
2.Дополнительные исследования для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с группой серонегативного спондилоартрита (болезнь Бехтерева, реактивный и псориатический артрит): 1. уровень ревматоидного фактора (РФ) (ожидается положительный) 2. рентгенография кистей: ожидается околосуставной остеопороз, сужение щелей в лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых суставах и единичные эрозии в области шиловидного отростка лучевой кости 3. определить уровень антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – ожидается высокая концентрация 4. определение HLA B 27 – ожидается отрицательным 5. оценить морфологическое исследование синовии, где имеется типичная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин и увеличение клеточных слоев оболочки, что является патогномоничным признаком ревматоидного воспаления.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 624 | Нарушение авторских прав |