АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии.

1 ст - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки.

2 ст - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки.

3 ст - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки.

Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дксплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки.

Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии.

I ст. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 ст. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.

057. Диагностика фоновых и предраковых процессов шейки матки в женской консультации. Организация профосмотров.

Группы риска по истин предрак заб-ям шейки матки: хр восп заб-я влагалищ части шейки матки и цервик канала; при ранее проводившемся лечении влаг части шейки матки –консерв, коагуляция, оперативное; при рецидиве заболевания; старые разрывы шейки матки; заболевания с гормонал нарушениями. Комплексное обслед с целью выявления предрак заболеваний включает: сбор анамнеза (колич беременностей, наличие послерод травмы, восстановление ШМ, гин заб-я и методы их лечения – мазевые тампоны, прижигающие медик средства, диатермокоагуляция, гормонал нарушения …), жалоб, оценки общего статуса больной, осмотр влаг части шейки матки- очаг гиперемия, неравномер окраска, местами белесоватая, с шероховатой пов-стью преимущ. На переней губе либо эктопия разл. Величины, мб неизм влаг часть ШМ, тк локализ в СО цервикалю канала; бимануал исследование, бактериоскопич и бактериологич, доп методы: кольпоскопич, цитологич исследование мазков с пов-сти шейки матки и из цервик канала,

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:

на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.

Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.

Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.

Проба Шиллера. Для выявления очага распространения. обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.

Проба Деранже – прижизн окраска СО ШМ гематоксилином, нормальный многослойный плоский эпит окраш в нежно-фиолет цвет, а опухолевые очаги – в синий.

Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.

Выскабливание цервикального канала и матки.

УЗИ с вагинальным датчиком.

КТ и ЯМРТ.

Профосмотры женского населения проводятся дважды в год. Их проведение является одной из главных задач женской консультации по профилактике онкогинекологических заболеваний. Профосмотры проводятся на предприятиях цеховыми гинекологами и врачами женских консультаций, неорганизованных слоев - участковыми гинекологами или акушерками смотровых кабинетов. Массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с лбязат цитологич обсл-ем и радикальным лечением выявл пат процессов.

058. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в условиях женской консультации.

Эрозия.Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция и диатермоконизация. Диатермокоагуляция проводится от центра к периферии с захватом здоровой ткани, при этом надо зайти в цервикальный канал на 0,5-0,7 см. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Наблюдение. После оперативных методов лечения половая жизнь исключается на 2 недели, контрольный осмотр проводиться через 2 недели, больная ставится на диспансерный учет с осмотром 1 раз в 1 месяц, и через 6 месяцев больная считается практически здоровой и снимается с учета. При раннем начале половой жизни может наступитьотторжение и развиться кровотечение, которое можно остановить тугим тампонированием с крепким раствором перманганата калия. Если это не помогает, то показано перевязка цервикальных ветвей маточной артерии путем прошивания их через своды влагалища. Дополнительно проводится гемостатическая терапия.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии. I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год.

I ст. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 ст. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.

059. Рак шейки матки. Классификация, клиника, методы диагностики.

Наиб распр злокач заболевание у женщин, диагностир. 8-10 случ на 100 тыс. женщин. Максимум заб-сти на 40-60 лет. Эт факторы: родовая травма, восп и травма ШМ после абортов, что приводит к резкой деформации ШМ, нар трофики и иннервации, также: ранняя пол жизнь, беспоряд пол связи.ю частая смена пол партнеров, фактор смегмы у секс партнера (накапливает под крайней плотью, содержит канцероген вещества). Ведущ роль –вир инфекция ВПГ-2 и особенно ВИЧ в сочетании с нарушениями в системе им.защиты. Проф. вредности, насл. фактор, доброкач. фоновые пат.процессы и прдрак дисплазии (облигатный рак) ШМ.

Классификация:1 По типу роста: эндофитный с переходом на тело матки, на параметрий, придатки, стенку влагалища, экзофитный, смешанный.2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, смешанный. 3 По распространенности TNM.4 Рабочая классификация:a)0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия.b)1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки.c) 2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий.d)3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия.e)4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг.

Клиника. Зависит от стадии процесса. 0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперемированные участки. 1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку. 3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

060. Диагностика и лечение рака шейки матки. Профилактика.

Диагностика. На первом этапе – тщательно собрать анамнез (число бер, родов, абортов, как они протекали, перенес гин заб-я - особ ЭШМ!, наличие контактых кровяных выделений, нарушение МЦ. Осмотр при помощи зеркал, бимануал и ректовагинал исследование – увеличение плотности ШМ, ограничение ее подвижности, гипертрофия, изменение формы, инфильтрация стенок влагалища, увеличение матки, инфильтрация в параметриях, Расширенная кольпоскопия. Проба Хробака – надавливание на пораж участок шейки руговчатым зондом – при эндофитной форме зонд легко проникает через хрупкую опухолевую ткань, при изменениях восп хар-ра этого нет. Проба Шиллера – обраб пов-сти ШМ 2-3% р-ром Люголя – норм многосл плоский неорог эпителий шм окраш в тенно-бурый цвет за счет большого кол-ва гликогена, опух участки не окрашиваются. Ведущ роль – цитол иссл-е и кольпоскопия – атипические клетки при цитолог иссл показание для прицельной биопсии с гист иссл-ем. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение.

0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией.

1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией.

