Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

БРЮШИНА

Прочитайте:

В женском тазу брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina

Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа [Douglas]).

Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т. д.) в брюшной полости. Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз.

Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишечно-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginalis [Denonvillier] (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье—Салищева).

У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную свер-ху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально — внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено складками брюшины — plicae rectouterinae [Douglas], которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, m. et lig. rectouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные ямки.

КРОВЕНОСНАЯ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ

Кровеносная система органов малого таза хорошо развита. Половые органы женщины снабжаются кровью из двух источников: внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a. iliacainterna) и яичниковой (внутренней семенной) артерии (a. ovarica). От внутренней подвздошной артерии к половым органам отходят маточная, нижняя пузырная, средняя прямокишечная, внутренняя половая и пупочная артерии.Маточная артерия (a. uterina) отходит от внутренней подвздошной на уровне внутреннего маточного зева, на расстоянии 2 - 3 см от него, проходит в основание околоматочной клетчатки, перекрещивается спереди с мочеточником и у внутреннего зева распадается на две ветви. Нисходящая ветвь маточной артерии питает шейку матки и верхний отдел влагалища и анастомозирует с ветвями противоположной стороны. Восходящая ветвь отдает веточки ко дну матки, трубе, яичнику и анастомо-зирует у трубного угла матки с наружной семенной артерией. Нижняя пузырная артерия (a. vesicalisinferior) направляется к основанию и средней части мочевого пузыря. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalismedia) снабжает кровью прямую кишку и нижний отдел влагалища. Внутренняя половая артерия (a. pudendainterna) выходит из малого таза через большое седалищное отверстие и, обогнув седалищную ось, проходит через малое седалищное отверстие, попадая в клетчатку малого таза. На внутренней поверхности внутренней запирательной мышцы ближе к лонному сочленению она делится на конечные ветви, питающие клитор, мышцы промежности и нижний отдел влагалища. Пупочная артерия (a. umbilicalis) чаще после родов запусте-вает, за исключением начальной ее части, ветви которой (а. vesicalissuperior) питают верхнюю часть мочевого пузыря,

Внутренняя семенная артерия является вторым источником кровоснабжения внутренних половых органов, отходит от брюшной аорты и анастомозирует с трубной и яичниковыми веточками маточной артерии.

Характерной особенностью артериальной сети внутренних половых органов является ее извилистость, особенно выраженная к моменту половой зрелости и во время беременности.

Венозная система органов малого таза также сильно развита. Ее сосуды в несколько раз превышают протяженность артериальной сети, причем слева вены длиннее и имеют рассыпной тип, а справа они короче и носят магистральный характер.

Особого внимания заслуживают венозные сплетения малого таза: в области клитора, вокруг мочевого пузыря и влагалища, у краев луковиц преддверия.

Лимфатическая система тазовых органов представлена лимфатическими сосудами, идущими от наружных половых органов по забрюшинному пространству кверху до поясничных областей, а также лимфатическими узлами, собирающими лимфу от лимфатических сосудов. Лимфатические узлы по ходу артериальных сосудов формируются в пакеты, подразделяющиеся на парентальные и висцеральные.

Из парентальных лимфатических узлов выделяют подчревные, подвздошные, паховые, крестцовые, поясничные.

Висцеральные лимфатические узлы представлены яичниковыми, околоматочными, геморроидальными, лонными, около-мочепузырными, заднепроходно-прямокишечными.

Среди многочисленных функций лимфатической системы особое место отводится барьерной (защитной), что очень важно при воспалительных процессах органов малого таза. По характеристике пакетов лимфатических узлов малого таза судят о распространении злокачественных новообразований.

013. Анатомо-физол особ-ти пол орг жен-ы в различные возрастн периоды.

1. Внутриутробный. Этот период является критическим, так как идет закладка, развитие и созревание репродуктивной системы. Закладка, развитие и созревание всех орг-в и сис плода; до 8 нед – в эмбрионал зачатках яичников появ-ся преморбидные герминативные кл-ки; овогонии → овоциты → преморбиальные фолл-ы (нес млн, к рождению –500 000.

