АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внематочная беременность. Эктопическая (внематочная) беременность

Эктопическая (внематочная) беременность.

Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Причины: любая беременность наступает как трубная беременность (оплодотворение в ампулярной части маточной трубы. Через 3-4 дня дробящееся плодное яйцо достигает полости матки. 2 группы причин: вследствие изменения свойств самого плодного яйца; нарушение транспортной функции маточных труб.

-Сальпингиты 4-6 раз и более. –Операции на маточных трубах. –Бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу (эндометриоз, аппендицит, инфекционные осложнения после родов и абортов). –Метод контрацепции (при использовании ВМК в 7-9 раз). –Частая смена половых партнёров. –Аномалии развития маточных труб (дивертикулы, гипоплазия). –Искусственное оплодотворение. –Курение. –Спринцевание влагалища. –Возраст меньше 25 лет. –Психический стресс, вызывающий спазм труб. –Дефект лютеиновой фазы.

По локализации:ампулярная, истмическая, интерстициальная, яичниковая, рудиментарный рог матки, брюшная.

Клинические варианты: -прогрессирующая,

-нарушенная (прервавшаяся): может протекать в 2 вариантах: разрыв трубы и трубный аборт.

-регрессирующая.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

Диагностика:

Ультразвуковые критерии:

♦ увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;

♦ утолщение срединного М-эха;

♦ выявление в проекции придатков матки (изолированно от яичников) образований с негомогенной эхо-структурой.

♦ наличие свободной жидкости в углублениях малого таза;

♦ выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

Определение уровня хорионического гонадотропина (XT).

XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7

день после зачатия, а в моче — на 8 день.

Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной.

Лапароскопия — наиболее информативный метод диа

гностики внематочной беременности.

Дифференциальную диагностику трубного аборта в отсутствие значительного внутреннего кровотечения проводят с прерыванием маточной бе­ременности в ранние сроки, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Лечение:

Радикальные операции.

Тубэктомия показана в случае обильного кровотечения, зна-чительных патологических изменениях маточных труб, разрыва маточной трубы, диаметра плодного яйца более 3,0 см.

Органосохраняющие:

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» показана при истмической беременности.

Салъпинготомия — удаление плодного яйца через разрез трубы с последующим ушиванием маточной трубы.

Фимбриалъная эвакуация — удаление или отсасывание плод-ного яйца через ампулу маточной трубы — проводится в случае дистальной локализации плодного яйца.

039. Нарушенная трубная беременность. Геморрагический шок. Клиника. Диагностика. Лечение Эктопическая (внематочная) беременность.

Беременность, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

Причины: 2 группы причин: вследствие изменения свойств самого плодного яйца; нарушение транспортной функции маточных труб.

-Сальпингиты 4-6 раз и более. –Операции на маточных трубах. –Бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу (эндометриоз, аппендицит, инфекционные осложнения после родов и абортов). –Метод контрацепции (при использовании ВМК в 7-9 раз). –Частая смена половых партнёров. –Аномалии развития маточных труб (дивертикулы, гипоплазия). –Искусственное оплодотворение. –Курение. –Спринцевание влагалища. –Возраст меньше 25 лет. –Психический стресс, вызывающий спазм труб. –Дефект лютеиновой фазы.

По локализации:ампулярная, истмическая, интерстициальная, яичниковая, рудиментарный рог матки, брюшная.

Клинические варианты: -прогрессирующая,

-нарушенная (прервавшаяся): может протекать в 2 вариантах: разрыв трубы и трубный аборт.

-регрессирующая.

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кро-вотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, пери-тонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появля-ется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной

перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плавающая»), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

Геморрагический шок обусловлен некомпенсированной кровопотерей.

Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК)..

Патогенез. При потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.

• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1,2 мл/мин).

• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.

• Необратимый геморрагический шок. Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.

ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.

• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной).

• Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию.

• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150–300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.

• ГК одновременно с началом замещения крови (до 0,7–1,5 г гидрокортизона в/в).

• Снятие спазма периферических сосудов. Учитывая наличие (как правило) гипотермии — согревание больного.

• Апротинин 30 000–60 000 ЕД в 300–500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.

• Ингаляция увлажнённого кислорода.

• Поддержание диуреза (50–60 мл/ч) •• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120–150 мм вод.ст.).

• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости и возбудимости миокарда). При развитии брадикардии — стимуляторы b-адренорецепторов (изопреналин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1–0,2 г в/в.

040. Миома матки. Современные представления об этиопатогенезе. Классификация, клиника, диагностика.

Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия.

Этиология и патогенез.

2 основные группы причин: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии.

Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной. Может быть обусловлена такими состояниями как: • хронический сальпингоофорит; • аборты в поздние сроки - 11-12 недель; • наследственность;• нарушение-жирового обмена • гормон- продуцирующие опухоли яичника;• ЧМТ;

Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как:• хронический метроэндометрит;• частые аборты;• кесарево сечение;

• гестозы 2 половины беременности;• экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови);

• профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения).

Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки.

При действии причин 1-й группы (у молодых):

1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону.

3. Так как гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии.

4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов.

5. Формирования капсулы узла

6. Готовый фиброматозный узел.

При действии причин 2-й группы (у пожилых):

1. Нарушение микроциркуляции в миометрии.

2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются.

3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия сосудов.

Классификация миомы матки

1 По локализации:

a) типичные: субмукозная; интерстициальная; субсерозная.

b) атипичные: область перешейка; шейка матки; интерлигаментарные; впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем; в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой; влагалищная.

2. По гистологическому строению:

a) лейомиома - из гладкой мускулатуры;

b) рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры.

3. По типам узлов:

a) простая миома ткань напоминает обычные мышечные клетки;

b) пролиферативная миома - увеличена митотическая активность.

c) предсаркома - патологические митозы до 70%.

4. По количеству узлов: единичные, множественные.

5. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.

Клиника миомы матки

Субмукозная миома. На первый план в клинике выходит НМЦ по типу гиперполименореи. Характерны ациклические кровотечения. В результате кровотечения постгеморрагическая анемия. Схваткообразные боли внизу живота, особенно накануне и во время менструаций. Кроме того, может наблюдаться симптом лимфореи - постоянное подтекание светлой желтоватой жидкости из влагалища. Объективно. При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, контуры ровные, гладкие, консистенция матки плотноватая.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия (графия) при которых выявляется дефект наполнения, зондирование полости матки.

Интерстициальная миома матки.

Клиника. Так как интерстициальная миома растет в миометрии, то нарушается сократительная способность матки, что приводит к продолжительным менструация, а в итоге к хронической постгеморрагической анемии. Боли носят тупой, ноющий, постоянный характер, часто иррадируют в псяснично-крестцовую область. При больших размерах узла возникают симптомы сдавления смежных органов, что проявляется дизурией, запорами. Объективно. При бимануальном исследовании определяется бугристая, плотная, подвижная, увеличенная в размерах матка.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия и ректоскопия по показаниям.

Субсерозная миома. При этой форме узел растягивает серозную оболочку и растет в брюшную полость.

Клиника. Имеется маленький узел на широком основании, но симптомов нет. Если узел большой и на широком основании, то на первый план выходят постоянные, ноющие, тупые боли и симптомы сдавления смежных органов с развитием дизурии и запоров. Объективно. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется безболезненное, плотное, подвижное или неподвижное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия.

041. Возможные осложнения при миоме матки. Клиника, диагностика, тактика.

Наиболее часто миома отягощается следующими состояниями:

· перекрут ножки опухоли

· нарушение питания миомы, возможно, с последующим ее некрозом

· длительные и продолжительные менструации

· маточные кровотечения

· бесплодие и невынашивание беременности

· анемия

· достаточно редкое осложнение - озлокачествление миоматозного узла

Перекрут ножки опухоли

Это осложнение наиболее характерно для субсерозных узлов. Как правило, субсерозно расположенные миомы растут на тонких ножках. Перекручивание ножки субсерозного узла ведет к нарушению его питания и, в тяжелых случаях, его отмиранию - некрозу.

Несколько реже перекручиваются субсерозные узлы, растущие на широких основаниях.

Клинические проявления:

· Тошнота, рвота

· Тянущие боли внизу живота

· Повышение температуры тела до субфебрильных цифр

Нарушение кровоснабжения миомы. Некроз миоматозного узла.

Причины нарушения кровоснабжения (и, в тяжелых случаях, некроза миоматозного узла)

Механические факторы

· Перекручивание ножки опухоли.

· Сдавление опухолью. Деформация сосудов, обеспечивающих кровоснабжение миомы, в связи с ее давлением на них (при этом миома может быть весьма небольших размеров).

· Нарушению кровоснабжения и опасности некроза подвержены и интерстициальные узлы, в случае, когда кровеносные сосуды, ведущие к капсуле узла, закупориваются тромбом.

Беременность, послеродовые и послеабортные состояния

Беременность, осложненная миомой матки. Приблизительно у 7 % больных миомой наступает некроз миоматозного узла, зачастую во время беременности или в послеродовом периоде. Это связано с повышением тонуса сосудов, более низкой интенсивностью кровотока в миометрии, нарушением венозного оттока - все эти явления наблюдаются при беременности. Параллельно с быстрым ростом беременной матки могут увеличиваться и миоматозные узлы, что повышает риск возникновения этого осложнения.