2 стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию.

3 стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельности.

4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект

Профилактика: проф осмотры жещин,начиная с 18-20 возраста, включая цитологич скрининг и кольпоскопию; соврем лечение фоновых и предрак заб-й ШМ; проф-ка род травматизма.

061. Роль женской консультации в обследовании и лечении женщин с патологией шейки матки

Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки
Методы диагностики патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые.
Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки, который предусматривает 4 этапа:
I этап – первичное обследование;
II этап – углубленное обследование и предварительное лечение;
III этап – лечение (радикальное, восстановительное) с цитологическим и кольпоскопическим контролем;
IV – оценка результатов лечения.

I этап. Первичное обследование
Первичное обследование - сбор анамнеза, общее физикальное обследование, исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору.
Обследование начинается с оценки жалоб. Больные с фоновыми заболеваниями шейки матки, как правило, жалоб не предъявляют. Лишь при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков, влагалища могут быть жалобы на боли, бели.
К субъективным признакам фоновых заболеваний относятся незначительные слизистые выделения из половых путей. Для дисплазии и начальных форм рака шейки матки характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки.
Изучение анамнеза пациентки помогает выделить группу риска по развитию рака шейки матки, включающую женщин:
• с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углубленного обследования;
• с рецидивом заболеваний шейки матки;
• перенесших 3 аборта и более;
• с травмой шейки матки в родах, во время аборта;
• с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки;
• начавших половую жизнь до 17 лет (в период активной метаплазии);
• часто меняющих половых партнеров;
• с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (полип, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.);
• с рецидивирующими воспалительными процессами слизистой оболочки влагалища, шейки матки.
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, старые разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой оболочки шейки матки и нижней трети цервикального канала.
Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин, что в такой же степени ответственно, как и правильное распознавание болезней (В.Лане, 1964).
Дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются, поэтому важно на этом этапе использовать кольпоскопический метод исследования.
Важным методом исследования на I этапе является также цитологический скрининг, который позволяет выявить, по данным Е.Г.Новиковой (2000), опухолевые изменения на шейке матки в 94,5% случаев. У женщин со здоровой шейкой матки материал получают с трех участков: с экзоцервикса, с участка на границе многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса.
Забор мазков для цитологического исследования проводится до бимануального исследования, кольпоскопии, наиболее целесообразно их взятие во вторую фазу менструального цикла. Для правильного взятия материала с шейки матки необходимо вначале удалить слизь с шейки матки, а затем произвести легкий "соскоб". Для этого используют специальные щеточки, шпатели, желобоватые зонды, ложечки Фолькмана. В настоящее время распространяется метод получения цитологического материала с помощью специальной щеточки (cervix branch). Этот метод можно рассматривать как альтернативу эндоцервикальному соскобу. Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у цитологов при дифференциальной диагностике. Цитологическое исследование может не выявить атипических клеток при наличии патологии, когда в мазке преобладает бактериальная флора, а клеток плоского эпителия нет. В связи с этим важно на I этапе первичного обследования проводить анализ влагалищных мазков на флору и при выявлении воспалительного процесса санировать влагалище, а затем повторять цитологическое исследование.
На основе анализа результатов первичного обследования на I этапе выделяются 3 группы:
I группа – практически здоровые женщины;
II группа – женщины с инвазивным раком, которые направляются на лечение в онкодиспансер;
III группа – женщины с патологией шейки матки, дальнейшее лечение и наблюдение которых рекомендуется проводить в условиях специализированного приема по патологии шейки матки.

II этап. Углубленное обследование и предварительное лечение
Углубленное обследование и предварительное лечение включают: расширенную кольпоскопию с прицельным взятием цитологических мазков с измененных участков, а также, по показаниям, прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптата; раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов; определение гормонального статуса пациентки с последующей гормональной коррекцией; исследование на ИПП; бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением.
Углубленное обследование пациенток с патологией шейки матки начинается с расширенной кольпоскопии с прицельным взятием цитологического мазка с измененных участков шейки матки.
При сочетании нормальных кольпоскопических образований (нормальная зона трансформации, плоскоклеточная метаплазия) с I типом цитологического мазка (нормальная цитологическая картина) можно переходить к III этапу – лечению патологии шейки матки. Важно отметить, что при нормальных кольпоскопических образованиях (оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации, стык между плоским и цилиндрическим эпителием, плоскоклеточная метаплазия) морфологический аспект в 100% случаев доброкачественный, биопсия в этих ситуациях не проводится, кольпоскопия дополняется цитологическим исследованием мазка.
При ненормальных кольпоскопических образованиях (ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, йодонегативная зона, атипические сосуды), при подозрении на инвазивную карциному при кольпоскопии, а также при получении III, IV и V типов цитологических мазков проводится прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Принципиально важным моментом является то, что кольпоскопическое и цитологическое исследования не позволяют оценить морфологическое изменение эпителия в его глубоких слоях, поэтому решающую роль при оценке морфологических изменений играет гистологический метод. Если в гистологическом заключении отмечается слабо-, умеренно- или резковыраженная дисплазия (CIN I, II, III), в этих случаях производится раздельное диагностическое выскабливние слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием соскобов.
Воспалительный процесс лежит в основе практически всех заболеваний шейки матки, поэтому важным звеном углубленного обследования является установление причины воспаления. При сочетании ненормальных кольпоскопических образований, смешанных образований, неудовлетворительной кольпоскопии, нормальных кольпоскопических образований со II типом цитологического мазка (изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением) и с III типом цитологического мазка (единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы) проводится исследование на ИППП, бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением. После противовоспалительного лечения рекомендуются контрольное обследование, расширенная кольпоскопия с цитологическим исследованием мазка.
Пациенткам с эндометриоидными участками шейки матки, полипом шейки матки проводятся УЗИ органов малого таза, желательно также проведение цервико- и гистероскопии.
Пациенткам с гормональными нарушениями рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес под динамическим кольпоскопическим контролем, после чего можно приступать к лечению патологии шейки матки.
Н основе анализа результатов углубленного обследования выставляется клинический диагноз. Пациентки с карциномой in situ, резковыраженной дисплазией (CIN III) направляются на лечение в онкодиспансер, а пациентки с фоновыми и предраковыми (CIN I, II) заболеваниями шейки матки переходят на III этап.