2. Новорожденности. 1-й месяц жизни. Возможны половые кризы за счет метаболизма материнских гормонов. 3. Младенческий - до 1 года. 4. Период детства - от 1 года до 7 лет. В период новор-ти под воз-ем прекращения действия плацент-х гормонов – половой криз (кровянис выд-я из влагал-ща, набухан мол жел-з); постепенн рост всех орг-в; особенности: 1.преобладение размеров ш.м. над раз-ми тела матки 2.извитость мат труб. 3.отсутствие зрелых фолл-в в яич-ах 4.отсут втор пол пр-ки.

5. Период полового созревания -8-17-18 лет.

6. Половая зрелость - такое состояние, когда женщина может забеременеть, выносить, родить и вскормить без ущерба своему и ребенка здоровью.

Стадия препубертата начинается от начала появления вторичных половых признаков до 1-й менструации. Длится с 8 до 14 лет. В этот период идет скачок роста. Феминизация фигуры за счет развития таза и отложения жира в области бедер и живота. В 10 лет начинают развиваться молочные железы. В 11 лет возникает оволосение на лобке. В 12 лет оволосение под мышками. В 13 лет менархе. Вторичные половые признаки достигают конечной стадии к 15-16 годам. Стадия собственно пубертата.

а) препубертатный (7-9 лет)– ациклические эпизодические выбросы гонадотропинов; скачок роста, перераспред-е жира, форм-е жен таза, ↑ кол-ва слоёв эпителия влаг-ща; б)первая фаза пуб. пер-да (10-13 лет)– формирование суточ цикличности и ↑ выд-я гонадотропинов; зак-ся менархе (совпадает с прекращением роста тела в длину), антефлексио матки, увеличение V фолл-в яич-ка; в)вторая фаза пуб. пер-да (14-17 лет)– формиров-е циклич-го хар-ра выд-я гонадотроп-в, зак-ся телархе и пубархе, аксиллярхе. Факторы, вл-ие на норм раз-е: 1.внутренние (наследственность, конституция, сос-е здоровья, масса тела (жир выделяет эстрогены)) 2.внешние (климатич– освещенность, высота над ур-ем моря, широта), питание.

7. Период подовой зрелости продолжается до 40-45 лет, характеризуется устойчивым МЦ и выполнением репродуктивной функции. До 30 лет - хорошие результаты. 30-35 лет - много осложнений. После 40 лет беременность не желанна.

8. Климактерический период - это переход в старость и он продолжается от 45 до 65 лет.

9. Пременопауза - это период от начала инволютивных процессов до полного прекращения менструаций. От 45 лет до менопаузы (последняя менстр-я ≈ 50 лет); старение гипотал-гипофиз стр-р → ФМК. VI.

10. Постменопауза - если менструации не было в течении года. Сначала угасает детородная функция, затем менструальная и последней -гормональная функция яичников. Инволюция пол орг и общим старением жен орг-ма, атрофия пол орг, онко. Перименопаузал-й пер-д=пременопауз + 2года постменопаузал-го пер-да. Климактерич-й=пре- + пост-: 1.ранние расс-ва (за 3-5 лет до менопаузы и редко– после) жар, потливость, слабость, беспок-во, ↑ масс-ы тела, запоры, поносы. 2.средневременные (ч/з 1-3 года после менопаузы) учащенное мочеисп-е, недержание мочи, морщины, ↑ сальности кожи, выпадение волос 3.поздний (ч/з 5-10 лет)– с/с, остеопороз, б. Альцгеймера.

014. Возрастные периоды женщины и их характеристика.

5. Период полового созревания -8-17-18 лет.

8. Климактерический период - это переход в старость и он продолжается от 45 до 65 лет.