Некроз миоматозного узла

Клинические проявления

· сильными, постепенно нарастающими болями в области живота

· признаками токсикоза (интоксикации)

o Высокая температура тела

o Сухость во рту

o Обложенный язык

o Тахикардия, нарушение сердечного ритма

· симптомами перитонита (клиническая картина «острого живота», брюшная стенка болезненна и напряжена, живот вздут, перистальтика кишечника отсутствует)

Лечение

в абсолютном большинстве случаев проводится хирургическая операция – удаление матки.

Нарушение питания миоматозного узла

Клинические проявления

Пациентка обычно жалуется на тянущую боль в пояснице и внизу живота, которая. то появляется, то пропадает. Температура обычно повышается до субфебрильных значений (37.3 - 37.6), также возможно появление тошноты, озноба, тахикардии (обычно в момент приступа боли).

Лечение

Когда кровоснабжение в миоматозном узле нарушается, чаще всего опухоль начинает быстро увеличиваться в размерах за счет отека, а организм испытывает выраженную интоксикацию. Лечение - экстренная хирургическая операция, детородную функцию пациентки чаще всего сохранить не удается. Иногда врачи пробуют сохранить матку и сначала назначают консервативное лечение - эффект его оценивается в течение ближайших суток.

Озлокачествление миоматозного узла

Достаточно редкое осложнение.

Стоит насторожиться,

· если опухоль начинает быстро увеличиваться в размерах

· опухоль продолжает расти в период постменопаузы

· женщина чувствует вялость, разбитость без причины

· диагностируется анемия при отсутствии кровотечений

Осложнения во время беременности

Беременность, в сочетании с миомой, редко проходит совершенно благополучно. Гемодинамика в матке в этот период имеет свои особенности: тонус сосудов повышается, а интенсивность кровотока в миометрии, наоборот, становится меньше, затрудняется венозный отток. Эти процессы могут спровоцировать нарушение кровоснабжения в миоме, и, как следствие, некроз миоматозного узла. Беременность, в сочетании с такими проблемами, редко удается сохранить.

Беременные женщины с миоматозными узлами чаще поступают в гинекологический стационар с диагнозом «угроза прерывания беременности». Это связано с тем, что при разрушении миомы выделяются особые вещества - простагландины, которые вызывают активные сокращения гладкой мускулатуры, а значит и гипертонус матки.

Контакт миомы и плаценты. Если в результате давления миомы пережимаются сосуды плаценты (или сосуды, переплетающиеся с ворсинками хориона) и нарушается маточно-плацентарный кровоток, то это может представлять угрозу для здоровья будущего малыша. Дети после такой беременности часто рождаются маловесными, страдают от гипоксии, после рождения могут отставать в физическом и психическом развитии.

Бесплодие

Миома, особенно в сочетании с другими гинекологическими проблемами, может стать причиной проблем с зачатием. Существует закономерность - чем дальше расположена миома от полости матки, тем выше вероятность забеременеть и наоборот. Миоматозные узлы могут сдавливать маточные трубы, мешая прохождению сперматозоидов (выполняя функции спирали). Все выше сказанное касается небольших миом размером до 11-12 недель беременности. Большая миома, деформирующая полость матки - показание к хирургической операции по удалению матки, само собой после этого женщина теряет способность к деторождению (попытка сохранить матку в таких случаях может представлять опасность для жизни женщины, возможно возникновение массивного кровотечения).

Кровотечения, связанные с миомой матки. Анемия.

Анемия при миоме возникает в случае, когда длительные и продолжительные менструации приводят к значительной кровопотере, и как следствие, уровень гемоглобина в крови снижается.

042. Тактика при обнаружении миомы матки. Виды лечения. Консервативная терапия миомы.

Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия.

В зависимости от размеров миоматозных узлов, возраста женщины, ее репродуктивных планов используются различные методы лечения. При маленьких узлах (до 2 см в диаметре) оправдано назначение оральных контрацептивов, которые при длительном применении не только предупреждают рост узлов, но и могут несколько уменьшить их размеры. При узлах размерами 2-4 см в диаметре применяют агонисты ГнРг, препараты, которые могут уменьшить размеры узлов в 2 раза. Т.к. после их отмены узлы вновь начинают расти, лечение после уменьшения узлов продолжают по схеме лечения маленьких узлов.

Лечение больших узлов начинают с удаления миоматозных узлов, а затем приступают к профилактике образования новых узлов и лечению маленьких узлов.