IIIа этап. Радикальная терапия
Радикальная терапия включает выбор метода лечения с учетом результатов углубленного обследования, возраста, общего состояния пациентки, ее репродуктивной функции, социальных факторов.
В настоящее время в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки используются радикальные методы лечения (лазеро-, крио-, электрохирургический, хирургический), которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки (CIN I, II) у рожавших, эрозии без нарушения архитектоники шейки матки рекомендуется применять лазерную вапоризацию патологических очагов, криодеструкцию, электрокоагуляцию шейки матки, ножевое иссечение шейки матки.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки у нерожавших, осложненной эрозии у нерожавших предпочтение следует отдавать лазеро- и криохирургическому методам лечения, не вызывающим стеноз, стриктуру цервикального канала. Важно отметить, что врожденная эрозия шейки матки не требует радикальных методов лечения. Не следует также использовать различные спринцевания, мази с алоэ, облепиховым маслом, которые могут приводить к пролиферации цилиндрического эпителия, к нарушению дифференцировки тканей. При врожденной эрозии рекомендуется цитологический, кольпоскопический контроль 1 раз в 6 мес.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки, приобретенной эрозии на фоне деформации шейки матки, эктропионе у рожавших женщин рекомендуется использовать электроконизацию, криоконизацию, лазерную конизацию шейки матки, ампутацию шейки матки.
При лечении лейкоплакии применяются лазерная вапоризация, ножевое иссечение, криодеструкция участков лейкоплакии. При переходе лейкоплакии на влагалищные своды используется 2-этапное лазерное лечение: первый этап – удаление очага на шейке матки, второй – удаление очага лейкоплакии на стенках влагалища в следующем менструальном цикле. При лечении лейкоплакии шейки матки, возникшей на фоне гипертрофии шейки матки, деформации шейки матки, целесообразно проводить хирургическое лечение – пластику шейки матки.
При полипе шейки матки проводится удаление полипа с выскабливанием цервикального канала. Можно использовать электрохирургию, лазерохирургию для коагуляции ложа полипа.
При старых разрывах шейки матки производятся пластические операции шейки, ампутация шейки матки.
При эндометриозе шейки матки проводится иссечение очагов эндометриоза с последующей криодеструкцией или лазерной вапоризацией ложа эндометриоза на шейке матки. При бессимптомном лечении гистологически подтвержденного эндометриоза специального лечения не требуется. При множественных поражениях шейки матки, при клинически активном эндометриозе шейки матки с кровянистыми выделениями, при рецидивирующем эндометриозе показано гормональное лечение с использованием гестагенов, антигонадотропинов, агонистов Гн РГ, агонистов простагландинов.
При лечении неспецифических экзоцервицитов и эндоцервицитов в острой стадии показано этиотропное лечение с учетом чувствительности организмов к антибиотикам, затем восстановление нормальной микрофлоры влагалища. При хронической форме применяются иммуномодуляторы, эубиотики.

IIIб этап. Восстановительная терапия
После радикального лечения шейки матки не всегда возникает полное перекрытие экзоцервикса функционально полноценным эпителием, что обусловлено в большинстве случаев хронической инфекцией, персистирующей в цервикальном канале. Поэтому на этапе восстановительной терапии рекомендуется применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, направленных на улучшение регенеративных процессов, предупреждение воспалительных процессов на шейке матки, сокращение сроков регенерации. С этой целью возможно использование тампонов с метилурациловой мазью, левомиколем и др.; местных комбинированных препаратов "Тержинан", "Бетадин" и др.; облучение шейки матки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) красного и инфракрасного спектров.
В процессе восстановительной терапии рекомендуется проводить расширенную кольпоскопию с цитологическим исследованием мазков.

IV этап. Оценка результатов лечения
При оценке результатов лечения выделяется 3 группы женщин:
1. Практически здоровые женщины.
2. Группа женщин, требующая диспансерного наблюдения:
а) при фоновых патологических процессах снятие с диспансерного учета проводится через 2 мес после лечения, после цитологического и кольпоскопического контроля;
б) после лечения предраковых процессов больные подлежат кольпоскопическому и цитологическому контролю через 3–6 мес и 1 год. Снятие с учета допустимо только при удовлетворительных результатах кольпоскопического и цитологического исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии случаются преимущественно в конце первого и на втором году наблюдения;
3. Группа женщин с неполным заживлением, которые отправляются на дообследование на II этап.
Предложенный алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки позволит более эффективно организовать работу по выявлению и лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

062. Фоновые и предраковые процессы эндометрия. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

1. Гиперплазия эндометрия
1.1. Железистая гиперплазия эндометрия
1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.
2. Полипы эндометрия
2.1. Железистые полипы
2.2. Железисто-фиброзные полипы

2.3. Фиброзные полипы

Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Причины:

1. Хроническая ановуляция..