015. Период полового созревания. Начинается обычно с 9—10 лет и продолжается до 15—16 лет. Половое созревание и формирование женского организма полностью завершаются примерно к 17—18 годам. Время полового созревания подвергается индивидуальным колебаниям, а также зависит от климатических, бытовых и других условий. Половое созревание является важным этапом развития организма и сложной системы органов, определяющих будущую репродуктивную (детородную) функцию. В период полового созревания усиливается рост, происходит формирование женского типа телосложения, вторичных половых признаков, половых органов и нейроэндокринной системы, регулирующей менструальную, детородную, половую и секреторную функции половой системы. В периоде полового созревания условно выделяют две фазы: препубертатную и пубертатную.

В первой фазе происходит ускорение роста (в длину), появляются вторичные половые признаки (молочные железы, оволосение на лобке и под мышками), усиливается развитие матки (тело матки увеличивается быстрее и величина его преобладает над размером шейки), влагалища и наружных половых органов. В первой фазе медленно увеличивается секреция гонадотропных (стимулирующих функцию яичников) гормонов в передней доле гипофиза, преимущественно фолликулостимулирующего гормона. Под влиянием этого гормона происходит рост фолликулов в яичниках и синтез эстрогенного (фолликулярного) гормона, который усиливает процесс роста (рост тела, развитие половых органов и др.). Пубертатная фаза начинается с менструации и характеризуется завершением роста, формированием женской конституции, развитием вторичных половых признаков, яичников, матки (длина матки около 8 см, масса — 50 г, длина тела — ³/4, шейки — '/4 размера матки), влагалища и наружных половых органов. Для завершения процессов формирования вторичных половых признаков и женского фенотипа характерно следующее.

1. Особенности женского скелета, в частности таза (он шире, ниже, объемом больше, лонный угол тупой и др.), развития мускулатуры, отложения жира (в области бедер, торса, молочных желез). 2. Женский тип оволосения на лобке с горизонтальной верхней границей. Волосы в этой области появляются до первой менструации, оволосение в области подмышечных впадин возникает после нее. 3. Развитие молочных желез характеризуется завершением альвеолярного строения, увеличением числа долек, молочных ходов, соединительной ткани; отмечается отложение жира (окончательное развитие молочных желез происходит во время беременности и лактации).

016. Общая симптоматология гинекологических больных.

Жалобы:

1.боли: 1.спазматические–схваткообр-е, при сокращении матки или мат труб – при нач-ся выкидыше, миома матки (субмук узел), трубн б/м. 2.воспалит-е: а)острые–интенсив-е, режущие, ↑ Т б)хронич-е–ноющие, непостоянные, нет сим инток-ии, ирр-т (из матки в крестец и поясн, из придатков в н/к на с/с 3.механич-е– чёткая лок-ция, постоян, ноющие – кисты, кистомы, эндометриоз. 4.злокач-е – постоянные, жгучие + кахексия... 4.неврологич-е – вегето-ганглио-неврит, фантомные боли после удаления матки– постоянные, тазовые, плохо куп-ся анал-ми;

2. кровотеч-я;

3. бели: 1.вестибулярные– из желёз предд-я 2.перивлагалищ-е (трансс-я из вв вл-а), в норме–1-2 мл/сут, ↑ во 2ой фазе мен цик 3.шеечные – из жел-з цервикала– в норие прозрачн, кол-во завистит от кол-ва эстрогенов 4.маточные – секрет эндометрия, в норме до 1 мл 5.трубные– в норме нет.

4.бесплодие.

5.нар-е ф-ии смежных орг-в.

6.нар-ие половой ф-ии (вагинизм, фригидизм, диспаруния (болезн пол акт).

017. Особ-ти гин анамнеза, оценка специфич ф-й жен орг-ма.