Лечение миом матки

2. Консервативное:

a) диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев с контрольным УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев и профилактическими курсами лечения 1 раз в 6 месяцев;

b) питание - ограничить жиры и углеводы, повысить содержание в пище растительных и животных белков, микроэлементов; свежий картофельный сок по 0,5 стакана 2 раза в день перед едой или после.

c) медикаментозная терапия:

i) симптоматическая терапия:

a) антианемическая терапия - препараты железа, гемо-статическая терапия во время менструаций, растительные средства сокращающие матку (пастушья сумка, крапива).

b) при НМЦ - седативные, никотиновая кислота, аспирин небольшими дозами, трентал, курантил. Эти препараты даем только в 1 фазу цикла, так как во второй они могут привести к обильному кровотечению. Электрофорез с магнезией, коррекция сопутствующей патологии.

ii) патогенетичекое лечение:

a) воздействовать на гипоталамо-гипофизарную область - седативные, массаж волосистой части головы, гальванический воротник с бромом,

b) антигонадотропины - действуют на уровне рилизинг факторов ФСГ (доназол, донавал, оксифен), но эти дают избыточное оволосенение;

c) нестероидные противовоспалительные тоже угнетают выработку эстрогенов (индометацин) по 1 таблетке 2 раза в день 2-3 недели;

d) витамины А, Е стимулируют 2 фазу менструального цикла, что приводит к выработке эндогенного прогестерона -антагониста эстрогенов;

e) гормональные препараты - гестаген во 2 половине менструального цикла у молодых, а в старших возрастах можно назначить на весь цикл;

f) на яичники электрофорез с цинком, калий йодом - они давят синтез собственных эстрогенов в яичниках.

1. Оперативное:

a) показания для экстренной операции:

б) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация.

в) показания для планового оперативного лечения:

г) субмукозная миома;

д) быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год;

е) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении;

ж) симптоматическое течение миом размерами до 12 недель;

з) стойкая анемия, не поддающаяся коррекции;

и) миома в сочетании с гиперплазией эндометрия, или любой другой генитальной патологией;

к) бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома,

л) атипичная локализация узлов

Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные.

К реконструктивно- пластическим относятся: вьшущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция; дефундация матки (сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция).

К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.

043. Показания для планового и срочного оперативного лечения миомы матки. Виды операций.

1. Оперативное:

a) показания для экстренной операции:

б) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация.

в) показания для планового оперативного лечения:

г) субмукозная миома;

д) быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год;

е) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении;

ж) симптоматическое течение миом размерами до 12 недель;

з) стойкая анемия, не поддающаяся коррекции;

и) миома в сочетании с гиперплазией эндометрия, или любой другой генитальной патологией;

к) бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома,

л) атипичная локализация узлов

Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные.

К реконструктивно- пластическим относятся:

вьшущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция;

дефундация матки (удаление дна матки вместе с узлами миомы, сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция).

-Гистероскопическая миомэктомия (механическая, электрохирургическая, с помощью лазера) оптимальный метод удаления субмукозных узлов.

-К консервативным хирургическим методам относят лапароскопический миолиз (облация узла с помощью лазера) и эмболизацию маточных артерий, оклюзия.

К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.

044. Ведение послеоперационного периода у гинекологических больных. Возможные осложнения, их профилактика и лечение.

Послеоперационный период может быть разделен на ранний и поздний. Первый из них длится около трех-четырех дней и заканчивается к моменту действия кишечника; второй следует за первым и заканчивается через 12-20 дней, то есть ко дню выписки.

На живот после чревосечения кладут пузырь со льдом для уменьшения болей в ране и в целях профилактики гематомы. Больная лежит без подушки, голова повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс.

Динамическое измерение температуры, пульса, АД, общих анализов.

Профилактика тромбоэмболий (гепарин). Коррекция АД.

При раннем наступлении болей назначают промедол 2% 1-2 мл подкожно, а на ночь морфин 1% 1 мл или пантопон 2% 1 мл подкожно.

Современные методы обезболивания: пролонгированная эпидуральная анастезия, НПВС, введение обезболивающего препарата в зону послеоперационной раны.

Не позднее чем через 12 часов после операции необходимо добиться мочеиспускания. Если больная не может помочиться сама, то мочу выпускают катетером.

В первые сутки голод, пить на 2 сутки, питание на 4 сутки.

Регулирование кишечника. После лапаротомии, если действие кишечника не наступает самопроизвольно - на третьи сутки назначают гипертоническую или глицериновую клизму. Прозерин.

Если кишечник не действует, назначают очистительную клизму из 1 л воды или дают солевое слабительное.

При корректирующих операциях на промежности стула добиваются на 5 сутки.

Адекватная антибактериальная терапия (дооперационная, интраоперационная).

Снятие швов. После лапаротомии швы снимают на седьмые сутки. После лапароскопии – на пятые.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1360 | Нарушение авторских прав