2. Патология фолликула по типу персистенции.

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки.

5. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.

Гиперплазия эндометрия - это затянувшаяся фаза пролиферации без секреции или со слабо выраженными секреторными изменениями.

Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия

1. Простая гиперплазия.

2. Железистая гиперплазия.

3. Кистозная гиперплазия.

4. Смешанная (железисто-кистозная).

5. Аденоматоз - это уже предрак.

6. Полип эндометрия: железистый, смешанный, фиброзный (фиброзный полип не чувствителен к гормональной терапии и требует оперативного лечения.)

Клиника. (жалобы обусловлены причиной)

1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации.

2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.

3. Бесплодие.

Объективно. При осмотре в зеркалах изменения ТФД яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:

Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза (наличие эндометрия толщиной1,2-1,5см (в норме 5-15 мм) в любую фазу цикла).

Лечение. В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.

Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.

Принципы лечения:

1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом

Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин- релизинг- гормона.

2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопротекторы, витамины, диета.

3. Лечение экстрагенитальной патологии.

4. Седативные препараты.

5. Бальнео- и физиотерапия

6. Предрак эндометрия.

063. Рак эндометрия. Два клинико-патогенетических варианта. Диагностика, лечение.

Классификация

1. По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома.

2. По распространенности TNM.

3. Рабочая классификация: 1 стадия - раковая опухоль в пределах эндометрия; 2 стадия - опухоль прорастает всю матку; при параметральном варианте • инфильтрат, не достигает боковой стенки таза; при маточно-влагалищном варианте - опухоль захватывает верхнюю треть влагалища; 3 стадия - при параметральном варианте – опухоль достигает боковой стенки таза; при маточном варианте - опухоль спускается ниже верхней трети влагалища; 4 стадия - все то же, но имеются отдаленные метастазы (ЖКТ - печень, легкие) и (или) прорастает в смежные органы.

Клиника.

1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании: небольшое увеличение матки, ее тестоватость.

2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации.

4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов.

Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:

1 вариант - гормональнозависимый. В 70% случаев встречается у женщин детородного возраста, в пременопаузе и ранней менопаузе. Дисфункция гипоталамуса может приводить к хроническим ановуляторным циклам с последующим развитием гиперэстрогении, что в свою очередь приводит к гиперплазии эндометрия. Для этого варианта в клинике характерно: ДМК, бесплодие, триада Дильмана (сахарный диабет, ожирение, гипертензия). Клетки раковой опухоли при этом варианте высокодифференцированы, что делает прогноз для лечения более благоприятным. Лечение этого варианта осуществляется в основном гормонами.

2 вариант - гормональнонезависимый (иммунозависимый). Чаще всего развивается в постменопаузе. При этом в яичниках выявляется атрофия. Клетки такой опухоли низкодифференцированы и поэтому прогноз лечения неблагоприятный, гормонотерапия при этом варианте не показана.

Диагностика. Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Хирургическое (экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение.

1 стадия - гормональная терапия.

2 стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией.

3 стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности.

стадия - симптоматическая терапия.