Анамнез по осн ф-ям жен орг-ма: 1.менстр-я (НМЦ). 2.половая. 3.репрод-я (роды, аборты). 4.секреторная (бели). Общий осмотр: морфометрия: 1.рост (С) 2.окр гр кл на выдохе (А) 3.м/у трохантерами (Д) 4.м/у бугорками плеч костей (Е) 5.длина бедра (В)→ морфограмма (сравнив с N), мужской тип, евнухоид тип (< В,С, > Е, Д=Е); индекс массы тела = масса (кг) / рост(м)²; N=20-26, > 30– ср ст ожир, > 40–высок ст ож-я; оволосенение: 1.гирсутизм– оволосенение по муж типу 2.гипертрихоз–чрезмерное оволосенение по женс типу; степени галактореи: 1.единичные капли при надавливании 2.струйкой 3.без надавл-я; оценка полов развития

018. Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной. У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

019. Специальные методы исследования и их последовательность.

1. Молочные железы (величина, инфильтраты, сосок, его отделяемое).

2. Живот (форма, пальпация, перкуссия, исключение асцита, который может быть при раке или фиброзе яичника).

3. Наружные половые органы

• оволосение: скудное при инфантилизме; гирсуитизм, гипертрихоз при эндокринных нарушениях, тип оволосения

• высыпания (кондиломы, шанкры, фурункулез (требует исключения сифилиса);

• большие и малые половые губы;

• промежность и анус (высокая больше 5 см, низкая меньше 3 см, трещина анального отверстия (требует исключения гонореи).

4. Предверие (в норме у зрелой женщины розовое сочное, при сухости и уменьшении размеров возможна гипофункция яичников, у старушек при сочности надо смотреть предрак):

• отверстие уретры,

• 2 или 3 отверстия парауретральных ходов сбоку от уретры,

• снизу бартолиниевы железы со слизистой капелькой выходного отверстия.

Если у женщины видны симметричные красные пятнышки, то это наверняка хроническая гонорея. При асимметрии губ надо думать или о бартолините или о кистозе бартолиниевой железы, при этом область их расположения уплотнена.

Плотное образование с эрозией или язвочкой может быть твердым шанкром.

5. Осмотр в зеркалах (смотрим слизистую влагалища и влагалищной части шейки). Особое внимание на правый боковой свод (после дефлорации вместе с плевой иногда рвется правый боковой свод с развитием кровотечения)

6. Взятие мазков: на степень чистоты; на онкопатологию; на степень нарушения МЦ; мазок-соскоб на гонорею берется из уретры, цервикального канала, заднего свода;

7. Бимануальное исследование:

• определяем состояние матки, придатков (положение матки в норме между первой и третьей акушерскими плоскостями, в антефлексио или верзио; нормальный размер с куриное яйцо, консистенция плотная);

• признак Снегирева определяем только при беременности, усиление сократимости, размягчение, изменение контура матки (признак Пискачека) в норме наблюдаются только при беременности;

• болезненность (болевые рецепторы только в периметрии)

• подвижность (качаем шейку 2 пальцами левой руки)

Задний свод в норме не нависает.

8. Девочек смотрим ректально по тем же принципам, как и женщин при подозрении на опухоль. Оцениваем: функцию сфинктера; свободна ли ампула ректум; подвижна ли слизистая над опухолью; крестцово-маточные связки в норме не пальпируются, иначе вероятна онкопатология.

020. Роль дополнительных методов обследования.

Мет изуч-я прох маточ труб: 1.пертубация: нагнет воздух в канал ш.м. → в норме давление снижается, можно записать кимограмму, п/пок:остр подостр восп б. генит, 3,4 чистота влаг-а, опухоли матки и прид-в, общие инф б, с/с б.. 2.гидротубация– вводят физ р-р, при проход-ти давление сниж-ся, при непрох-ти – возрастает 3.гистеросальпингография.

Инструментальные методы.

Взятие мазков (больная не должна мочится в течение 2 часов), проводится ложкой Фолькмана. Мазки берут из мест с цилиндрическим эпителием. Помассировав уретру делают мазок-соскоб из нижней трети уретры. Следующий мазок берут после обтирания содой из влагалищной части шейки матки, другой стороной ложки. Третий мазок из бокового свода влагалища.

Степени чистоты влагалища: 1-я степень (у новорожденных-присутствует эпителий, палочки Дедерлейна), 2-я степень (у девочек, чистоплотных женщин присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, единичные лейкоциты до 5) 3-я степень (присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, лейкоциты (до 50 в поле зрения), посторонняя флора), 4-я степень (эпителий пластами, лейкоциты во всем поле зрения, посторонная флора).

Проба Шленера: давим на влагалищную часть шейки пуговчатым зондом, если он "провалился" возможен канцероматоз шейки.

Зондирование полости матки - определяют положение, величину, деформации матки. Противопоказания - канцероматоз 3-4 стадии.

Диагностическое выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием. Необходимо брать материал из матки и шейки раздельно, чтобы отдифференцировать раки, так как и там, и там есть цилиндрический эпителий.

Биопсия. Прижизненная (плановая, срочная), аутопсия. Биопсия кусочка наружных половых органов, биопсия соскоба, цитологическая биопсия (мазок-отпечаток), пункционная биопсия, аспирационная.

Пункция заднего свода. Может быть диагностической и лечебной. Главным показанием для этой процедуры является подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Возможны 4 варианта результатов:

1) жидкости не получено, что обусловлено массивным спаечным процессом в малом тазу;

2) получена кровь; если кровь яркая, алая, сгустков нет, игла быстро тромбируется, то это попутная кровь; если кровь темная, черная, со сгустками, капает из иглы и сворачивается в лотке, то это внутрибрюшная кровь;

3) мутный или гнойный выпот;

4) капает до 5мл светлой серозной жидкости, что является нормой.

Пробное чревосечение. Использовалось ранее для исключения внематочной беременности.

Тесты функциональной диагностики яичников, их значение

Тест базальной температуры. Утром, не мочась, не вставая с постели, производится замер ректальной температуры в течение 5 минут, результаты записываются в специальный график базальной температуры. По I фазе допустимо колебание температуры в пределах 0,2 градуса, от 36,5 до 36,7. Во второй фазе после овуляции начинает возрастать уровень прогестерона, и температура быстро и плавно в течении 2-3 дней поднимается. В норме овуляторный подъем температуры должен составлять +0,6 градусов. Допустимое колебание температуры по 2 фазе от 37,1 до 37,3. В норме температура поднимается до 16-18 суток цикла. К 28 дню цикла резко снижается до исходных цифр. Измерение базальной температуры должно проводиться не менее 3-х месяцев, для того чтобы установить факт созревания яйцеклетки, так как в норме могут быть ановуляторные циклы (из 13 годовых в норме до 2 таких циклов). Если Т°С все время <37, значит нет фазы секреции (желтого тела) и нет гестагенов. Если все время >37, через 2 дня после начала 1 фазы, то выкидыши (недостаточность 1 фазы). Если температура изменяется ступенями или литически снижается, то это говорит о недостаточности 2 фазы.

Симптом зрачка (СЗ). отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре зеркалами напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом «зрачка» составляет +++, затем под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом натяжения слизи. связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити, на 12 мм, происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Симптом папоротника. Отражает эстрогенную насыщенность организма, оценивается при рассмотрении в микроскоп, результаты записываются в крестах: + - неполная основа листка; ++ - имеется основа листка; +++ - хорошо выражен папоротникообразный лист.

Кольпоцитологический тест. Для проведения этого теста соблюдаем следующие условия: 1-2 степени чистоты влагалища; берем мазок или из заднего свода, или из бокового свода, но всегда только из одного места; мазки берем через каждые 2 дня на 3-й. Мазок берем по типу соскоба, чтобы получить клетки влагалищного эпителия. В норме многослойный плоский эпителий влагалища имеет 4 слоя. Условия проведения:

• внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);

• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),

• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);

• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);

Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток

• 1 и 2 типы мазка (атрофический тип) - преобладают клетки базального и парабазального слоев. В норме у женщин репродуктивного возраста такие типы мазка не встречаются. Может быть у пожилых старше 55 лет или у девочек до 16 лет.