064. Хориоэпителиома. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хориоэпителиома — злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта: цитотрофобласта и синцития ворсинок хориона. Наиболее часто хорионэпителиома локализуется в матке, реже — во влагалище, в маточной трубе и яичниках. Симптоматология. Первыми симптомами, характерными для хорионэпителиомы матки, являются длительные маточные кровотечения, ко­торые то усиливаются (иногда принимая характер опасного для жизни, профузного), то уменьшаются. Они упорно возобновляются, несмотря на повторное (иногда многократное) выскабливание матки и удаление ткани, которую ошибочно считают остатками плаценты. Маточные кровотечения отсутствуют лишь в редких случаях — при внутристеночном расположении опухоли. Длительное кровотечение и интоксикация организма обусловлива­ют появление второго важного симптома хорионэпителиомы матки — постгеморрагической анемии. Третий, часто наблюдающийся симптом — серозно-кровянистые, кровянистые, часто с гнилостным запахом бели. В слу­чаях инфицирования опухоли повышается температура и трудоспособность женщины нарушается. При исследовании крови отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, падение процента гемогло­бина, уменьшение числа эритроцитов. Клиническое течение хорионэпителиомы матки. Характерно раннее появление метастазов (во влагалище, в легких, печени, головном мозгу, почках). Метастазирование происходит в основном гема­тогенным путем. Соответственно локализации метастазов возникают и бо­лезненные симптомы: при метастазе в легких появляются кашель, мокрота с кровью, при метастазе в головной мозг — головные боли, рвота, иногда гемипарез или парез конечностей. Обычно болезнь быстро прогрессирует и приводит к смерти вследствие кахексии, кровотечения, септического про­цесса или нарушения функции жизненно важных органов (метастазы в го­ловной мозг, сердце). Диагностика. Распознавание оценке данных анамнеза и объективных методов. Большое зна­чение имеют гистологическое исследование удаленной ткани (биопсия, вы­скабливание слизистой оболочки матки) и биологическая реакция Ашгей-ма — Цондека. Из данных анамнеза крайне важны указания на перенесен­ный пузырный занос, ациклические рецидивирующие кровотечения, симп­томы со стороны легких, центральной нервной системы. При гинекологическом исследовании необходим тщательный осмотр на­ружных половых органов, влагалища шейки матки (с помощью зеркал) в целях обнаружения метастазов, выяснения вопроса об источнике крово­течения, выделений. При хорионэпителиоме матки обнаруживают некото­рое увеличение ее (редко отдельные узлы) и размягчение. Важный диагностический прием — выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба. Однако гистологическая диагностика хорионэпителиомы в ряде случаев представляет большие за­труднения, так как характерной чертой опухоли является ранний распад. Лечение. Использование гормонотерапии рассчитано на подавление продукции гонадотропных гормонов. Для этой цели при хорионэпителиоме применяются как андрогены, так и эстрогены. При хорионэпителиоме в основном используются лекарственные препараты группы антиметаболитов, вещества, нарушающие обменные процессы в пролиферирующих клетках. Применяются антипурины и антипиримидины. Одни из таких препаратов являются антагонистами фолиевой кислоты (метотрексат и аминоптерин), препятствующими ее превращению в фолиевую кислоту, другие - антагонистами пуринов (6-меркаптопурин). Метотрексата в/м и в/в прерывистыми курсами, разовая доза 20-30 мг. Курс состоит из 4-5 ежедневных введений, интервал между курсами - 7-12 дней. При появлении токсического действия (изъязвления слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, кровоточивость чаще из полости рта, лейко- и тромбоцитопения) дозу препарата необходимо уменьшить или даже делать перерыв в лечении, а интервалы между курсами соответственно увеличивать.
Токсические явления в большинстве случаев исчезают в течение 7-ю дней. Особенно нужно следить за динамикой снижения лейкоцитов, определяя их количество ежедневно. При уменьшении их содержания до 2000 химиопрепарат необходимо отменить и назначить средства, стимулирующие лейкопоэз (переливание лейкотромбоцитарной массы, свежеконсервированной крови, натрия нуклеинат, пентоксил).
Одновременно с метотрексатом назначают 4 таблетки (200 мг) 6-меркаптопурина ежедневно в течение 5 дней. Имеются данные о том, что эти препараты потенцируют действие друг друга.
В последние годы благодаря успехам химиотерапии появилась возможность излечивать женщин с хорионэпителиомой без оперативного вмешательства, сохраняя генеративную функцию.
Из других химиопрепаратов при хорионэпителиоме могут оказаться эффективными такие противоопухолевые антибиотики, как актиномицин D, хризомаллин, актинолейцин, актинолевалин и рубомицина гидрохлорид. Эффективны также онколитические алкалоиды винбластин и винкристин.
При злокачественной форме трофобластической болезни наиболее эффективными оказались метотрексат, актиномицин D, винбластин, 6-меркаптопурин, рубомицина гидрохлорид, применяемые в различных сочетаниях.
В связи с возможным развитием вторичной резистентности опухоли к химиопрепаратам их применяют в различных сочетаниях, контролируя эффективность лечения определением титра хорионического гонадотропина в динамике.
Операции проводят только по следующим показаниям: первичная и вторичная резистентность опухоли к химиопрепаратам; профузные маточные кровотечения; внутренние кровотечения вследствие перфорации матки узлами опухоли; величина опухоли, превышающая размеры 13-14-недельной беременности.
Производят экстирпацию матки с трубами и верхней третью влагалища; в начале операции лигируют подчревные артерии, что позволяет выполнить операцию, как правило, бескровно; неизмененные или мелкокистозные яичники у женщин моложе 45 не удаляют. После операции назначают медикаментозную терапию так же, как и у больных, которых не оперировали.
В настоящее время химиотерапия имеет основное, решающее значение в лечении больных хорионэпителиомой. Она позволяет избавить женщин от операции, считавшейся раньше обязательной, и сохранить им менструальную и генеративную функции.
Успехи химиотерапии позволяют излечивать 75% женщин с метастазами, в том числе множественными. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности медикаментозного излечения даже метастазов в головном мозге.
В настоящее время есть достаточно оснований рекомендовать в качестве одного из компонентов медикаментозного лечения при хорионэпителиоме эстрогенные гормоны. Однако они играют вспомогательную роль. В процессе лечения происходит значительное снижение титра гормона.
После установления диагноза хорионэпителиомы и до тех пор, пока реакция на ХГ не станет отрицательной, ежедневно назначают 1- 2 мл 2% раствора синэстрола внутримышечно.
С целью повышения иммунобиологической реактивности организма в качестве иммунотерапии ретроплацентарный гамма-глобулин. 1-4 курса лечения ретроплацентарным гамма-глобулином: 1 курс состоит из 3 внутримышечных инъекций, с промежутками 1 нед, в возрастающих дозах - 3,6 и 9 мл. Продолжительность медикаментозного лечения определяется данными клиники и гормональных реакций.
После успешного первичного лечения целесообразно провести на протяжении года 2-3 курса профилактической химиотерапии. Больные, излеченные от хорионэпителиомы, должны на протяжении 5 лет находиться на диспансерном учете с обязательным проведением клинического и гормонального контроля биологическим или лучше иммунологическим методом.
Учитывая, что исход хорионэпителиомы в значительной мере зависит от общего состояния организма, не следует даже запущенное заболевание с множественными поражениями считать безнадежным. Необходимо параллельно со специальным лечением широко применять общеукрепляющую терапию (полноценная и разнообразная диета, кислота аскорбиновая, тиамин, кислота никотиновая, пиридоксин, частые переливания крови, противоанемическое лечение, внутривенные вливания глюкозы, оксигенотерапия и т. д.).