• 3 тип - прогестероновый. Преобладают клетки промежуточного слоя. Этот тип мазка наблюдается с 28 по 1-й день цикла. Переходное состояние от 3 к 4 типу наблюдается с 7 дня цикла.

• 4 тип - эстрогенный. Преобладают клетки поверхностного слоя. Этот тип мазка наблюдается на 14 день цикла. Переходное состояние от 4 к 3 типу наблюдается на 21 день цикла.

Индекс созревания. Отражает количественное соотношение между клетками парабазального, промежуточного и поверхностного слоев эпителия влагалища из 100 клеток в поле зрения.

Кариопикнотический индекс. соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в первой фазе - 25-30%, во время овуляции - 60- 80%, в середине второй фазы - 25-30%.

При проведении диагностического выскабливания в первой половине цикла - фаза пролиферации. Во второй половине менструации - фаза секреции. Анализы на женские половые гормоны и гормоны щитовидной железы проводят в Архангельске в институте морфологии. При нарушении менструального цикла алгоритм поиска:

1) обследование щитовидной железы

2) патология гипофиза

3) патология надпочечников

4) патология женской половой сферы

Эндоскопические методы

Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Проводится в определенные дни с соблюдением противопоказаний:

1) воспалительные заболевания нижних отделов половых путей;

2) степень чистоты влагалища 3-4 степеней;

3) желанная беременность.

Смотрят проходимость устьев маточных труб, подозрительные участки слизистой с их биопсией. При аденомиозе проводят только в 1 фазу менструального цикла (иначе не увидим ""щелей" в слизистой). Проводят через 5-7 дней после начала менструации, спустя 2 "сухих" дня.

Кольпоскопия - под увеличением в 20-30 раз осматриваются шейка, переходный эпителий, зона его перехода (многослойного плоского в цилиндрический), ход сосудов (линейчатых, в виде запятой). При подозрении на патологию вводят 1% р-р уксуса для сужения сосудов и желез - это называется расширенная копьпоскопия. Проба Шнелера и Хробока: обрабатывают йодонатом эпителий шейки, при этом здоровая слизистая шейки равномерно коричневая (из-за поглощения гликогеном), в патологии - негативные участки. Берем биопсию из наиболее измененных участков.

Лапароскопия - это заключительный этап диагностики. Лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Показания: воспаление матки, эидометриоз. Противопоказания: наличие гигантской опухоли в брюшной полости;

массивный спаечный процесс (после многочисленных операция на брюшной полости); беременность больших сроков; выраженная сердечная и легочная недостаточность.

Кульдоскопия проводится в голенно-локтевом положении, кода обнажается задний свод, проводится задняя кольпотомия куда и вводится лапароскоп. Осложнения кульдоскопии: ранение кишечника с последующим образование свищевых ходов; ранение мочевыводящих путей.

Ректороманоскопия, сигмоскопня. Показания- рак матки, шейки и яичника (особенно левого); эндометриоз.

Цистоскопия. Показания: эндометриоз; рак шейки, тела матки или подозрения на них (буллезный отек при прорастании в пузырный треугольник); опущение матки.

УЗИ. Дает возможность осмотреть контуры, поверхности, структуру стенки ее толщину.

Рентгенологические методы

Пневмогинекография - внутрибрюшинно вводят 1,5 -2 литра кислорода, после чего переводят пациентку в положение Тренделенбурга и делают снимки малого таза. На снимках осматривают наружные контуры, величину, яичники, трубы. В норме матка размером: 6-7 см длинной, 5-6 см шириной, до 4 см толщиной. Яичники в 2-3 раза меньше матки. Интенсивность тени матки должна быть больше интенсивности тени яичника. Обратная картина будет при склерокистозе яичников, которое ведет к бесплодию, яичники выглядят как куриные яйца.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Благодаря ей можно поставить диагноз дермоидной кисты.