065. Нарушения менструального цикла. Классификация. Причины. Принципы диагностики и лечения

Изменения длительности цикла

Опсоменорея - удлинение цикла (более 35 дней).

Пройоменорея - укорочение цикла (менее 21 дня)

Изменение длительности кровяных выделений

Полименорея - удлинение (более 7 дней)

Олигоменорея - укорочение (менее 2 дней)

Изменения количества кровопотери во время менструации

Гиперменорея – обильные менструации (более 80 мл)

Гипоменорея - скудные менструации (менее 20 мл)

Комбинированные нарушения

Гиперполименорея или меноррагия - обильные и продолжительные менструации в срок

Опсоолигоменорея - короткие и редкие менструации в срок

Отдельно выделяют:

Дисменорея – болезненные менструации

Аменорея – отсутствие менструации более 6 месяцев

Метроррагия – межменструальные кровянистые выделения

Ациклические кровяные выделения – разные по длительности и количеству кровопотери менструации, приходящие с разными промежутками.

Виды нарушений

Аменорея - это отсутствие менструаций в течение полугода и больше. Физиологическая аменорея является нормой у беременных и кормящих женщин, у неполовозрелых девочек и у женщин в климактерическом периоде.
Дисменорея - болезненные менструации, характеризующиеся общим плохим самочувствием, тошнотой, слабостью, головными болями, диареей и обмороками.

Гипоменорея – это заметное уменьшение количества менструальной крови за счёт сокращения её ежедневного объёма или продолжительности менструации. При этом регулярность менструаций не нарушается.

Олигоменорея – это редкие менструации. Показанием к проведению обследования для женщины с подобным признаком может служить сокращение менструаций до 7 раз в год.

Полименорея - явление, противоположное олигоменорее, то есть частые циклические кровотечения.

Гиперменорея или меноррагия - увеличение количества менструальной крови за счёт повышения её ежедневного объёма или увеличения срока кровотечения. При этом интервал между менструациями остаётся в пределах нормы.

Метроррагия - ациклические месячные, различной интенсивности, чередующиеся с периодами аменореи. Метроррагию можно также определить как мажущие кровяные выделения или кровотечения между менструациями.

Причины:

- хронические воспалительные заболевания;

- инфекции, передаваемые половым путём;

- наследственность;

- заболевания половых органов;

- хирургическое вмешательство;

- авитаминоз;

- заболевания печени;

- наследственность;

- психические травмы, стресс;

- чрезмерное нахождение на солнце.

Гормональные нарушения (помимо нарушений цикла, ПМС) могут проявляться у женщин в увеличении массы тела, оволосении в нетипичных местах и излишнем оволосении (гирсутизм), ухудшении кожи – повышения жирности, акне.

Диагностика

Для выявления причин нарушений менструального цикла могут быть использованы следующие методики:

- осмотр гинеколога-эндокринолога;

- УЗИ;

- исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путём;

- гормональное исследование;

- исследование гипофиза и головного мозга;

- гистероскопия.

Необходимость и объём обследований определяет врач. Эта схема строго индивидуальна для каждой пациентки.
Лечение
Схема лечения зависит от выявленной причины нарушений менструального цикла. Если причиной являются скрытые инфекции, необходимо пройти курс лечения от них, если дело в эндокринных нарушениях, поможет гормонотерапия. Нельзя не отметить положительное влияние на исход лечения рефлексотерапии и витаминотерапии. Важно знать, что нарушения менструального цикла это не всегда заболевание как таковое, а скорее состояние, которое поддаётся коррекции. Для успешного лечения некоторых видов нарушений менструального цикла будет необходимо изменение образа жизни в сторону оздоровления.

066. Альгоменорея. Причины, диагностика, лечение. Неотложная помощь.

Альгоменорея (дисменорея) проявляется различно. Обычно боль возникает до начала менструации и продолжается в течение первого дня или первых дней ее. Реже боль начинается с появлением менструации и продолжается до ее окончания, боли могут быть тупыми, тянущими или чрезвычайно сильными, судорожными. К резко выраженным болевым явлениям нередко присоединяются тошнота, рвота, повышение секреции слюнных желез, потливость, спастические запоры, головная боль и другие расстройства, нарушающие общее состояние и трудоспособность жен­щины. Различают первичную и вторичную альгоменорею. Первичной альгоменорею считают в том случае, если она не связана с какими-либо органическими заболеваниями половых органов; в боль­шинстве случаев первичная альгоменорея наблюдается у нерожавших женщин. Вторичная альгоменорея является следствием гинекологических бо­лезней (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли, невралгия тазовых нервов и др.).Этиология. Альгоменорея является не самостоятельным заболева­нием, а симптомом других болезней, функциональных нарушений, анома­лий развития. В происхождении альгоменореи большую роль играют функциональ­ные особенности и расстройства нервной системы. Возникновению альгоменореи могут способствовать разные причины, определяющие повышенную раздражимость и неустойчивость нервной си­стемы.: неблагоприятные условия среды, тя­желые заболевания (особенно перенесенные в детстве и в период полово­го созревания), душевные потрясения, переутомление, аномалии развития (инфантилизм, интерсексуальность) и особенности конституции (асте­ния), эндокринные нарушения. Раньше считалось, что важнейшей причиной альгоменореи является механическое препятствие к выделению крови из полости матки. К таким механическим причинам относили узость канала конической шейки матки, резкий перегиб матки, рубцовые сужения внутреннего зева шейки матки после ее выскабливания, прижиганий и дру­гих вмешательств. Нарушения гормо­нального баланса при инфантилизме являются дополнительным фактором, способствующим возникновению альгоменореи (следует указать, что альгоменорея может быть только при овуляторных циклах). Вторичная альгоменорея может возникнуть в связи с воспалительны­ми процессами, эндометриозом, опухолями, аномалиями положения поло­вых органов. Альгоменорея при воспалительных и других заболеваниях связана с нарушением кровообращения половых органов, чрезмерным раз­дражением нервных элементов при сокращениях матки.

Лечение первичной альгоменореи.

3 группы препаратов: гестагены, гормональные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты.

Для лечения первичной дисменореи, как правило, используются препараты, на основе гормона прогестерона, близкие к естественным. Данные средства направлены на нормализацию менструального цикла, а также способствуют понижению уровня простагландина в организме женщины.

Наиболее эффективным признано использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих синтетический аналог гормона эстрогена. Их действие основано на подавлении овуляции, в результате чего снижается уровень простагландинов, и как следствие, симптомы дисменореи исчезают или становятся менее выраженными. Кроме того, гормональные контрацептивы способствуют уменьшению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений мышц матки, что также приводит к устранению болезненных состояний при менструации. При этом на организм молодой женщины, КОК способны оказать и такие положительные воздействие, как снижение риска опухолевых заболеваний половых органов, улучшение состояния кожи, профилактика внематочной беременности.

Помимо оральных контрацептивов, существуют и инъекционные препараты, также применяющиеся при дисменорее. Инъекцию может делать врач или квалифицированная медсестра в определенные сроки, которые устанавливаются в зависимости от вида препарата. При регулярном использовании данные средства помогают при болезненных менструациях и обеспечивают надежное предохранение от беременности (примерно 99 %).

применяют препараты, подавляющие активность простогландинов: напросин, индометацин (метиндол), бруфен, нурофен, кетонал. Можно использовать и ректальные свечи: вольтарен - диклофенак-натрий, нурофен, кетонал.

Все эти препараты к тому же обладают анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. При небольших спазмах достаточно одной таблетки или свечи в первый день менструации.

Лечение и профилактика вторичной дисменореи

В общих чертах, существуют два кардинально различающихся способа устранения дисменореи (альгоменореи, болезненных менструаций) — терапевтический и хирургический. Последний используется в тех случаях, когда у больной выявлен эндометриоз или воспалительные заболевания половых органов, и направлен именно на лечение этих основных заболеваний. Болезненные состояния при менструациях, таким образом, проходят сами собой. Вид хирургического вмешательства в данном случае определяется исходя из результатов обследования.

Другой, терапевтический, способ лечения применяется, когда обследованием не обнаружено каких-либо воспалительных процессов в половых органах, эндометриоза или других заболеваний. Основным принципом терапии дисменореи в этом случае становится снижение болевых ощущений во время менструации путем приема различных лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) и диагностика у невропатолога.

Неотложная помощь: но-шпа 0,04 по 1-2 табл, папаверин № 10 2%-2мл в/м, баралгин 5 мл № 5 в/м

067. Аменорея, причины, принципы диагностики и лечения.

АМЕНОРЕЯ—отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Различают истинную и ложную аменорею. При истинной аменорее отсутствуют циклические изменения в яичниках, эндометрии и во всем организме. Истинная физиологическая аменорея наблюдается в детском возрасте, во время беременности и лактации, во время менопаузы. Патологическая аменорея может быть первичной (менструаций никогда не было) и вторичной (прекращение менструаций). Первичная аменорея часто возникает в связи с генетически обусловленной патологией (дисгенезия гонад) вследствие задержки полового развития (тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация). Вторичная аменорея наблюдается при общих инфекционных и соматических заболеваниях (туберкулез, ревматизм, тифы, пороки сердца, заболевание печени и др.), тяжелых интоксикациях (отравление свинцом, ртутью, алкоголизм), алиментарных расстройствах (неполноценное питание), нервно-психических нарушениях и гормональных расстройствах (поражение гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы). При ложной аменорее циклические изменения имеются, но менструальная кровь наружу не выделяется из-за препятствий в области шейки матки, влагалища, девственной плевы.