Метросальпингография. Проводится для уточнения внутренней поверхности маточных труб при подозрении на пороки развития, субмукоз, канцероматоз. Противопоказания: желательная беременность, воспалительные заболевания, непереносимость препаратов йода. Для исследования используют йодолипол, уротраст, верографин и др. по 7-10 мл³. Если необходим осмотр труб, то за 15 мин вводят спазмолитики (но-шпа, атропин). Повторный снимок через 15 мин, 3-ий через сутки, при этом смотрят заполняемость трубы, вышло ли контрастное вещество в брюшную полость - если да, то трубы проходимы. В норме внутренняя поверхность матки в виде ровного четкого треугольника. При эндометриозе щели заполняются контрастным веществом, и на снимке будут видны законтурные тени в виде бусинок. При истмикоцервикалъной недостаточности ширина 1,5-2 поперечных пальца, отношение длинны тела матки к длине цервикального какала 3:1. При большей длине цервикального канала - половой инфантилизм.

КТ - особенно помогает в онкогинекологии, проводится строго по показаниям.

021. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.

В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Правильная организация лечения и особенно профилактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению. Первая ступень- медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях; вторая ступень - амбулаторное наблюдение в район-ных кабинетах гинекологии детей и подростков; третья ступень - специа-лизированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организованы специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансер-ного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологи-ческими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляется в специализированных гинекологических отде-лениях, при детских соматических больницах или при педиатрических фа-культетах медицинских вузов, так как страдающие гинекологическими за-болеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей. В связи с возрастными анатомо-физио-логическими особенностями половых органов заболевания у девочек и под-ростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отмечается значительными возрастными особенностями и требует специальных методов диагностики и терапии.

022. Тесты функциональной диагностики яичников, их значение Тест базальной температуры. Утром, не мочась, не вставая с постели, производится замер ректальной температуры в течение 5 минут, результаты записываются в специальный график базальной температуры. По I фазе допустимо колебание температуры в пределах 0,2 градуса, от 36,5 до 36,7. Во второй фазе после овуляции начинает возрастать уровень прогестерона, и температура быстро и плавно в течении 2-3 дней поднимается. В норме овуляторный подъем температуры должен составлять +0,6 градусов. Допустимое колебание температуры по 2 фазе от 37,1 до 37,3. В норме температура поднимается до 16-18 суток цикла. К 28 дню цикла резко снижается до исходных цифр. Измерение базальной температуры должно проводиться не менее 3-х месяцев, для того чтобы установить факт созревания яйцеклетки, так как в норме могут быть ановуляторные циклы (из 13 годовых в норме до 2 таких циклов). Если Т°С все время <37, значит нет фазы секреции (желтого тела) и нет гестагенов. Если все время >37, через 2 дня после начала 1 фазы, то выкидыши (недостаточность 1 фазы). Если температура изменяется ступенями или литически снижается, то это говорит о недостаточности 2 фазы.

• внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);

• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),

• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);

• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);

Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток

1) обследование щитовидной железы

2) патология гипофиза

3) патология надпочечников

4) патология женской половой сферы

023. Методы исследования функций яичников. Кольпоцитологический тест

• внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);

• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),

• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);

• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);

Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток

1) обследование щитовидной железы

2) патология гипофиза

3) патология надпочечников

4) патология женской половой сферы

024. Эндоскопические методы исследования.

Эндоскопические методы

Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Показания к диагностической гистероскопии: ■ нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);■ кровяные выделения в постменопаузе;■ подозрение на: внутриматочную патологию;аномалии развития матки;внутриматочные синехии;остатки плодного яйца;инородное тело в полости матки;перфорацию стенки матки;■ уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением;■ бесплодие;■ невынашивание беременности в анамнезе;■ контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;■ оценка эффективности и контроль гормонотерапии;■ осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или кольпомикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Лапароскопия - это заключительный этап диагностики. Лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Показания к плановой лапароскопии: ■бесплодие (трубно-перитонеальное);■ синдром поликистозных яичников;■ опухоли и опухолевидные образования яичников;■ миома матки;■ генитальный эндометриоз;■ пороки развития внутренних половых органов;■ боли внизу живота неясной этиологии;■ опущения и выпадения матки и влагалища;■ стрессовое недержание мочи;■ стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии: ■ внематочная беременность;■ апоплексия яичника;■ острые воспалительные заболевания придатков матки;■ подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;■ дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

■ геморрагический шок;■ заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;■ некорригируемая коагулопатия;■заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);■ острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: ■ поливалентная аллергия;■ разлитой перитонит;■ выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;■поздние сроки беременности (более 16-18 нед);■ миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).

Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием, с выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ректороманоскопия, сигмоскопня. Показания- рак матки, шейки и яичника (особенно левого); эндометриоз.

УЗИ. предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста длина и ширина тела матки составляют 45-50 мм, толщина - 40-45 мм. Длина шейки матки колеблется в пределах от 20 до 35 мм. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая.

При обследовании больных с патологией шейки матки, УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномоничные для полипа шейки матки. Помимо этого, эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда и тазовых лимфатических узлов.

В последнее время широкое применение находит исследование кровообращения матки и яичников при помощи вагинального сканирования в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерографией (ЦДК и ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является индекс резистентности, который падает ниже 0,4.

Значительно повысить информативность ультразвуковых исследований позволило внедрение гидросонографии (ГСГ).Методика ГСГ основана на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно в матке и позволяет точнее определять структурные изменения при гиперпластических процессах эндометрия, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др. При создании оптимального давления жидкость поступает в маточные трубы, в результате можно диагностировать их проходимость и при наличии обтурации определять ее уровень.ГСГ выполняется на 5-7-й или на 23-25-й дни менструального цикла при условии I-II степени чистоты влагалищных мазков. В качестве контрастной среды используется стерильный изотонический раствор хлорида натрия, который вводят в полость матки с помощью эндомата фирмы «Storz», обеспечивающего непрерывную подачу жидкости

025. Цитолог-е и гистологич-е мет иссл-я:

бактериол, вирусологич, иммунологич, наблюдение за гиперпластич п-ссом в эндометрии после горм тер-ии, забор на 25 день, при обнаружении в препаратепролифер-их кл-к эндометрияв комплексных железистоподобных стр-ах –цитол пр-к гиперплазии эндометрия;

методы цитол исс-я: а)фазово-контрастная микроскопия; б)люминисцентно-микроскопич метод (рак)+ обычные методы микроскопии; в) кольпоцитология (цитол исс-е влаг-х мазков).

Цитологическое исследование - лабораторный метод диагностики заболеваний, основанный на оценке формы и состояния клеток. Цитологическое исследование мазка с шейки матки

По мазку можно диагностировать ранние стадии развития рака шейки матки. Мазок берут у всех женщин старше 20 лет. Эффективность выявления заболеваний шейки матки на ранних стадиях за счет повсеместного внедрения этого исследования достигает 80-96%. Мерой своевременного выявления опасных заболеваний являются периодические профилактические визиты к гинекологу.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование проводят с наличием образца ткани. Кусочек ткани получают, взяв биопсию (методы биопсии: а)хир материал при выскабливании матки или биопсии шейки матки; б)аспирационная – шприцом Брауна; в)кюретаж – кюретка в полость матки + вакуум отсос;

исс-е аспирата из пол-ти матки (полученного путём аспирации). Гистологическое исследование применяется в случае уже развивающегося заболевания.

Цитология и гистология при диагностике рака

Данные виды диагностики позволяют визуализировать патологические изменения, происходящие в организме человека, на клеточном уровне. Это, в первую очередь, играет решающую роль в установлении диагноза онкопатологии. Во всем мире скринниговые методы цитологической и гистологической диагностики являются основными при проведении профосмотров для выявления начальных стадий онкозаболеваний.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1507 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.049 сек.)

Главная | О нас | Полезные cсылки | Контакты