Диагностика представляет значительные трудности. Диагноз ставят на основании данных детально собранного анамнеза, общего обследования больной, гинекологического исследования тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищного мазка, симптом зрачка), биопсии эндометрия (диагностическое выскабливание), специальных методов исследования (ЭЭГ, изучение цветовых полей зрения, рентгенография области турецкого седла, пневмоперитонеум, геникография), гормональных методов исследования (наличие в крови и моче гонадотропинов, эстрогенов, гестагенов, концентрация в моче 17-кетостероидов, оксикортикостероидов и др.), генетических методов (половой хроматин, кариотин). Необходимо обследование больных в условиях специализированного гинекологического стационара.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Полноценное питание, нормализация режима труда и отдыха, устранение стрессовых моментов, занятия физкультурой, эффективное лечение общих инфекционных и соматических заболеваний, выведение поступивших в организм токсических соединений обычно нормализуют менструальный цикл без гормонотерапии. При аменорее, связанной с гипофункцией гипофиза и яичников, применяют гормональную терапию: эстрогены в сочетании с прогестероном (с 1-го по 14-й день по 5000—10 000 ЕД эстрогенов — фолликулин, синэстрол, эстрадиола пропионат и др., затем в течение 6— 8 дней прогестерон по 10 мг в день). Эффективно действие комбинированных эстрогено-гестагенных препаратов (бисекурин по 1 таблетке в день) в течение 21 дня. Лечение основано на «феномене отдачи» и стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы после ее временной блокады комбинированными эстрогено-гестагенными средствами. Циклическая гормонотерапия не всегда сразу приводит к менструальнопо-добной реакции (отторжение эндометрия в ответ на прекращение введения гормонов), поэтому такие курсы лечения необходимо повторять.

068. Маточные кровотечения в гинекологической практике. Возможные причины. Диагностика, тактика.

Одним из неприятных состояний, беспокоящих женщин в возрасте 20-30 лет, является кровотечение из матки между менструациями (метроррагии). Также часто возникают жалобы в, казалось бы, нормальном по длительности цикле, то есть на обильные менструации (меноррагии). 30% женщин репродуктивного возраста обращаются к гинекологу по поводу обильных менструальных кровотечений. Потеря крови во время менструаций, превышающая 80 мл каждый месяц, считается обильной кровопотерей.

Подчас маточные кровотечения сопровождаются сильными болями, а также ухудшением общего самочувствия. Слабость, головные боли, утомляемость, снижение артериального давления, сердцебиение - все эти признаки являются следствием кровопотери, а также нарушения общего гормонального фона в организме женщины. Как правило, в основе нарушения менструаций лежит неустойчивость функции репродуктивной системы, а также наличие серьезной патологии внутри матки. Этиология
Причины маточных кровотечений разнообразны: это миома матки, ВМС, эндометриоз (или аденомиоз), полипы и гиперплазия эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения, прервавшаяся беременность.

В редких случаях меноррагия связана с нарушением процесса свертывания крови, например при тромбоцитопении и дисфункции щитовидной железы. Неправильное созревание яйцеклетки в течение конкретного цикла "выливается" в "задержки" менструации и в кровотечение - несвоевременное отторжение эндометрия внутри матки.

Часто встречающиеся полипы и гиперплазия эндометрия - это уже "участки патологии по типу новообразования" внутренней оболочки матки. В полипах могут возникать кровоизлияния, воспалительные процессы, которые на фоне обильных менструаций дополнительно ухудшают состояние женщины. Эти очаги эндометрия требуют удаления с последующим исследованием ткани полипа под микроскопом. Это лечебная процедура, но после проведенной операции женщина нуждается в лекарственной коррекции.

Следующим состоянием, вызывающим обильные менструации, может быть миома матки, т.е. доброкачественная опухоль мышечного слоя матки. Данное заболевание также возникает на фоне гормонально-иммунных нарушений в организме женщины. Происходит повышение уровня эстрогенов в крови, изменение восприимчивости матки и обменных процессов. Локализация, размеры, характер роста миоматозных узлов позволяет врачу определить тактику лечения - оперативное удаление узла или консервативная терапия препаратами.

Что касается эндометриоза матки, данное заболевание также способно вызвать обильные менструации с интенсивными болями, мажущими кровяными выделениями до и после менструации. Это связано с разрастанием слизистой оболочки матки в глубину мышечного слоя. Способствует же этому перенесенные ранее аборты и другие вмешательства в полость матки. Лечение проводится гормональными препаратами, "выравнивающими" нарушенный гормональный фон.

Таким образом, мы видим, что маточные кровотечения являются следствием самых разнообразных нарушений в организме женщины. Данное состояние истощает иммунную и гормональную системы, вызывает сердечно-сосудистые изменения, ухудшает общее самочувствие и может быть опасно для жизни.

Любое из вышеперечисленных состояний требует немедленной, точной диагностики с последующим контролем состояния пациентки врачом акушером-гинекологом. Дисфункциональные маточные кровотечения. Это результат нарушения продукции половых гормонов яичников. Бывают в различные возрастные периоды - детском (ювенильном), детородном, климактерическом. Их возникновению способствуют самые разнообразные факторы: возрастные особенности организма, нервно-психические, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, инфекционные заболевания, хронические воспалительные процессы органов половой системы и др.
Для заболевания характерно чередование задержки менструации (до нескольких недель) и кровотечений, которые бывают различными по силе и продолжительности. Лечение преследует две цели: остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений. В климактерическом периоде обязательно начинают с диагностического выскабливания полости матки и гистероскопии, которое имеет и диагностическое значение для исключения, в первую очередь, рака матки. Основные методы в детородном возрасте, помимо выскабливания - гормонотерапия, симптоматические средства, сокращающие матку, витамино- и физиотерапия. При ювенильных кровотечениях к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном пожизненным показаниям: сильное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов.

069. Ювенильные маточные кровотечения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, возможные последствия для репродукции.

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3171 | Нарушение авторских прав